Mise en place écho-guidée d'une sous-clavière

Aujourd'hui nous vous proposons une vidéo très intéressante sur la mise en place d'une voie veineuse centrale en sous clavier à l'aide d'un échographe. Nous devons cette initiative au Dr Greco du DAR du CHU de Montpellier. N'hésitez pas à la visionner, la réalisation est excellente...

 
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Sous clavière sous échographie - Texte YouTube
Contribution de l'échographie à la technique de Robert Aubaniac dans l'abord de la veine sous-clavière.
Docteur Frédéric GRECO Dar C CHU Montpellier France.
Bien que la voie veineuse sous-clavière soit la plus fréquemment utilisée en réanimation, peu d'études décrivent chez l'adulte, sa mise en place sous échographie.
Principale gêne à la réalisation du geste, la clavicule, pour notre part, est utilisée pour faciliter le repérage de la veine sous-clavière et sa ponction.
1) Repérage de la veine sous-clavière : Après asepsie et application de champs stériles, une sonde haute fréquence est orientée longitudinalement selon l'axe du corps. Le bord supérieur de la sonde repose sur le bord interne de la clavicule. Nous effectuons un balayage vers l'extrémité externe de la clavicule en maintenant l'orientation initiale de la sonde. De ce balayage, nous visualisons une succession de coupes longitudinales de la région sous-claviculaire dont une coupe transversale de la clavicule et de son ombre ultrasonore. La clavicule constitue donc un repère majeur. En effet, avec le déplacement de la sonde, la veine sous-clavière jaillit de l'ombre de la clavicule. Elle est facilement reconnaissable par sa forme, sa compressibilité et par la présence de valvules quelquefois visibles. Pour s'en assurer, il suffit de poursuivre le balayage qui fera apparaître l'artère sous-clavière. Notons que l'utilisation du doppler couleur et pulsé aide à la confirmation mais n'est pas indispensable.
2) Ponction de la veine sous-clavière : La ponction de la veine se fera juste après sa sortie de l'ombre de la clavicule, endroit où son diamètre transversal est le plus grand. Après le repérage de la veine sous-clavière, la position de la sonde est optimisée afin de placer cette veine au centre de l'image ultra sonographique. Le point de ponction se situe, hors du champ ultrasonore, à l'aplomb de la veine sous-clavière au milieu de la sonde. L'aiguille est introduite avec un angle de 5° à 20° par rapport à l'axe de la sonde dans une direction antéropostérieure, proche de la perpendiculaire à la peau et de la parallèle à la direction du faisceau des ultrasons.
La mobilité des tissus permet de confirmer la ponction à l'aplomb de la veine sous-clavière et de modifier la position du point de ponction s'il y a lieu. La ponction à l'aplomb de la veine permet de s'assurer que l'aiguille, en progressant, rencontrera la
veine avant les structures thoraciques. La dépression de la veine, aussitôt suivie d'un reflux de sang, termine le geste.