Responsabilité et médecin

Alain Garay

La responsabilité des médecins urgentistes
dans la prise en charge des enfants

« Un service d’accueil et de traitement des urgences doit accueillir sans sélection vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de l’année, toute personne se présentant en situation d’urgence, y compris psychiatrique, et la prendre en charge, notamment en cas de détresse et d’urgence vitales ». L’accueil et le traitement des urgences, selon l’article R 712-65 du Code de la Santé publique (CSP), ne distinguent pas selon l’âge des malades(1). « Sans sélection », « toute personne », « notamment en cas de détresse et d’urgence vitales ». On l’aura compris, tout service d’accueil et de traitement des urgences doit être prêt à tout et pour tous. L’article R 712-66 du CSP autorise cependant la création de « pôle spécialisé en urgences médicales sur un site unique pour assurer la prise en charge d’enfants malades ou blessés ».

L’article 52 du décret n° 74-27 du 14 janvier 1974 relatif aux règles de fonctionnement des centres hospitaliers prévoit quant à lui l’élaboration d’un « plan d’accueil des malades ou blessés qui ont besoin de soins urgents ». L’article 5 dudit décret explique que « lorsqu’un médecin ou un interne de l’établissement constate que l’état d’un malade ou blessé requiert des soins urgents relevant d’une discipline ou d’une technique non pratiquée dans l’établissement ou nécessitant des moyens dont l’établissement ne dispose pas, ou encore lorsque son admission présente, du fait de manque de place, un risque certain pour le fonctionnement du service hospitalier, le directeur doit provoquer les premiers secours et prendre toutes les mesures nécessaires pour que le malade ou blessé soit dirigé au plus tôt vers un établissement susceptible d’assurer les soins requis. En particulier, si tous les incubateurs de l’établissement sont occupés, toutes dispositions sont prises pour le transport d’urgence d’un prématuré dans l’établissement le plus proche disposant d’incubateurs ». Ces textes organisent de la sorte une coresponsabilité des praticiens et des agents de direction des établissements. Ils obligent la hiérarchie médicale et les responsables administratifs, responsables des moyens et des ressources.
Hormis ce cadre réglementaire à caractère institutionnel, aucun texte de loi ne prévoit un régime spécifique de prise en charge d’enfants par des services dits d’accueil et de traitement des urgences. C’est dire que les institutions hospitalières françaises ne sont pas précisément organisées, en règle générale, pour assurer une prise en charge spécifique de l’urgence médicale des enfants.
Quelle est, de ce fait, la responsabilité des praticiens dits urgentistes dans la prise en charge des enfants ? Existe-t-il une spécificité particulière du point de vue des règles de responsabilité juridique ?
Répondre à ces deux questions implique que l’on opère un retour sur le statut de l’enfant. En effet, s’intéresser à l’exercice de la profession de soignant, ne doit jamais faire perdre de vue l’intérêt supérieur du malade. Le dispositif ne doit jamais écarter l’essentiel : la personne souffrante. S’agissant de la prise en charge médicale de l’enfant, le dispositif de protection et de soins de l’enfant instauré par le droit français repose en réalité sur le statut de « mineur ». Ce statut traduit la relative incapacité dont celui-ci s’accompagne et son corollaire : les pouvoirs et les obligations conférés à l’autorité parentale(2).
Dès lors, si la prise en charge d’un enfant dans un service hospitalier d’urgence médicale n’implique pas a priori une responsabilité juridique spécifique des praticiens, l’émergence de certaines modalités de l’exercice de cette médecine de l’exception suscite des obligations particulières.

L'ABSENCE DE SPECIFICITE DU REGIME DE LA RESPONSABILITE DU MEDECIN URGENTISTE DANS LA PRISE EN CHARGE DE L'ENFANT

LE DROIT COMMUN DE L'EXERCICE DE LA PROFESSION MEDICALE DANS LES ETABLISSEMENT DE SANTE
À défaut de statut juridique spécifique, tout médecin exerçant dans un service d’accueil et de traitement des urgences doit remplir des obligations professionnelles communes au personnel médical des établissements de santé. Corollaire de l’objectif de « qualité de prise en charge des patients » poursuivi par les hôpitaux (article L 710-1-1 CSP), la mission du médecin urgentiste est « au service de l’individu et de la santé publique ». Elle s’exerce dans le « respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité » (art. 2, Code de déontologie médicale - CDM). Depuis l’arrêt Mercier du 20 mai 1936 rendu par la chambre civile de la Cour de cassation, la jurisprudence classe les obligations des praticiens parmi les obligations de moyens ou diligences en opposition aux obligations de résultats(3).
La mise en place de protocole dans les services des urgences s’inscrit dans cette double démarche : répondre à l’obligation de moyens et satisfaire l’objectif de qualité. La médecine d’urgence possède ses sociétés savantes, ses protocoles, ses recommandations, ses « arbres décisionnels », ses « bonnes pratiques ». S’agissant de l’accueil d’un mineur dans un service d’urgence, l’article 42 du CDM précise qu’« un médecin appelé à donner des soins à un mineur (…) doit s’efforcer de prévenir ses parents ou son représentant légal et d’obtenir leur consentement. En cas d’urgence, même si ceux-ci ne peuvent être joints, le médecin doit donner les soins nécessaires. Si l’avis de l’intéressé peut être recueilli, le médecin doit en tenir compte dans toute la mesure du possible »(4). Ce texte professionnel traduit en réalité le principe de l’article 371-2 du Code civil visant l’autorité parentale relativement à la personne de l’enfant : « L’autorité appartient aux père et mère pour protéger l’enfant dans sa santé. Ils ont à cet égard droit et devoir de garde, de surveillance et d’éducation ». Titulaire de droits et obligations, père et mère doivent être prévenus, par tous moyens, de l’hospitalisation de leur enfant(5). L’article 6 du décret du 14 janvier 1974 édicte, à cet égard, que « toutes mesures utiles sont prises pour que la famille des malades et blessés hospitalisés en urgence soit prévenue ».

LE MÉDECIN URGENTISTE, L’ENFANT HOSPITALISÉ ET LES PARENTS

L’article 28 du décret précité fait obligation aux médecins, avant toute intervention chirurgicale, d’informer et de recueillir le consentement des parents ou du tuteur légal. « En cas de refus de signer cette autorisation ou si le consentement du représentant légal du mineur ne peut être recueilli, il ne peut être procédé à aucune intervention chirurgicale hors les cas d’urgence ». Juridiquement, l’urgence constatée permet de déroger à la règle de l’information et du recueil de consentement parental. En revanche, elle ne saurait pour autant écarter que tout soit mis en œuvre pour avertir, informer et solliciter l’accord des parents avant tout geste médical. Dans ses Commentaires du Code de déontologie médicale publiés en 1996, l’Ordre national des médecins contestait ainsi la pratique de « chèque en blanc » c’est-à-dire la signature par avance, par exemple en milieu scolaire ou hospitalier, d’autorisation préalable d’opérer. Pour l’Ordre national, « cette pratique contestable (…) n’atténue en rien la responsabilité morale du médecin (…) et ne dispense pas de tout entreprendre pour avertir les parents du moment où une intervention est décidée. Aucune opération qui ne serait pas urgente ne peut être pratiquée avant qu’on les ait joints »(6).
L’avis de l’enfant doit être recueilli d’autant plus qu’il est apte à recevoir une information loyale et précise. Tel est le cas notamment des adolescents et des mineurs proches de la majorité (âgés de 15 à 18 ans). Le droit à la santé de l’enfant tel qu’il est issu de la loi n° 90-548 du 2 juillet 1990 qui a ratifié la Convention internationale des droits de l’enfant s’exprime en référence à sa capacité de discernement. L’article 12 de la Convention internationale prévoit que « les États garantissent à l’enfant qui est capable de discernement le droit d’exprimer librement son opinion sur toute question l’intéressant, les opinions de l’enfant étant dûment prises en considération eu égard à son âge et à son degré de maturité ». En droit français, la consultation obligatoire du mineur est organisée dans trois cas : 1) l’adolescente de moins de 15 ans doit personnellement consentir à l’interruption de grossesse, 2) le prélèvement d’organe sur un mineur vivant est en principe prohibé, sauf s’il s’agit du frère ou de la sœur du receveur (si l’avis du mineur peut être recueilli, c’est-à-dire s’il est doué de discernement, son refus d’accepter le prélèvement est toujours respecté), 3) les essais de recherches biomédicales ne peuvent être intentés sans le consentement du mineur lorsqu’il est apte à exprimer une volonté (il ne peut être passé outre à son refus ou à la révocation de son consentement).
L’article 43 du CDM confie au médecin une mission morale et sociale fondamentale : « le médecin doit être le défenseur de l’enfant lorsqu’il estime que l’intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par son entourage ». En cas d’opposition ou de divergence d’avis entre médecin et parents, une tension peut naître. L’urgence médicale se prête difficilement à la gestion de ce type de confrontation. L’activité médicale dans l’urgence suppose dès lors des aménagements procéduraux et éthiques. Elle présente du point de vue de sa mission réglementaire d’accueil - et non pas seulement de traitement des urgences - une dimension autre que technicienne. L’urgentiste doit s’efforcer de convaincre et, le cas échéant, de proposer une consultation avec un autre praticien. S’il échoue, il peut valablement refuser d’apporter son assistance, mais doit s’assurer de la poursuite de la prise en charge médicale du mineur. Défenseur de l’enfant, l’urgentiste propose une batterie de moyens médicaux en laissant ensuite les parents décider. En pratique, ces modalités décisionnelles sont difficiles à mettre en œuvre. En effet, certaines situations appellent des responsabilités spécifiques à l’activité des urgentistes.

L'EMERGENCE DE MODALITES PARTICULIERES DANS LA PRISE EN CHARGE DES ENFANTS PAR DES PRATICIENS UGENTISTES

L'URGENCE EST-ELLE SYNONYME DE DANGER POUR LA SANTE DE L'ENFANT ?
Le praticien urgentiste peut se trouver confronté dans le cadre de l’accueil et du traitement d’un enfant à un refus des parents qui risque de compromettre sa santé ou son intégrité corporelle. De sorte que l’article 375 du Code civil prévoit que « si la santé d’un mineur est en danger, des mesures d’assistance éducative peuvent être ordonnées par la justice ». L’article 28 du décret du 14 janvier 1974 ajoute que, dans cette hypothèse, « le médecin responsable du service peut saisir le ministère public afin de provoquer les mesures d’assistance éducative lui permettant de donner les soins qui s’imposent » (7). Le danger constitue donc la condition sine qua none de l’intervention du parquet ou du juge des enfants. En pratique, le danger peut résulter d’une situation d’urgence médicale c’est-à-dire in concreto lorsque, en l’absence d’une intervention immédiate et sur-le-champ, « la vie de l’enfant serait définitivement compromise ou sa santé et son intégrité physiques atteintes d’une manière irréversible » (Alain Deiss). Dans cette hypothèse pratique, Alain Deiss explique que « nul n’est besoin de l’intervention du juge des enfants ou de l’accord préalable du titulaire de l’autorité parentale car une telle démarche, par sa nécessaire lenteur et perte de temps, contribuerait par elle-même à créer le résultat dommage irréparable ou irréversible et rendrait toute protection du juge inefficace (…) L’intervention du juge des enfants est dès lors superfétatoire ». En droit, l’article 42 du CDM précise en effet que, « en cas d’urgence », même si les parents ou le représentant légal ne peuvent être joints, le médecin doit donner les soins nécessaires. Dans une étude sur ce sujet difficile, nous écrivions qu’un médecin « ne saurait cependant trahir la confiance des parents d’un enfant hospitalisé en procédant à un appel clandestin au parquet ni les laisser sans information médicale. En cas d’urgence, un collège d’experts réunissant praticiens, administrateurs, conseils des parents devrait être constitué : la démarche expertale autoriserait la mise en évidence de solutions négociées et non imposées. Le refus d’un tel partenariat, dans ses hypothèses, conduit à une forme élevée de nihilisme thérapeutique »(8). Encore faut-il définir l’urgence : danger immédiat pour le patient ou nécessité évidente de l’intervention(9). La responsabilité du médecin urgentiste est, à ce titre, déterminante. La prise en charge d’un enfant n’est pas neutre parce qu’en urgence la mission d’accueil ne saurait se confondre avec celle du traitement. L’accueil médicalisé initial dans un service des urgences ne signifie pas ipso facto la mise en œuvre d’une thérapie. L’accueil ne fait pas le soin. S’y insèrent 1) l’appel aux parents et l’examen de la gravité de l’atteinte, 2) si cela est matériellement possible, l’information de l’enfant et des parents et 3) l’orientation hospitalière. Ces séquences successives méritent un ordonnancement mais aussi le recours à des protocoles particuliers de prise en charge. Confondre urgence et danger vital, accueil et traitement, peut conduire à des impasses diagnostiques et thérapeutiques et partant des conflits juridiques. Actuellement, la haute technicité des moyens médicaux, les demandes de santé de nos concitoyens, l’émergence d’un fort pouvoir symbolique autour du thème de l’enfant constituent des facteurs d’évolution de la médecine d’urgence. La médecine d’urgence doit faire l’apprentissage d’une pédagogie des droits et des obligations des différentes parties à l’acte médical. La tâche souffre pour le moment d’un manque évident de moyens. Il y va, d’une certaine façon, de l’organisation même du système des urgences hospitalières. De ce point de vue, aux termes mêmes de l’article 5 du décret du 14 janvier 1974 précité, la responsabilité des médecins urgentistes consiste à dresser des constats sous forme de fiches d’information transmises à la hiérarchie médicale et administrative qui répertorient les besoins et les carences des conditions de prise en charge des enfants dans ces services.

RESPONSABILITE DE L'URGENTISTE DANS LA PRISE EN CHARGE D'ENFANT VICTIME DE SEVICES OU DE PRIVATIONS
L’accueil des enfants dans les services d’urgence peut donner lieu à des constats médicaux portant sur des sévices ou des privations. L’article 44 du CDM dispose que, face à une telle situation, le médecin doit « mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour (la) protéger en faisant preuve de prudence et de circonspection ». Ce texte professionnel ajoute que « s’il s’agit d’un mineur de quinze ans ou d’une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique, il doit, sauf circonstances particulières qu’il appréciera en conscience, alerter les autorités judiciaires, médicales ou administratives ». Les praticiens urgentistes occupent un poste d’observation privilégié des maltraitance à enfants pouvant être l’objet d’un signalement par leurs soins aux autorités compétentes. La mise en évidence de telles atteintes dans un service des urgences ne doit cependant pas entraîner ipso facto la dénonciation des faits aux autorités judiciaires. Les Commentaires du Code de déontologie médicale expliquent à cet égard l’importance d’agir « avec prudence et circonspection ». Selon l’Ordre national, un signalement peut intervenir en fonction du « risque pour protéger au mieux la personne » au regard de plusieurs facteurs :
« - un signalement aux autorités sur simple présomption peut déstabiliser une famille ;
- l’hospitalisation de l’enfant peut être une mesure de sauvegarde et de mise à l’abri du risque… ».
L’émergence actuelle, d’affaires en tout genre visant des sévices sexuels conduit, sans nul doute, de nombreux médecins à dénoncer ces faits aux autorités judiciaires. Le silence ou l’absence d’intervention apparaissent plus que jamais répréhensibles et ce d’autant plus que l’article 223-6 du Code pénal sanctionne « quiconque pouvant empêcher, par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l’intégrité corporelle s’abstient volontairement de le faire » mais également « quiconque s’abstient volontairement de porter à une personne en péril l’assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours ». L’article 434-3 du Code pénal condamne d’une punition de trois ans d’emprisonnement et de 300.000 francs d’amende « le fait, pour quiconque ayant eu connaissance de privations, de mauvais traitements ou d’atteintes sexuelles infligées à un mineur de quinze ans (…) de ne pas en informer les autorités judiciaires ou administratives ». L’article 226-14 précise qu’il ne peut y avoir condamnation pour violation du secret professionnel lorsque la loi impose ou autorise la révélation du secret. Il en est ainsi lorsque celui qui était tenu au secret informe « les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices y compris lorsqu’il s’agit d’atteintes sexuelles » dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur de quinze ans(10). La judiciarisation de la protection de l’intégrité physique des enfants, victimes de sévices, et sa médiatisation correspondante ont entraîné de notables évolutions en faveur d’une dénonciation quasi systématique de ces faits aux autorités judiciaires et administratives (11). Les praticiens urgentistes prennent ainsi la mesure du rôle délicat dans lequel les conduit l’accueil dans leur service d’une partie notable des personnes en souffrance, victimes d’atteintes caractérisées à leur intégrité physique et mentale.

CONCLUSION

La prise en charge des enfants par les praticiens urgentistes relève de l’exercice d’une médecine exigeante, de discernement et de prudence que le cadre technique et institutionnel contrarie. L’anxiété et le stress, s’accommodent difficilement avec le temps de l’enfant. Le temps des urgentistes n’est pas celui des enfants. La compétence n’est pas en cause. Mais l’exercice responsable de l’accueil et du traitement en urgence des enfants présente des exigences et des responsabilités dont il n’est pas sûr que les principaux intéressés ont pris la mesure. « Pas plus que l’enfant scolarisé ne peut être réduit à sa dimension d’élève, l’enfant malade - ou protégé du risque de le devenir - ne peut se laisser résumer à un statut de -patient- » (12). Le champ des responsabilités juridiques appelle une maturation : celle de l’exercice d’une profession particulière au service des plus faibles.

Alain Garay
Avocat à la Cour d’appel de Paris
Mel : agaray@club-internet.fr

BIBLIOGRAPHIE ET NOTES

1. - Cet article résulte du décret n° 95-647 du 9 mai 1995 relatif à l’accueil et au traitement des urgences dans les établissements de santé.
2. - Voir sur ces questions, Statut et protection de l’enfant, Les études du Conseil d’État, mai 1990, La Documentation française, 232 p.
3. - « Donner des soins consciencieux, attentifs et, réserve faite de circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science. »
4. - S’agissant du caractère contraignant du CDM, la jurisprudence civile et administrative, à plusieurs reprises, a reconnu la règle professionnelle en tant que principe fondamental. On parle de reconnaissance de la force juridique des dispositions du CDM.
5. - Lorsque les parents sont séparés ou divorcés, seul le consentement de celui qui d’entre eux a la garde doit être recueilli. S’agissant d’une décision médicale grave, les deux parents - titulaires de l’autorité parentale conjointe - doivent être prévenus et consultés.
6. - Conseil national de l’Ordre des médecins, p. 177.
7. - A. Deiss, Le juge des enfants et la santé des mineurs, JCP 1983, I, 3125 ; H. de Touzalin, Le refus de consentement à un traitement par les parents d’un enfant mineur en danger de mort, JCP 1974, I, 2672 ; M.L. Desgranges, La protection judiciaire de l’enfant hospitalisé, Rev. int. dr. pén. 1979, 625.
8. - Les implications du refus parental de transfusion sanguine, Gaz. Pal. 12 juillet 1995 ; L’enfant face au refus parental de transfusion sanguine, Journal du Droit des Jeunes, n° 184, avril 1999.
9. - Cass. 1re civ., 29 mai 1984, D. 1985, IR 368.
10. - Voir M. Gabel, Judiciarisation de la protection de l’enfance en danger : causes et effets, Journal du Droit des Jeunes, oct. 1999, p. 18.
11. - Sous la direction de Roselyne Nérac-Croisier et Jocelyne Castaignède, La protection juridique du mineur en danger, L’Harmattan, 2000.
12. - Frédéric Jésu, L’enfant, sujet de soins, Journal du Droit des Jeunes, n° 184, avril 1999.

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