Béatrice COURGEON

Médecin de garde et
obligation de moyens

L’article 77 du Code de déontologie médicale dispose que « dans le cadre de la permanence des soins, c’est un devoir pour tout médecin de participer aux services de garde de jour et de nuit ».


Cette obligation s’inscrit dans la lignée des articles 9 du Code de déontologie médicale et 223-6 du Code Pénal (obligation d’assistance à personne en péril), à savoir que tout malade ou blessé en quel qu’endroit et à tout instant doit pouvoir avoir accès à des soins et compter sur l’intervention d’un médecin.
Les médecins doivent donc s’organiser pour que nuit et jour, une permanence soit assurée pour les soins et les urgences, tant par les généralistes que par les spécialistes, souvent sous forme d’astreintes.
Ce devoir de garde implique-t-il l’obligation pour les médecins de s’équiper en moyens matériels pour accomplir les soins susceptibles d’être rendus nécessaires pendant leur tour de garde ?

UN VIDE JURIDIQUE

Il n’existe pas d’article dans le Code de déontologie médicale définissant les obligations particulières du médecin de garde. La jurisprudence des tribunaux et des Cours d’appel est inexistante sur le sujet, le contentieux de la garde s’articulant majoritairement autour du délit de non-assistance à personne en péril caractérisé par des refus de déplacement, conjugués avec des fautes d’organisation et de fonctionnement du système de garde.
En outre, la médecine de garde n’est pas une spécialité médicale susceptible de bénéficier de recommandations des sociétés savantes. L’élaboration d’une liste d’équipements et instruments à destination des médecins de garde n’est donc pas en soi envisageable, cette liste ayant une composition nécessairement différente selon les spécialités.
De surcroît, le propre de la science est d’être exposé à contradiction et de pouvoir évoluer. Ce qui était excusable de ne pas posséder hier sera aujourd’hui répréhensible.
Il importe également de garder à l’esprit que si les conférences de consensus, les Sociétés Savantes et l’ANAES s’efforcent de doter les médecins de repères objectifs et indépendants sous forme de protocoles ou de références médicales, il ne s’agit là que d’indications dont la valeur juridique a une portée limitée. Il n’y a donc pas de réponse définitive consensuelle sur les moyens dont doit disposer un médecin de garde pour être exempt de tout reproche devant le juge.
C’est seulement à l’occasion de litiges posant un problème de carence en matériel que les juges auront à trancher en faveur ou en défaveur de la responsabilité du médecin, au cas par cas, en fonction des circonstances de fait propres à l’espèce.
Mais le juge ne statue qu’après avoir recueilli l’avis d’un expert missionné par ses soins.
A cet expert, le juge confie en général, plus ou moins précisément, une triple mission :
Dire si les soins prodigués par le médecin ont été consciencieux, attentifs, diligents et conformes aux données acquises de la science, tels que définis par la Cour de Cassation dans le célèbre arrêt Mercier.
A défaut, déterminer la part du préjudice imputable à la faute du médecin (lien de causalité intégral ou perte de chance).
Chiffrer le préjudice poste par poste
C’est donc l’expert missionné, en général doté de la même spécialité que le médecin mis en cause, qui indiquera au juge dans son rapport s’il estime que les données acquises de la science requièrent du médecin de posséder l’instrument dont l’absence au moment des soins est l’objet du litige.
Si le juge n’est pas théoriquement tenu de suivre les conclusions de l’expert, il statue rarement en contradiction avec les termes de son rapport, lesquels lui apportent justement l’éclairage technique qui lui fait défaut pour se prononcer.
A noter que c’est de la multiplication des décisions judiciaires que naîtra ce que l’on appelle la jurisprudence, à savoir la référence juridique en la matière en l’absence de textes.
Il n’existe donc pas de réponse universelle d’autant plus que la référence unanime aux données acquises de la science pêche par son absence de clarté, d’équivoque et de stabilité.
Elle est le corollaire du principe tout aussi flou selon lequel le médecin n’est tenu que d’une obligation de moyens et non de résultat. Il s’agit d’un principe prétorien défini et enrichi par les juges au fil des litiges.

L’INTERPRÉTATION DES TEXTES

Le Code de déontologie médicale offre cependant quelques lignes directrices dont il est possible de s’inspirer. En effet, les dispositions du Code de déontologie bénéficient d’une reconnaissance juridique par les juges puisque la Cour de Cassation a admis à plusieurs reprises que la violation d’obligations déontologiques par un médecin pouvait servir de fondement à une action civile en responsabilité devant le juge.
Il énonce à l’article 32 que « dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science ».
Il faut déduire de ces dispositions que dès lors qu’un médecin accepte de prendre une garde, il s’engage à s’entourer d’un matériel suffisant pour être en mesure de poser un premier diagnostic en fonction des éléments dont il dispose et d’apporter les premiers soins élémentaires.
Il est du devoir de chaque médecin d’entretenir et d’améliorer ses connaissances dans ce domaine comme dans les autres.
L’article 71 édicte que le médecin doit disposer « de moyens techniques suffisants en rapport avec la nature de actes qu’il pratique ou de la population qu’il prend en charge ».
Certes, cet article ne vise expressément que le lieu d’exercice professionnel.* Mais il a le mérite d’offrir 2 critères généraux relatif à la qualité du dispositif matériel du médecin.
Le matériel doit répondre à 2 exigences : être en rapport avec la nature des actes et être en rapport avec la population prise en charge.
L’équipement du médecin de garde doit donc être adapté à la médecine de garde. Il importe donc au médecin d’apprécier, de mesurer et d’évaluer ce que requiert la médecine de garde (telle qu’il la pratique dans sa spécialité) comme moyens matériels pour satisfaire aux conditions de l’obligation de moyens.
Il résulte des dispositions de l’article 78 du Code de déontologie médicale que pour satisfaire à l’obligation de moyens, le médecin amené à accomplir des gardes doit être doté d’un dispositif de communication infaillible pour être joint à tout moment au plus vite. Il doit être équipé, soit individuellement, soit par l’intermédiaire de la structure pour laquelle il assure la garde ou l’astreinte. Le dysfonctionnement de ce dispositif, quel qu’il soit, engagera la responsabilité du médecin même s’il garde la possibilité de se retourner contre l’installateur en cas de défaillance technique et non humaine.
En ce qui concerne plus précisément les moyens en matériel médical, l’article 33 de ce même Code précise que « le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes les mieux adaptées… ».
Autant dire qu’il s’agit là d’une question laissée à la propre conscience et à la connaissance personnelle de chaque médecin.

L’INSUFFISANCE DE MOYENS ET LA JURISPRUDENCE

Toutefois, il ressort de l’examen de la jurisprudence dans des situations voisines, bien qu’extérieures à un contexte de garde, que les juges font preuve d’une relative clémence au regard de l’insuffisance de moyens.
L’insuffisance de moyens n’est pas en elle-même systématiquement qualifiée de fautive par les juges. Au contraire, elle semble jouer comme facteur temporisateur de responsabilité. Les moyens permettent justement de délimiter la sphère de responsabilité. L’article 121-3 alinéa 3 du Code Pénal n’énonce-t-il pas qu’ « il y a délit…s’il est établi que l’auteur des faits n’a pas accompli les diligences normales compte tenu …des moyens dont il disposait » ?
En ce sens, on peut citer une décision de la Chambre Correctionnelle de la Cour d’Appel de Caen du 2 mars 2000 saisie d’une plainte pénale déposée à l’encontre d’un chirurgien et d’un anesthésiste pour erreur de diagnostic sur la pathologie présentée par une jeune accidentée de la route. Dans cette affaire, les médecins avaient posé le diagnostic de pneumothorax suffocant au lieu de rupture diaphragmatique, erreur imputable à une mauvaise interprétation des radiographies réalisées. Les juges ont considéré que la faute était certes caractérisée mais que la peine devait être réduite à une amende de 10.000 francs compte tenu de ce que les médecins ont été : « handicapés par la rareté probable de ce type de cas dans un petit hôpital de proximité et par l’absence tant de scanner que de la possibilité d’interprétation des clichés par un radiologue ».
Dans une autre affaire, le Tribunal administratif de Lyon a décidé, dans un jugement en date du 7 février 1990, que l’absence de matériel échographique plus sophistiqué ne peut être regardé, dans les circonstances de l’espèce et compte tenu des moyens dont disposait le centre, comme constitutif d’une faute de nature à engager la responsabilité de cet établissement.
De même, dans un arrêt en date du 13 novembre 1981, le Conseil d’Etat a jugé qu’on ne saurait reprocher à un Centre hospitalier le fait qu’aucune mesure de pression d’oxygène dans le sang artériel n’ait été pratiqué parce qu’il n’était pas doté des équipements matériels nécessaires.
Cette jurisprudence, née de litiges engagés contre des établissements privés ou publics, doit pouvoir profiter a fortiori aux médecins de garde. Il y a tout lieu de penser que les juges n’exigeraient pas des médecins de garde qu’ils possèdent une palette complète d’instruments et d’appareils propres à satisfaire l’accomplissement de tout type de soins. Le médecin de garde doit disposer du matériel qu’il est légitimement raisonnable d’exiger de lui compte tenu des données acquises de la science.

L’OBLIGATION DE TRANSFERT DU MALADE

Toutefois, si l’insuffisance de moyens n’est pas de facto constitutive d’une faute, elle ne doit pas pour autant conduire le médecin de garde à l’inertie. Sa faute pourra résulter de l’absence de transfert du malade vers des structures mieux équipées ou vers des tiers plus compétents.
En effet, la clémence des juges est bien souvent associée à la réactivité de l’établissement ou du médecin pour pallier l’insuffisance de moyens, par exemple par la signature de contrat de repli avec des établissement mieux adaptés.
Ce raisonnement est celui qu’ont suivi les juges de la Cour d’Appel de Riom le 13 février 1997. Ayant à se prononcer sur les responsabilités à l’origine du décès d’un patient opéré d’une colectomie gauche, les magistrats ont constaté que l’anesthésiste de garde avait suspecté une complication intra-abdominale dont il savait qu’elle ne pouvait être prise en charge dans son établissement pourvu d’un équipement manifestement inadapté aux opérations lourdes. Sa responsabilité a précisément été retenu solidairement avec la clinique et le chirurgien pour absence de décision de transfert du patient dans un centre adapté d’urgence.
En ce sens également, la Cour d’appel de Paris a, dans un arrêt du 4 octobre 1996, retenu la responsabilité d’un médecin de garde pour avoir renvoyé chez elle une patiente adressée pour suspicion de grossesse extra-utérine avec demande d’échographie d’urgence, au lieu de décider son hospitalisation ou son renvoi vers un établissement mieux équipé.
De ces décisions, on peut tirer l’enseignement suivant : le droit n’exige pas du médecin de garde qu’il s’équipe de manière exhaustive et performante pour assurer la permanence des soins. En revanche, il doit pouvoir répondre de manière réactive, positive, préventive et efficace à une insuffisance de moyens en envisageant des solutions de repli vers des structures mieux adaptées.
L’obligation de transfert ou de renvoi du malade vers des confrères plus compétents ou des structures mieux équipées bénéficie d’ailleurs d’une assise déontologique puisque l’article 32 précité énonce in fine que l’obligation à des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science implique de « faire appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents ».
Il faut souligner que la responsabilité du médecin perdure jusqu’à la prise en charge effective du malade par le tiers, qu’il s’agisse d’un établissement ou d’un médecin. Le médecin faisant ainsi appel en cas de nécessité au centre 15 ou aux moyens lourds avec transports médicalisés (type SMUR) est responsable jusqu’à leur arrivée.

Béatrice COURGEON
Docteur en droit - Juriste M.A.C.S.F

* Le Code reste muet quant à l’équipement dont doit disposer un médecin appelé au domicile d’un patient ou sur les lieux d’une détresse. Mais, il y a tout lieu de penser que les critères dégagés par l’article 71 sont tout autant applicables à ces situations.

Retour au Sommaire