Hospitalisation et transport des patients sans leur consentement : Implications médico-juridiques en urgence de la Loi n° 90-527 du 27 juin 1990.

Eric TORRES, Marie-Pierre RUDELIN, Nicolas COUESSUREL

La loi n° 90-527 du 27 juin 1990 «relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation», a remplacé la loi du 30 juin 1838 qui organisait les différents modes de placement des malades mentaux dans les établissements psychiatriques. Ce texte, en application depuis près de neuf ans, pose cependant encore de nombreux problèmes aux médecins amenés à gérer ces situations dans le cadre de l’urgence.


Les services d’urgence sont souvent confrontés au problème de l’hospitalisation sans le consentement. La rédaction des certificats médicaux ainsi que le choix du vecteur de transport représentent pourtant une importante source de conflit entre les médecins qui prennent la responsabilité de déclencher cette procédure et ceux qui ont pour mission de rendre possible l’admission des patients dans le respect de la loi. C’est pour cette raison qu’une brève mise au point médico-juridique, nous a semblé opportune, à propos de ce texte.

QUOI DE NEUF 150 ANS PLUS TARD ?

Les principales améliorations qu’apporte la loi du 27 juin 1990 par rapport au texte antérieur de plus de 150 ans sont les suivantes :
L’Hospitalisation sur Demande d’un Tiers (HDT), remplace l’ancienne notion de Placement Volontaire (PV) et définit de façon plus détaillée cette forme d’hospitalisation comme une mesure de «soins obligatoires». La protection contre le risque d’hospitalisation abusive est renforcée par la nécessité de produire deux certificats médicaux circonstanciés et concordants.
L’Hospitalisation d’Office (HO), remplace l’ancienne notion de Placement d’Office (PO) et limite également le risque d’hospitalisation abusive, en rendant obligatoire la rédaction d’un certificat médical circonstancié par un médecin étranger à l’établissement d’accueil et en imposant à l’arrêté préfectoral d’énoncer avec précision les circonstances qui ont rendu l’hospitalisation nécessaire.

L’HOSPITALISATION SUR DEMANDE D’UN TIERS (HDT)

L’hospitalisation sur demande d’un tiers ne peut être envisagée que si les deux conditions suivantes sont réunies:
Le patient doit présenter des «troubles mentaux rendant impossible son consentement», et son état doit imposer des soins «immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier» (art. L 333 du CSP).

LA PROCÉDURE NORMALE :
Pour que l’admission soit valide, la procédure normale exige que trois documents soient présentés : une demande d’admission rédigée par le tiers et deux certificats médicaux. Une lettre cachetée destinée au médecin du service d’accueil, mentionnant d’éventuelles données médico-psychiatriques complémentaires n’apparaissant pas dans les certificats, constitue une pièce non obligatoire, mais souvent très appréciée.

Les certificats médicaux :
Les deux certificats, obligatoires dans la procédure normale, doivent être concordants et circonstanciés. Ils doivent mentionner la description du comportement et de l’état mental du patient ainsi que les symptômes présentés, sans faire état du diagnostic. Le médecin doit donc se limiter à «constater l’état mental de la personne» et à «indiquer les particularités de sa maladie». Ces certificats ne peuvent être rédigés et signés qu’après examen du patient. Ils doivent dater de moins de 15 jours. Enfin, il ne doit pas exister de liens de parenté (jusqu’au quatrième degré inclus) ou d’alliance entre les médecins signataires et, entre ces médecins et le patient, la tierce personne demandant l’admission et le directeur de l’établissement d’accueil.

Le premier certificat :
Il doit être impérativement établi par un docteur en médecine n’exerçant pas dans l’établissement d’accueil du patient. Il ne doit donc exister aucun lien juridique formel entre ce praticien et l’établissement en question. Ce médecin peut être libéral ou hospitalier (rattaché à un établissement autre que celui d’accueil), généraliste ou spécialiste, psychiatre ou non.
Le deuxième certificat :
Il doit être établi par un Docteur en Médecine, libéral ou hospitalier, généraliste ou spécialiste, psychiatre ou non, ce praticien pouvant exercer ses fonctions dans l’établissement d’accueil du patient.
La demande d’admission du tiers :
Cette demande constitue une pièce obligatoire qui doit être manuscrite et signée par la personne qui la formule. Elle ne peut être rédigée sans qu’une rencontre ait eu lieu entre le patient et le tiers. Cette demande doit comporter les noms, prénoms, âges, adresses et professions de la personne signataire et du patient. Elle doit faire mention de la nature des relations, et s’il y a lieu du degré de parenté, entre le tiers et le patient. Elle doit être rédigée de manière à ce que la demande d’hospitalisation soit clairement formulée.
La demande du tiers peut émaner d’un membre de la famille du patient, d’un ami, du tuteur ou du curateur (dans ce cas un extrait de jugement de mise sous tutelle ou curatelle est exigé), ou de toute personne susceptible d’agir dans l’intérêt du patient.

Si le patient arrive seul au service des urgences et que les personnes de son entourage sont impossibles à joindre, il est légal de faire appel à l’assistante sociale, à la surveillante du service, ou à l’administrateur de garde, pour jouer le rôle du tiers. Dans ce cas particulier, il faut joindre à la demande d’HDT une copie de la carte d’identité du tiers et lui demander de préciser son adresse professionnelle dans sa lettre. La seule restriction existant dans le choix du tiers concerne les personnes faisant partie du personnel soignant de l’établissement psychiatrique d’accueil. Précisons que l’assistante sociale de l’établissement psychiatrique d’accueil n’est pas concernée par cette restriction, car elle fait partie, au sens juridique du terme, de «l’équipe pluridisciplinaire de prise en charge» et non de «l’équipe soignante». Remarquons pour finir, que si un salarié de l’hôpital accepte de jouer le rôle de tiers, cette démarche doit rester personnelle et indépendante de tout lien de subordination vis à vis du médecin de garde ou du directeur de l’établissement.

LA PROCÉDURE D’URGENCE :
La procédure dite «HDT d’urgence» constitue une mesure exceptionnelle qui ne s’applique que dans le cas où un «péril imminent» menace la santé du patient (article L 333-2 du code de la Santé Publique). Dans ce cas (et seulement dans ce cas), l’hospitalisation peut être réalisée sans disposer du premier certificat médical. La demande du tiers reste cependant obligatoire.
Cet unique certificat médical peut être établi par tout Docteur en Médecine même si celui-ci exerce ses fonctions au sein de l’établissement d’accueil du patient. Il ne doit pas exister de liens de parenté (jusqu’au quatrième degré inclus) ou d’alliance entre le médecin signataire et le patient, la tierce personne demandant l’admission et le directeur de l’établissement d’accueil. Ce certificat s’apparente donc au deuxième certificat de la procédure d’HDT normale. Il s’en distingue néanmoins par la notion de «péril imminent» qu’il se doit de faire apparaître en la justifiant de manière circonstanciée et cohérente.

LES CAS PARTICULIERS :
Lorsque la conduite du patient «compromet la sûreté des personnes ou l’ordre public», l’HDT n’est pas indiquée et c’est l’hospitalisation d’office (HO) qui s’impose (voir plus loin).
Lorsque le patient est «mineur» (majorité légale de 18 ans à ne pas confondre avec la majorité administrative de 15 ans et 3 mois), la procédure d’HDT ne se justifie pas. Dans cette situation, c’est à la personne titulaire de l’autorité parentale, ou susceptible de la remplacer, aux termes de la loi, qu’il appartient de faire hospitaliser le mineur en cas de nécessité.
Enfin, lorsque «l’état de santé du patient justifie l’hospitalisation», mais que le patient oppose un refus discutable de par la nature de ses troubles et que, de plus, tous les tiers concernés y sont opposés, l’HDT n’est pas indiquée car la procédure serait inopérante à très court terme en raison des dispositions légales concernant la procédure de cessation de l’HDT (art L 339 du code de la Santé Publique).

LES SUITES MÉDICO-ADMINISTRATIVES :
Un certain nombre de mesures administratives de sécurité sont prévues pour éviter les internements abusifs et pour autoriser la cessation de l’HDT.
Vérification des identités du patient et du demandeur :
C’est la personne responsable de l’admission qui doit vérifier la validité des pièces d’identité du patient et du demandeur, ainsi que leur degré de parenté. On ne peut exiger une véritable enquête préalable à l’admission mais la prudence est de mise. Des vérifications ultérieures seront parfois nécessaires en cas de doute.
Certificat des 24 heures :
Pour maintenir la validité de la procédure d’HDT, un nouveau certificat doit être produit par un autre médecin de l’établissement d’accueil. Ce certificat doit être renouvelé tous les 14 jours.
Recours possibles :
Le patient est laissé libre d’écrire, sans aucune contrainte, au Procureur de la République ou au maire de la commune. Par ailleurs, le tiers ayant demandé l’hospitalisation conserve la possibilité de faire lever la procédure d’HDT, de même que le conjoint de la personne hospitalisée, son curateur, et ses ascendants majeurs (sauf opposition familiale).

HOSPITALISATION D’OFFICE

L’hospitalisation d’office (HO) est indiquée pour des individus dont les troubles mentaux «compromettent l’ordre public ou la sûreté des personnes». Le choix de cette modalité de placement peut être médical, mais peut aussi être le fait des autorités civiles ou militaires (gendarmerie) responsables de l’ordre public, lorsqu’il existe une notion de «danger imminent pour la sûreté des personnes». Contrairement à l’HDT, l’HO est possible pour les mineurs mais cette mesure ne s’applique, en pratique, que dans des circonstances tout à fait exceptionnelles.

LA PROCÉDURE NORMALE :
L’hospitalisation d’office est prononcée par arrêté préfectoral (Préfet de Police à Paris). En raison de leurs compétences en matière de mesures provisoires (Loi du 7 janvier 1993, art. L 183-1 du code des communes) les maires (les commissaires de police à Paris) sont également habilités à prononcer les arrêtés d’HO. Dans tous les cas, ces arrêtés sont pris au vu d’un certificat médical circonstancié.
Le certificat médical :
Il doit être impérativement établi par un Docteur en Médecine n’exerçant pas dans l’établissement d’accueil du patient. Il ne doit donc exister aucun lien juridique formel entre ce praticien et l’établissement en question. Ce médecin peut être libéral ou hospitalier (rattaché à un établissement autre que celui d’accueil), généraliste ou spécialiste, psychiatre ou non. Le certificat médical circonstancié, obligatoire dans la procédure normale, doit mentionner la description du comportement et de l’état mental du patient. Il peut être rédigé sans examen clinique direct du patient lorsque la dangerosité de celui-ci rend cet examen impossible ou hasardeux. Le certificat doit spécifier qu’il existe un «péril imminent» pour la personne examinée ou pour les personnes environnantes. En cas d’urgence, ce document doit être adressé sans tarder à l’organisme compétent pour permettre la délivrance de l’arrêté préfectoral (par télécopie si besoin). Contrairement au certificat d’HDT (valable 15 jours), la loi ne précise pas de date de péremption pour le certificat médical d’HO. En cas de non-exécution dans un délai de 48h, l’arrêté devient caduc et un nouvel arrêté devient nécessaire si le danger persiste. L’article L 343 du CSP précise par ailleurs, qu’en l’absence de décision préfectorale, les mesures d’hospitalisation d’office provisoires prises par les maires, en cas de danger imminent, sont caduques au terme d’une durée de 48 heures.

L’arrêté préfectoral (ou municipal) :
Il est fourni par la préfecture, la mairie (maire ou adjoint ayant délégation en la matière), ou par les services administratifs de la DDASS. Il peut être adressé par télécopie et doit énoncer avec précision les circonstances qui ont rendu l’hospitalisation nécessaire (dérogation légale au secret médical).

LA PROCÉDURE D’URGENCE :
En cas de «danger imminent pour la sûreté des personnes», les maires (les commissaires de police à Paris) peuvent arrêter toutes les mesures provisoires qu’ils jugent nécessaires et rendre ainsi l’hospitalisation d’office possible, sans certificat médical. Il leur incombe cependant d’en référer au Préfet sous 24 heures.

LA RÉALITÉ DU TERRAIN :
La procédure d’urgence permet donc de se passer dans un premier temps du certificat médical, et autorise à se contenter d’un avis médical (sans certificat) ou de la simple notion de «notoriété publique». En pratique cependant, force est de constater que la difficulté à réaliser une HO, repose moins souvent sur la difficulté d’obtenir ledit certificat que sur celle de se procurer l’arrêté préfectoral, en particulier lorsque le trouble compromettant l’ordre public survient en dehors des heures d’ouverture des services administratifs.

PROBLEMES POSES PAR LE TRANSPORT DES PATIENTS SANS LEUR CONSENTEMENT

L’appréhension d’un malade présentant des troubles du comportement constitue un acte complexe qui nécessite la plus grande prudence aussi bien au moment de son interpellation que pendant son transport. Il est donc nécessaire de prendre certaines précautions pour s’assurer que tout se passe dans la plus totale légalité.

DANS LE CAS D’UNE HDT :
Le transport des patients en HDT ne concerne ni les forces de l’ordre (par définition, le patient en HDT ne porte pas atteinte à l’ordre public ou à la sécurité des personnes), ni l’établissement d’accueil, ni le SMUR de la localité, ni les Sapeurs-Pompiers. L’organisation du transport est donc laissée à l’initiative du tiers (ou du praticien présent sur les lieux) qui peut alors seulement utiliser son véhicule personnel ou une ambulance privée. Les habitudes locales et la bonne volonté des intervenants permettent cependant parfois de sortir de certaines situations inextricables.

DANS LE CAS D’UNE HO :
L’arrêté d’HO émane de l’autorité administrative (Préfet ou Maire). Cet acte exécutoire prévoit la réquisition du représentant des forces de l’ordre ainsi que celle du directeur de l’établissement d’accueil, tous les deux responsables de sa bonne exécution. Le transport proprement dit n’entre pas dans le champ de compétence des forces de l’ordre. L’établissement d’accueil n’est pas responsable de l’organisation du transport, mais peut organiser l’envoi d’un véhicule sanitaire privé et mettre à disposition un équipage spécialisé (infirmiers). Il est opportun de se renseigner auprès des établissements psychiatriques du secteur, afin de connaître les mesures en vigueur.
L’engagement d’un VSAB n’est possible qu’en cas de carence avérée des moyens de transport précédemment cités et seulement après décision du médecin régulateur du SAMU (Décret 87.1005, art 2-4).

RÉINTEGRATION D’UNE HDT OU D’UNE HO EN SORTIE D’ESSAI :
La réintégration d’une HDT ou d’une HO en sortie d’essai constitue un cas particulier, puisque le patient est encore placé sous la responsabilité administrative de l’hôpital. Le directeur de l’établissement concerné est donc responsable de la prise en charge des situations de réintégration dès lors que cela est nécessaire. Dans ce cadre, il a la charge d’organiser les moyens nécessaires au transport des patients placés sous sa responsabilité administrative.

AUTRES PROBLÈMES LIÉS A L’ACCÈS AU PATIENT ET A LA CONTENTION :
L’ouverture de porte, qui peut s’avérer nécessaire pour accéder au patient, est une opération qui doit être réalisée par un serrurier réquisitionné par arrêté. Les forces de l’ordre peuvent également procéder à l’ouverture de porte, sur décision du procureur ou s’il existe un contexte de «nécessité imminente».

L’interpellation, dans le cas d’une HO, est une prérogative exclusive des forces de l’ordre (assistées éventuellement d’une équipe d’infirmiers spécialisés). La prise en charge «manu militari» par des intervenants non habilités expose ceux-ci au risque d’un recours pour blessures involontaires, invocable par le patient (art L. 222 du nouveau code pénal).

La contention physique (sous forme d’entraves) est parfois nécessaire. Le praticien doit alors établir une prescription explicitant la nécessité de ces mesures pendant le transport. L’article L 223-1 du nouveau code pénal prévoit l’obligation de sécurité et la «mise en danger d’autrui» qui pourrait résulter du non-respect de l’obligation de prudence. En l’espèce, le praticien doit s’assurer que les conditions de transport sont adaptées en terme de sécurité pour le patient. Il doit également justifier, dans un courrier destiné au praticien de l’établissement d’accueil, l’administration de substances à visée sédative (produits utilisés, doses, heure de l’administration). Une surveillance médicale durant le transport est souhaitable lorsque le patient a été fortement sédaté.

L’usage de la force pose toujours des problèmes. En effet, il convient de noter qu’aucune base légale ne permet l’exécution forcée d’une mesure d’HDT. Dans un contexte d’agitation psychomotrice avérée ou potentielle, la mesure d’HO impliquant une autorité administrative permettra seule, le recours aux prérogatives de puissance publique ainsi que la possibilité d’intervention d’une équipe spécialisée (lorsqu’elle est disponible).


CONCLUSION

La loi n° 90-527 du 27 juin 1990 qui remplace l’ancien texte du 30 juin 1838, est souvent vécue comme «très contraignante» par les intervenants de l’urgence. Nous ne devons cependant pas oublier que ces contraintes sont le prix à payer pour mieux garantir les droits des personnes hospitalisées sans leur consentement chaque fois qu’une mesure de cette nature s’avère inévitable et pour instaurer un meilleur contrôle des conditions d’hospitalisation en psychiatrie au regard du respect des libertés individuelles. Le but ultime visé étant de rendre pratiquement nul le risque d’internement abusif. En ce qui concerne le transport des patients, force est de constater que la diversité professionnelle des intervenants (Sapeurs-Pompiers, SAMU-SMUR, forces de l’ordre, ambulanciers, infirmiers...) nécessite une clarification des rôles et des fonctions de chacun afin qu’une collaboration harmonieuse puisse s’organiser pour garantir le caractère légal de ces prises en charge.

Dr Eric TORRES
Médecin Capitaine SDIS 13 / SMUR de Hyères (83)
E-mail : eric.torres@wanadoo.fr

Dr Marie-Pierre RUDELIN
Médecin Capitaine SDIS 13 / SMUR de Hyères (83)

Nicolas COUESSUREL
Infirmier SP CS St. Egrève / CH St Egrève
Responsable espace juridique urgence.com
E-mail : nicolas@urgence.com

Les auteurs tiennent à remercier le Docteur Denis Cayet, Chef de Service au CH d’Arras pour ses conseils bibliographiques, ainsi que Mme Françoise Giordano, Cadre infirmier coordonnateur SAGI (équipage spécialisé), CH St Egrève, pour ses précieuses informations.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. - Loi n° 90-257 du 27 juin 1990. - «relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation». - Journal Officiel de la République Française (lois et décrets), 30 juin 1990 : 7664-68.
2. - Fiches d’information relatives à l’application de la loi du 27 juin 1990. Direction Générale de la Santé, 05 septembre 1990, n° 3896.
3. - Loi n° 86-11 du 6 janvier 1986. - «relative à l’aide médicale urgente et aux transport sanitaires».
4. - Décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987 relatif aux missions et à l’organisation des unités participant au Service d’Aide Médicale Urgente appelées SAMU.
5. - Circulaire n° 39/92 DH.PE/DGS.3C du 30 juillet 1992 relative à la prise en charge des urgences psychiatriques.
6. - Circulaire santé 48/DGS/SP3 du 19 juillet 1993 sur les principes relatifs à l’accueil et aux modalités de séjour des malades hospitalisés.
7. - Article L 222-19 et L 222-20 du nouveau code pénal (relatifs à l’atteinte à l’intégrité physique).
8. - Article 3 du Décret 93-345 (à propos du rôle propre de l’infirmier : aide et soutien psychologique - relation d’aide thérapeutique - observation et surveillance des troubles du comportement).
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