L’interne, le juge et la mort
Germain DECROIX

Le procès en responsabilité médicale que nous rapportons ici a inquiété les équipes d’urgence françaises par la sévérité des premiers magistrats mais également les étudiants en médecine puisque seule l’interne fut condamnée. Cette affaire est atypique non seulement sur le plan médical et juridique mais également parce qu’elle se situe dans le domaine de l’urgence qui est habituellement peu concerné par les procédures en responsabilité médicale.

Même si cela est statistiquement de moins en moins vrai, les acteurs de l’urgence sont peu souvent poursuivis en cas de dommage lié aux soins prodigués, à l’exception des médecins généralistes de garde qui font l’objet de plaintes pour non-assistance à personne en danger ou de reproches sur leur attitude diagnostique et/ou thérapeutique face à l’urgence. Il existe manifestement un niveau important de tolérance des victimes en cas de complication du traitement de l’urgence alors que les dommages subis sont souvent graves et que les situations à risque sont nombreuses.

La médecine d’urgence : une entité bien particulière

La difficulté des situations à traiter, les conditions parfois rocambolesques d’intervention, le manque de moyens humains et/ou matériels, le dévouement exemplaire des intervenants n’empêchent pas la justice de s’appliquer de manière froide et rigoureuse. Il existe manifestement un décalage entre les exigences des magistrats et la réalité du terrain, et tout le travail des défenseurs des intervenants est d’expliquer aux juges les difficultés techniques et les limites des moyens médicaux disponibles.
Quand une réclamation est formulée par la victime (patient ou famille) ou une procédure judiciaire est mise en œuvre, le demandeur est bien souvent confronté à d’importantes difficultés dues essentiellement à la différence de statut des intervenants (public - privé) impliquant alors la saisine de plusieurs juridictions (civiles - administratives) ou, tout au moins de plusieurs assureurs.
Si la chaîne de l’urgence comprend des personnes ayant un caractère public et privé ( par exemple : médecin régulateur centre 15 - médecin généraliste de garde - ambulancier privé - médecin des urgences du centre hospitalier public) le patient, devant la difficulté procédurale, sera tenté de déposer une plainte pénale qui aura pour avantage de concerner l’ensemble des intervenants et, d’autre part, de provoquer une enquête qui englobera tous les actes réalisés pour le traitement de cette urgence.
Dans l’affaire qui nous intéresse ce n’est pas la différence de statut qui a conduit à la procédure pénale puisque à la fois le régulateur et l’équipe du SAMU avaient un caractère public mais plutôt le souhait d’obtenir une sanction personnelle contre le fautif. Il faut dire que l’article 125-1 du code pénal définit le caractère strictement personnel de la responsabilité pénale et permet ainsi la condamnation d’un interne (ou même d’un externe) indépendamment de celle (éventuelle) de son supérieur hiérarchique. D’autre part la récente loi sur la dépénalisation des délits involontaires ne pourra que renforcer ce phénomène puisqu’elle permettra, dans certaines circonstances, à des chefs de service ou autres responsables d’éviter de se voir attribuer une responsabilité pénale dans la survenue du dommage.

Les faits :

En l’espèce il s’agissait d’une femme qui, en novembre 1994 dînait dans un restaurant, en compagnie de son ancien ami, dont elle était séparée, et de ses deux jeunes enfants. Au cours de la soirée elle se rend aux toilettes et au retour elle tituba avant de s’effondrer et de tomber lourdement sur le carrelage avec choc violent sur la tête. Elle resta inconsciente une dizaine de minutes pendant lesquelles un consommateur, kinésithérapeute, écarta les curieux et veilla à ce que personne ne déplace la victime tandis que le barman appelait le Centre 15 en indiquant que la femme était évanouie et qu’elle n’avait pas particulièrement bu (réflexe professionnel !). La victime ayant repris connaissance, se plaignait d’avoir froid, le kinésithérapeute lui dit qu’elle avait fait une chute sur la tête et qu’il lui faudrait aller à l’hôpital pour subir des examens.
Sur ce, arriva une équipe du SAMU composée d’une interne, d’une externe (en 5ème année de médecine) et d’une ambulancière. Le kinésithérapeute affirme s’être adressé à l’externe pour lui préciser que la patiente avait fait un malaise, une chute avec choc de la tête sur le sol carrelé suivi d’une inconscience pendant de longues minutes et d’un arrêt respiratoire de quelques minutes, qu’il avait constaté que le corps de la femme était froid, que sa respiration était quasi inexistante, le pouls faible, filant rapide et très irrégulier. L’interne indique avoir pu interroger la patiente qui lui avoua être souvent victime de malaises en période menstruelle, ce qui était le cas.
Un quart d’heure après son arrivée l’équipe du SAMU leva la patiente en la soutenant pour sortir du restaurant, la faire asseoir dehors pour qu’elle prenne l’air et lui faire boire un verre d’eau. La jeune femme partit ensuite en voiture, conduite par son ex-compagnon qui, comme elle ne se sentait pas bien, lui proposa de l’héberger. Après des vomissements et la prise de deux comprimés de paracétamol elle s’endormit sur le canapé, et il la transporta tout habillée sur le lit vers 23h30, ce qui ne la réveilla pas. A 6h du matin, l’entendant soupirer et ne pouvant la réveiller, il téléphona à la mère de cette amie, puis au médecin de famille, et enfin au SAMU. C’est la même interne, toujours de service, qui arriva et, après une réanimation de 30 min, ne put que constater le décès.

La procédure :
L’autopsie pratiquée révéla l’existence d’un hématome extra-dural pariéto-temporal de la taille d’un demi-pamplemousse avec fracture de l’os temporal adjacent. Le médecin légiste conclut que l’hématome et la fracture pouvaient vraisemblablement être dus à la chute dans le restaurant et que l’hématome a entraîné un œdème pulmonaire massif, cause du décès. Le mari de la victime a déposé une plainte contre X pour homicide involontaire et se constitua partie civile.
L’interne, et seulement elle, fût mise en examen puis renvoyée devant le tribunal correctionnel qui rendit son jugement en mars 1999. Pour se défendre elle tenta de démontrer que l’état de la patiente n’était pas alarmant, qu’elle avait fait un examen clinique complet qui n’avait pas révélé de signe de gravité. Elle indiqua pour cela que le récit des évènements fait par la patiente elle-même était rassurant ainsi que ses propres constatations (patiente consciente, respirant normalement, cohérente, avec une haleine normale, se plaignant de douleurs lancinantes à la tête). Elle précisa que la patiente lui ayant indiqué qu’elle avait été traitée pour de l’hypotension orthostatique dans son adolescence et que les symptômes réapparaissaient pendant ses menstruations, elle avait pu mal orienter son diagnostic.
Le Tribunal Correctionnel a considéré que cela était en contradiction avec les témoignages recueillis ayant affirmé que la victime était sortie chancelante du restaurant et soutenue par les gens du SAMU, et avec les déclarations de l’externe selon laquelle elle avait proposé à la patiente de signer une décharge mentionnant son refus de l’hospitalisation proposée mais que l’interne avait déclaré que cela n’avait pas de valeur (qu’elle erreur !). Le reproche essentiel du Tribunal concerne l’absence d’écoute suffisante des déclarations du client kinésithérapeute et d’interrogatoire des autres témoins, la prise en compte des propos de la victime qui, inconsciente lors du choc, ne pouvait utilement la renseigner et une conclusion trop rapide de «simple malaise chez une femme pendant ses menstruations avec un gros syndrome menstruel probable et petite hypothyroïdie sous-jacente».
Le Tribunal a renforcé sa motivation sur la culpabilité en utilisant le rapport d’expertise dont les conclusions indiquaient que la succession d’une chute avec un point d’impact évident à la voûte crânienne avec perte de connaissance de plusieurs minutes justifiait une radiographie du crâne et la mise en observation hospitalière et, à tout le moins, en l’absence d’hospitalisation, des recommandations énergiques d’appel au SAMU en cas de dégradation de la conscience, vomissements, troubles du comportement dans les minutes ou les heures qui ont suivi la chute. Ceci n’ayant pas été respecté, le Tribunal a qualifié ces manquements de fautifs.
D’autre part il n’a pas du tout apprécié les arguments de la partie civile (le mari) faisant valoir que l’ex-ami aurait pu, dans la nuit, commettre des violences sur la jeune femme, causes de la fracture et de l’hématome. Cet argumentaire étant bien entendu dépourvu de tout commencement de preuve.
Sur le lien de causalité le Tribunal a estimé que le médecin légiste ayant réalisé l’autopsie ne pouvait affirmer avec certitude que l’hématome avait été provoqué par la chute dans le restaurant puisqu’il n’avait pas été lui-même témoin de cet accident mais remarque qu’il a retenu une très grande vraisemblance dans la relation entre les deux. Le Tribunal a ensuite combiné ces conclusions avec les dispositions des témoins directs pour décider que le lien de causalité entre la chute et l’hématome était établi. Mais cela n’était pas suffisant car il s’agissait en l’espèce de déterminer si les fautes commises par l’interne étaient à l’origine du décès. Le médecin légiste et les experts judiciaires n’ayant pas eu à se prononcer sur la certitude de survie de la malade avec des soins appropriés, le Tribunal manquait de bases pour asseoir sa décision. Sans aucune motivation le Tribunal a déduit des dépositions des témoins «qu’il n’existe donc pas de doute sur le lien de causalité entre l’inattention et la négligence de l’interne et le décès». Cela était nécessaire pour prononcer une condamnation mais est inacceptable sur le plan du raisonnement juridique.
Pourtant, la culpabilité étant ainsi établie le Tribunal a condamné cette interne à 3 mois d’emprisonnement avec sursis et à une amende de 3.000 francs. D’autre part, et contre toute attente, le Tribunal a condamné l’interne elle-même à indemniser le préjudice moral du mari, évalué à 80.000 francs, en oubliant le statut d’agent public de l’interne et donc la nécessité d’une procédure administrative dirigée contre le centre hospitalier pour prononcer une condamnation indemnitaire, sauf faute détachable du service, ce qui n’était pas le cas en l’espèce.

Le procès en appel :
Un appel s’imposait et l’interne n’a pas manqué de le régulariser. La Cour d’Appel lui a donné raison dans son arrêt d’avril 2000. L’appelante a judicieusement axé sa défense autour de la faiblesse du jugement sur la démonstration du lien de causalité entre les fautes et le décès, ce qui est fondamental en matière pénale où la notion de perte de chance ne saurait recevoir application. Elle a également fait valoir que ses manquements par rapport aux bonnes pratiques professionnelles de l’urgence n’étaient aucunement établis.
L’ensemble de ces arguments a été favorablement entendu par la Cour qui a considéré, à l’opposé du Tribunal, qu’il est établi que l’interne a procédé à un examen complet de la victime et qu’elle lui a fortement conseillé de se faire examiner à l’hôpital, ce qu’elle a refusé, et qu’il est par ailleurs probable que son décès survenu dans la nuit est la conséquence de la chute. Sur la causalité, la Cour d’Appel a considéré que : «le délit reproché à la prévenue implique la preuve d’une faute de sa part et d’un lien de causalité entre celle-ci et le décès ; en l’espèce ces éléments ne sont pas caractérisés dans la mesure ou le dossier n’établit pas avec certitude ni que la prévenue a été informée de la chute et du choc violent subi par la victime avec une perte de connaissance, la confrontation organisée par le juge d’instruction faisait ressortir que le kinésithérapeute avait parlé de ce fait avec l’externe qui ne l’a pas transmis à la prévenue, ni qu’elle a négligé de recueillir des informations suffisantes auprès des tiers, alors qu’elle affirme, sans être contredite, avoir pu s’entretenir avec la patiente qui lui avait fait part de malaises fréquents en période menstruelle».
La Cour a conclu son raisonnement sur le lien de causalité en notant que les experts médicaux n’avaient pas rattaché avec certitude le décès à l’hématome qui provenait de la chute et que : «même si la prévenue n’a pas provoqué l’hospitalisation de la patiente, cette erreur n’est qu’une cause parmi d’autres». C’est cette dernière position qui a permis à la Cour d’infirmer le jugement pour décider que le délit d’homicide involontaire n’était pas constitué et donc renvoyer l’interne sans peine et, du coup, annuler les sommes allouées à la partie civile.
Bien que la solution adoptée soit en fait et en droit justifiée cela reste quelque peu imprécis. Plutôt que d’indiquer que l’erreur (laquelle finalement ?) de l’interne n’était qu’une des causes du décès, nous aurions largement préféré que la Cour retienne qu’il n’était pas établi que cette interne avait pu, par son action personnelle, éviter le décès. Le raisonnement de la Cour suppose en effet qu’il ait été démontré qu’il existe d’autres causes à ce décès, ce qui n’a nullement été fait, et est contraire à la Jurisprudence pénale qui n’exige pas, pour retenir la culpabilité que la faute soit la cause exclusive du décès.

Que pouvons-nous retenir ?
Nous voyons que ce volte-face judiciaire a été provoqué par une nouvelle lecture puis qualification des faits, si importants en matière pénale. Il est donc fondamental pour les médecins poursuivis, et plus généralement pour tous les acteurs de l’urgence, d’être en mesure d’établir avec certitude la chronologie des évènements par des moyens de preuve qui peuvent être variés (écrits, témoignages enregistrements de communications téléphoniques..).
Il faut que les praticiens remplissent, même a posteriori, les documents habituels (fiche patient, registre des appels téléphoniques, fiche de régulation, bilan d’intervention…) de manière suffisamment précise pour pouvoir reconstituer heure par heure le déroulement des faits. En cas d’accident il apparaît désormais indispensable de rédiger un rapport circonstancié auquel sera annexée la photocopie des pièces disponibles (qui ne le seront peut être plus quelques jours plus tard), de le conserver précieusement et, si besoin est, de le transmettre au responsable du service et aux éventuels défenseurs. Les médecins généralistes devraient tenir un cahier des appels (avec jour, heure, nom de l’appelant, lien avec le patient, motif de l’appel et réponse apportée) et remplir une fiche patient pour toute visite mentionnant les constations cliniques (en précisant les examens pratiqués), le diagnostic arrêté, la solution proposée (prescription, hospitalisation, conseil), la remise d’une lettre pour le médecin traitant et l’éventuel refus du patient (qui impliquera la signature d’un document). Ceci est particulièrement vrai pour les visites faites pendant les gardes alors que le médecin est surchargé et ne consacre pas nécessairement un temps adapté à l’examen de ce patient, à son information et à remplir les documents précités alors que c’est justement dans ces circonstances que le risque d’erreur est majoré. Le meilleur moyen d’éviter le procès est de prévenir l’accident. Ceci veut dire qu’il faut que les intervenants bénéficient d’une formation rigoureuse, et qu’ils puissent s’appuyer sur des protocoles et arbres décisionnels. Ceci veut dire que les moyens en personnels et matériels soient en adéquation avec les besoins.
Dans notre Droit qui accepte de moins en moins l’existence du risque et de l’alea, la prudence s’impose, les magistrats semblant exiger l’utilisation des moyens les plus sûrs même si ceux-ci paraissent excessifs aux professionnels concernés. D’autre part l’information des patients et/ou de leur entourage, si elle est difficile voire impossible avant la réalisation des gestes de sauvetage, reste indispensable a posteriori, surtout pour expliquer ce qui a été fait et préciser les raisons du préjudice subit.

Conclusion

La défense des praticiens poursuivis (comme ce fut le cas pour cette interne) est un exercice de plus en plus périlleux dans le cadre de l’évolution jurisprudentielle que nous observons, et elle ne peut être efficace que lorsque l’on est en mesure de prouver que les soins ont été conformes aux bonnes pratiques professionnelles.

Germain DECROIX
Juriste - Le Sou Médical
130, rue du Faubourg Saint Denis
75466 Paris

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