Angel Lara, Gérard Pezzatini, Nicolas COUESSUREL
L’infirmier et la voie
veineuse périphérique en préhospitalier
La prise d’un abord veineux périphérique
est une constante de toute intervention médicale extra-hospitalière. Ce geste, souvent réalisé
par le médecin lui-même, est de plus en plus souvent confié à un(e) infirmier(e) déjà
présent sur les lieux ou intervenant au sein de l’équipe extra-hospitalière.
La Voie Veineuse Périphérique (VVP) peut être utilisée pour administrer des drogues
ou des solutés de remplissage vasculaire. Elle peut également être mis en place « par
principe » à titre de « voie d’attente » pour assurer un abord veineux de sécurité
au cas où l’état du patient, initialement stable, se dégraderait brutalement. C’est la raison
pour laquelle elle fait partie du « conditionnement minimum » de tout patient pris en charge dans un
contexte d’urgence. Pour ces raisons, l’abord veineux doit satisfaire à deux impératifs qui ne sont
qu’apparemment contradictoires : il doit à fois être mis en place très rapidement et respecter
les règles strictes de l’asepsie.
LE CADRE LEGAL
En matière d’abord veineux, la définition légale du rôle de l’infirmier se limite à
« la mise en place et à l’ablation d’un cathéter court ou d’une aiguille pour perfusion dans
une veine superficielle des membres ou dans une veine épicrânienne », comme stipulé dans
l’article 4 du décret 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de
la profession d’infirmier, dit « décret de compétence ». La ponction de la veine jugulaire
externe, la ponction intra osseuse et à plus forte raison la mise en place d’un abord veineux central sont
donc exclus des gestes que l’infirmier est autorisé à réaliser.
LORSQU'UN MEDECIN EST PRESENT SUR LES LIEUX DE L'INTERVENTION :
Dans cette situation, la mise en place d’une voie veineuse périphérique par l’infirmier ne pose pas
de problèmes dans la mesure où ce geste est consécutif à une prescription médicale.
En effet, l’article 4 du décret n° 93-345 précise que l’infirmier est habilité à
accomplir ce geste à condition qu’il fasse suite à une prescription médicale écrite,
datée et signée. En situation d’urgence manifeste, il est cependant admis que l’on puisse se contenter
d’une prescription orale et que la notification écrite puisse être réalisée secondairement.
LORSQUE L'INFIRMIER EST SEUL SUR PLACE :
• Si l’infirmier Sapeur-Pompier dispose de protocoles de prise en charge validés et signés
par le médecin-chef du SSSM, il est autorisé à mettre en oeuvre par délégation
médicale les gestes techniques définis dans le cadre des ces protocoles, comme stipulé
dans l’article 2.2.4 de la circulaire DSC 10/DC/ nº 00-356 du 6 juillet 2000 (circulaire d’application du
décret nº 99-1039 du 10 décembre 1999 relatif aux sapeurs-pompiers volontaire). Encore faut-il
qu’il s’agisse bien d’un Infirmier Sapeur-Pompier (ISP) officiellement titulaire de ce grade et non d’un Sapeur-Pompier
Volontaire exerçant par ailleurs la fonction d’infirmier hospitalier ou libéral dans le domaine «
civil ». Les actes réalisés doivent faire l’objet, d’un compte rendu écrit, daté,
signé et remis au médecin. Toute exécution d’un protocole d’urgence nécessite donc
la rédaction d’un rapport d’intervention faisant état du tableau clinique justifiant la mise en oeuvre
du protocole choisi et explicitant précisément la nature des gestes réalisés. Des dispositions
similaires existent théoriquement pour les infirmiers de SMUR qui peuvent être habilités à
utiliser des protocoles validés par le médecin chef du SAMU, mais elles restent exceptionnelle dans
la mesure ou la spécificité des équipes de SMUR est la médicalisation systématique
des équipes.
• S’il n’existe pas de protocoles préétablis, ou si l’infirmier n’est pas un ISP, ce dernier
peut néanmoins réaliser un abord veineux périphérique ou administrer certaines drogues,
à la condition expresse d’avoir préalablement contacté le médecin régulateur
par téléphone ou par radio, de l’avoir clairement informé de la situation (importance du bilan
secouriste et para-médical) et d’avoir obtenu son accord. Si ces conditions sont remplies,
le législateur considère la prescription comme valable dans la mesure où elle émane
d’une autorité médicale compétente et où elle est enregistrée à partir
d’une communication téléphonique (Centre 15) ou d’une transmission radio sur le réseau SSU
(Circulaire du 18 septembre 1992 relative à la mise en place d’un réseau radio « Secours et
Soins d’Urgence »).
LA TECHNIQUE
CHOIX DU SITE DE PONCTION :
Classiquement il est préférable de ponctionner au niveau d’une veine du membre supérieur en
utilisant un cathéter de gros calibre. On choisira la veine la plus distale possible afin de préserver
le capital veineux : veines du dos de la main, veine radiale superficielle, veines de l’avant-bras et en dernier
recours veine du pli du coude. Cependant, en fonction du degré d’urgence et de l’expérience de l’opérateur
on se contentera souvent « du cathéter que l’on peut dans la veine que l’on a ».
PREPARATION DU PLAN CUTANE :
La désinfection du plan cutané est une étape primordiale. Pour être efficace, elle devra
tenir compte du temps de contact préconisé par le fabricant du produit utilisé. Les conséquences
de ce délai incompressible pourront être atténuées par une chronologie adéquate
des gestes (désinfection de la zone avant la pose du garrot). Les produits préconisés doivent
un large spectre d’activité, être rapidement efficaces, avoir peu de contre indications et présenter
le moins d’incompatibilités possibles avec les produits hospitaliers. Les antiseptiques qui répondent
le mieux à ces critères sont résumés dans le tableau.
PONCTION VEINEUSE :
L’ensemble du matériel nécessaire est disposé à portée de main. La tubulure
de perfusion est préalablement purgée avec un robinet ou une rampe et son extrémité
est maintenue stérile. Le choix du soluté de perfusion sort du cadre de cet article. Il dépend
de la prescription médicale ou du protocole de prise en charge utilisé. La veine est ponctionnée
biseau de l’aiguille vers le haut en faisant un angle de 20 à 30° avec le plan cutané. Dès
l’apparition du sang au niveau du mandrin, la progression de l’aiguille est stoppée afin de ne pas risquer
de transfixier la paroi veineuse. On fait ensuite glisser le cathéter sur son mandrin jusqu’à la
garde. Le mandrin est retiré tout en maintenant une pression sur l’extrémité distale sous
cutanée du cathéter afin d’éviter l’écoulement sanguin. Il est recommandé de
réaliser à ce stade un prélèvement veineux. La tubulure purgée est alors reliée
et verrouillée au cathéter.
FIXATION ET SURVEILLANCE :
Une fois le cathéter mis en place, il devra être maintenu avec un soin tout particulier dans la mesure
ou le risque d’arrachement accidentel est réel (désincarcération, brancardage en terrain accidenté…).
Faire, par exemple un retour avec la tubulure sur le site de perfusion afin de securiser sa perfusion.
Le sparadrap pourra être utilise largement, sauf à proximité du point de ponction où
l’utilisation d’un dispositif de fixation transparent et stérile est impérative. Dés que la
voie est en place, une surveillance constante s’impose (débit, remplacement des solutés, absence
d’air dans la tubulure, examen du point de ponction). Sur une voie périphérique, on ne doit normalement
pas utiliser de solutés hyperosmolaires et de drogues veinotoxiques, sauf en cas d’urgence.
CONCLUSION
En matière de législation, le cadre de travail de l’infirmier intervenant dans le contexte de l’urgence
varie en fonction de son statut professionnel (SMUR, Sapeur-Pompier, Libéral), de l’existence de protocoles
de prise en charge préétablis et de la présence ou non d’un médecin sur les lieux de
l’accident. Ce qui ne doit, par contre, pas varier c’est la rapidité de la mise en place de l’abord veineux
et le respect des règles strictes de l’asepsie.
Angel Lara & Gérard Pezzatini
Infirmiers Sapeurs-Pompiers - SDIS 13
Nicolas COUESSUREL
Juriste & Infirmier Sapeur-Pompier - SDIS 38
http://www.urgence.com