Articles de la presse de l'urgence

Takotsubo syndrome chez une femme de 50 ans après un traumatisme fermé.
David John Wallace, et al. The Journal of Trauma 2007 ; 63 : 696_699.

Le syndrome de Takotsubo est une entité radiologique et clinique, qui se caractérise par une dysfonction transitoire du ventricule gauche, sans lésion coronarienne, et touché plus particulièrement les femmes d'un certain âge dans un contexte de stress. Les auteurs rapportent le cas d'une femme de 50 ans admise aux urgences de l'hôpital de Brooklyn après une chute dans les escaliers du métro. Elle présente une fracture orbitaire droite, son bilan étant normal par ailleurs. Une échographie cardiaque systématique montre toutefois une akinésie distale du ventricule gauche. L'ECG est strictement normal. La fraction d'éjection systolique est évaluer à 30% Un syndrome de Takotsubo est suggéré. L'échographie redeviendra normale au troisième jour, ainsi que la fraction d'éjection systolique.

Symptômes neurologiques suivants al première année d'un choc électrique.
Benoit Bailey, et al. American Journal of Emergency Medicine (2008) 26, 413-418

Les auteurs ont conduit une étude prospective multicentrique pour évaluer la prévalence des symptômes neurologiques survenant l'année suivant un choc électrique, et la relation entre ces troubles et certains facteurs de risque. Sur 114 patients, 30 (26%) se plaignaient de troubles persistants dans les deux mois. Pour 24 patients ces troubles ont duré un an. Les auteurs alertent les médecins de l'urgence sur la prévalence de ces troubles, dont il faut prévenir les patients.

Survie à une hémorragie sans réanimation liquidienne
Christian Shults, et al. The Journal of Trauma. 2008. 64. 629-640

Les patients souffrant d'hémorragie massive meurent souvent avant d'avoir pu bénéficier d'un traitement définitif de leurs lésions hémorragiques. Ceci d'autant plus que le contexte environnemental est difficile, comme sur des zones de guerre. Les auteurs avaient déjà démontré l'intérêt de l'administration d'HDACI(histone deacetylase inhibitors) en préventif. Dans ce travail expérimental, ils voulaient en démontré l'intérêt après survenue de l'hémorragie. Ils ont utilisé 72 rats, auxquels ils ont fait perdre 60% de leur volume sanguin en une heure. Les animaux étaient ensuite randomisés, et recevaient soit de l'HDAC (sous deux formes : concentrée et non concentrée), soit du sérum salé classique, soit rien. Si seulement 25% des animaux non réanimés survivaient à la troisième heure, 40% de ceux recevant du sérum salé étaient toujours en vie, et 100% dans les deux groupes réanimés par de l'HDCA. D'autres travaux pourraient valider l'utilisation de ce produit chez l'homme dans un contexte de traitement difficile.

Minimally Interrupted Cardiac Resuscitation by Emergency Medical Services for Out-of-Hospital Cardiac Arrest.
Bentley J. Bobrow, MD; Lani L. Clark, BS; Gordon A. Ewy, MD; Vatsal Chikani, MPH; Arthur B. Sanders, MD; Robert A. Berg, MD; Peter B. Richman, MD; Karl B. Kern, MD
JAMA. 2008;299(10):1158-1165.

Une nouvelle méthode de réanimation des arrêts cardiaques plus intensive, dite "minimalement interrompue" (minimally interrupted cardiac resuscitation) ou cardiocérébrale, permettrait de multiplier par trois les chances de survie.
Cette méthode a pour objectif de maximiser la perfusion myocardique et cérébrale en minimisant l'interruption des compressions thoraciques, en débutant les compressions avant le choc, en retardant ou supprimant l'intubation et en accélérant l'administration d'adrénaline.
Plus précisément, et pour suivre ce protocole, les intervenants devaient commencer par 200 compressions ininterrompues, puis donner un choc si l'analyse du rythme cardiaque en indiquait la nécessité, et refaire immédiatement 200 compressions ininterrompues avant toute prise de pouls ou réanalyse du rythme cardiaque. L'adrénaline est administrée le plus vite possible et durant chaque cycle de compressions. L'intubation est reportée après trois cycles de compressions.
Dans une première phase de cette étude, faite dans l'Arizona, les personnels de deux services d'aide médicale d'urgence ont formés à cette pratique. Les chances de survie jusqu'à la sortie de l'hôpital ont été comparées avant et après la formation, chez 886 patients (218 avant et 668 après).
La survie jusqu'à la sortie de l'hôpital s'élevait à 1,8% avant la formation et à 5,4% après la formation. Chez les patients qui ont eu un arrêt cardiaque devant témoin et un rythme cardiaque "choquable", la proportion, concernant la survie était de 4,7% avant la formation et 17,6% après la formation.
Dans une seconde phase, 10 autres services d'aide médicale d'urgence ont reçu la même formation et les résultats des 12 services formés ont été comparés à ceux de 50 services dont les personnels n'avaient pas été formés.
Le taux de survie jusqu'à la sortie de l'hôpital s'élevait à 9,1% pour les services ayant bénéficié de la formation, versus 3,8% les autres. En ce qui concerne les patients ayant eu un arrêt cardiaque choquable devant témoins, les taux étaient de 28,4% et 11,9%.
Les différences de taux de survie entre les deux phases de l'étude ne sont pas expliquées par les chercheurs. Mais dans tous les cas, la formation permettrait de multiplier par environ un facteur trois les chances de survie jusqu'à la sortie de l'hôpital.
Les auteurs notent que dans leur première phase, les taux de survie jusqu'à arrivée à l'hôpital étaient similaires: 16%. Le bénéfice du nouveau protocole de réanimation ne porte donc pas sur les chances immédiates de réanimation mais sur un effet positif à plus long terme.

Réanimation cardio-pulmonaire (RCP) par compressions abdominales
Leslie A. Geddes, et al. American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 786-790

Dans un article fondamental, les auteurs décrivent une nouvelle méthode de RCP reposant sur les seules compressions abdominales. L'idée initiale vient du fait que les organes intra-abdominaux contiennent 25% du volume sanguin total. Dans leur travail expérimental, ils ont aussi utilisé une nouvelle méthode de contrôle de la perfusion coronaire reposant sur les courbes de pression aortiques et auriculaires droites dont la comparaison des valeurs détermine un Index de Perfusion Coronaire. Ce travail a été effectué à partir de 11 préparations animales (des cochons). Les compressions étaient effectuées au rythme de 100/min., avec un ratio de 50%. Avec cette méthode de RCP, les auteurs ont pu constater une pression aortique, au contraire de la RCP classique, était constamment supérieure à la pression auriculaire droite, augurant d'une meilleure perfusion coronaire. Aucune lésion abdominale n'a été retrouvée.

Pression artérielle diastolique (PAD) : Un bon indicateur de survie des chocs septiques.
Samir Benchekroune, Peter KArpati et al. DAR Lariboisière. J Trauma. 2008; 64: 1188-1195.

Les auteurs souhaitaient évaluer la relation entre les besoins en norépinéphrine, des patients en choc septique, pour maintenir un niveau efficace de pression de perfusion rénale et la survie de ces patients graves. Leur travail fut prospectif, incluant 68 patients hospitalisés depuis au moins 24h, et ne recevant de corticoïdes. Si 23 patients décédèrent dans les 5 jours, 45 survécurent. Le score SAPS (simplified acute physiology score), le score LODS (logisyic organ dysfunction), le taux de norépinéphine utilisée, et la valeur de PAD, ressortirent comme facteurs prédictifs de survie. Le facteur prédictif de survie retrouvé de façon constante fut le maintien d'une pression artérielle diastolique > à 50 mmHg avec 0.5µg/kg/min de norépinéphrine.

L'aténolol associé à l'épinéphrine améliore le devenir immédiat des cochons en fibrillation ventriculaire
Eleni Bassiakou, et al. American Journal of Emergency Medicine (2008) 26, 578-584

Les auteurs ont voulu tester l'intérêt de l'injection d'un bétâ bloqueur pendant la réanimation cardiopulmonaire (RCP). Pour ce faire ils ont induit une fibrillation ventriculaire (FV) chez 20 cochons. Non traités pendant 8 minutes ils bénéficiaient ensuite d'une compression thoracique, d'une ventilation mécanique, de médicaments et d'une défibrillation. Les animaux étaient randomisés en 2 groupes : un recevait épinéphrine seule (0.02 mg/kg), l'autre la même dose d'épinéphrine + de l'aténolol (0.05 mg/kg). La défibrillation n'était pratiquée qu'à la 10ème minute. Au total, 9 animaux du groupe aténolol ont retrouvé une circulation spontanée versus 4 dans l'autre groupe. Toujours dans le groupe aténolol, les pressions aortiques systoliques et diastoliques, ainsi que la pression de perfusion coronaire étaient plus élevées que dans le groupe épinéphrine seule. Ces résultats sont à noter, et méritent d'autres investigations.

Existe-t-il une posologie idéale de morphine pour la prise en compte des douleurs aiguës en préhospitalier ?
Vincent Bounes, et al. CHU Toulouse. AJEM (2008), 148-154.

Dans un remarquable travail randomisé, et effectué en double aveugle, les auteurs ont comparé deux posologies de morphine titrée dans la prise en charge d'une douleur aiguë en préhospitalier. Le groupe A recevait en IVD 0, 05mg/kg de morphine, puis 0, 025mg/kg chaque 5 minutes. Le groupe B recevait 0, 1mg/kg de morphine, puis 0, 05 mg/kg toutes les 5 minutes. Les scores de douleur avant et après injection étaient mesurés selon la méthode de l'échelle numérique. Au total, 106 patients ont été inclus dans l'étude. Si les patients du groupe B bénéficient de meilleurs scores d'analgésie (40% avec un score<30 versus 17% dans le groupe A, à la dixième minute), les effets adverses (nausées) sont aussi plus nombreux. Les auteurs recommandent donc de faibles doses de morphine en préhospitalier, sous réserves de réinjection titrées régulières.

Evaluation de la régulation préhospitalière et prise en charge initiale des traumatisés crâniens graves dans la région des Pays de la Loire :
Etude prospective, multicentrique. G. Bouhours et al. AFAR 27 (2008) 397-404

L'objectif de l'étude était d'évaluer la prise en charge préhospitalière et des 24 premières heures des traumatisés crâniens graves dans la région concernant les auteurs. Ont été recensés 125 patients dont le score de Glasgow était inférieur ou égal à 8.Il s'agissait de patient en moyenne jeunes (37+-20 ans, presque essentiellement des hommes (4/1), si 53% étaient polytraumatisés, 92% ont été initialement intubés. Le temps de médicalisation se révèle égal, en moyenne à 54 min. (+-28), avec un délai d'admission à l'hôpital de 1h55 (!)(+-48min.). Il faut noter que 47% des patients admis en hôpital général étaient retransférés. Des dysfonctionnement ont été notés dans 21% des cas, notamment lors de l'intervention SMUR (32%), de la disponibilité du SMUR (20%), de l'alerte du SMUR (16%), et dans 12% des cas avant l'arrivée du SMUR. Les auteurs ont relevés l'absence d'utilisation de mannitol, malgré une mydriase, et l'absence de transfert d'image vers la neurochirurgie. Les recommandations étaient ainsi peu suivies, y compris dans l'usage des amines pressives. Les auteurs concluent en la nécessité d'une optimisation de la formation des médecins transporteurs.
NDLR : Les délais de prés de 2 h, et parfois 3 h, semblent incompatibles avec la densité hospitalière. Ne faut-il pas préconiser la technique du " rendez-vous " comme cela est pratiqué dans de nombreux pays. Les secouristes commencent à faire route vers le SMUR, et n'attendent pas son arrivée. Les délais avant l'hôpital seront ainsi facilement réduits de moitié.

Etude clinique portant sur la faisabilité de la mise en œuvre d'une ventilation non invasive à pression positive en préhospitalier.
Xavier Combes et coll. American Journal of Emergency Medicine (2008) 26, 165-169.

La mise en oeuvre d'une ventilation à pression positive intermittente non invasive (BiPAP) est peu usitée en préhospitalier, par rapport à la pratique intrahospitalière. Le but de ce travail remarquablement conduit par les SAMU de Créteil et Bobigny était d'en étudier la faisabilité, mais aussi l'intérêt. Au cours des deux années dans lesquelles a couru l'étude, 138 patients ont été enrôlés. Les pathologies se répartissaient entre, insuffisance cardiaque congestive (56%), exacerbation d'une insuffisance respiratoire chronique obstructive (28%), et insuffisance respiratoire aiguë (16%). Des échecs de la technique ont étés notés dans 26% des cas, soit pour 35 patients. Cet échec est survenu 11 fois avant l'arrivée à l'hôpital, et 24 fois après. Comme pour l'utilisation en intrahospitalier, l'échec de la technique se retrouve dans les cas de décompensation d'une insuffisance respiratoire chronique ou d'une détresse respiratoire aiguë. Pour les auteurs, ce n'est donc pas le principe même d'une utilisation préhospitalière qui est en cause mais la gravité de la pathologie rencontrée.

Moins d'erreurs médicales dans les Trauma Center
Gérald Mc Gwin, et al.The Journal of Trauma. 2008. 64 ; 607-613

Le risque d'erreur médicale censé être lié à certaines spécialités, comme la traumatologie, peut inciter les médecins à choisir d'autres spécialités. Ce travail a consisté à évaluer la réalité de ces erreurs potentielles dans un Trauma Center. L'étude a couru sur trois ans, s'est penchée sur 13 spécialités médicales diverses, et a analysé les dossiers de 183 392 patients, pour un total de 757 880 jours d'hospitalisation. Seuls 194 évènements concernant des erreurs médicales ont été notés. C'est très peu pour une activité aussi importante. Pour les auteurs, le travail dans un centre validé pour la traumatologie et les urgences, se fait dans un environnement qui permet d'éviter beaucoup de " mal practice ".
NDLR : N'ayons pas peur de nous engager dans l'urgence. Mais faisons le dans un cadre où règne la rigueur !

Efficacité de la défibrillation ventriculaire par voie oesophagienne pour les fibrillations réfractaires
Karl Mische, et al. Aachen University. American Journal of Emergency Medicine

Les FV prolongées sont à haut risque d'échec en ce qui concerne les tentatives de traitement. Les auteurs ont voulu, dans ce contexte, évaluer l'efficacité de défibrillations effectuées par voie trans-oesophagienne, permettant de rapprocher une des électrodes du ventricule gauche. Pour cela, 12 moutons ont été placés 10 minutes en état de FV, puis divisés en deux groupes. Dans le groupe A, 3 chocs étaient délivrés de façon classique, puis 3 autres chocs par voie trans-oesophagienne. Dans le groupe B, le même processus de défibrillation était appliqué, mais précédé de 2 minutes de compressions thoraciques. Au total, dans le groupe A, les 6 séries de chocs classiques furent un échec et 3 des chocs trans-oesophagiens réussirent. Dans le groupe B, les chocs classiques échouèrent aussi, mais tous les chocs trans-oesophagiens réussirent.
NDLR : Ce travail confirme l'intérêt des compressions préalables pour tout arrêt cardiaque vu tardivement, et ouvre une nouvelle porte d'espoir dans la réussite des manœuvres de RCP.

Devenir des patients suspects d'être porteurs d'un syndrome coronarien aigu, selon qu'ils sont admis en service d'urgence ou directement en cardiologie.
David Katz, et al. Annals of emergency Medicine. Vol.51, N°5. 561-570.

Cette équipe de Boston a enrôlé dans son étude 544 patients admis à l'hôpital pour suspicion d'un syndrome coronarien aigu, 372 en cardiologie, et 172 aux urgences. Après bilan, pour 34% le diagnostic a été confirmé, mais ce qui est, peut être, surprenant est que le devenir à court et moyen terme reste le même pour les patients, quel que soit le lieu initial d'hospitalisation.
NDLR : Nous ne voyons qu'une explication : la qualité et rapidité d'analyse des urgentistes de Boston !

Déficit en base des sangs veineux et artériel, quel meilleur indicateur de survie pour les traumatisés graves ?
Thomas Schmelzer, et al. Charlotte, NC. AJEM. (2008) 26, 119-123.

Dans une étude, non randomisée, les auteurs ont inclus 101 patients hospitalisés pour un traumatisme grave. Pour évaluer la pertinence des analyses veineuses comme reflet de la souffrance tissulaire ils ont analysé et comparé les mêmes examens ( pH, P CO2, PO2, HCO 3, saturation Hb, base déficit, lactates) en sang artériel et en sang veineux central. Seules les valeurs mesurées en sang veineux sont significativement prédictives de la survie. Cette notion est d'autant plus intéressante que les prélèvements veineux sont plus facilement réalisables.