Eric TORRES - Philippe GRAVELINE

Comment optimiser l’apprentissage
de la manœuvre de Sellick


La technique de compression du cartilage cricoïde fut décrite en 1961 par Sellick (1). Elle est utilisée pour réduite le risque d’inhalation du contenu gastrique lors de l’intubation trachéale et au cours de la phase d’induction d’une anesthésie générale (dépression des réflexes de protection des voies aériennes), chez un patient dont l’estomac est plein. Cette manœuvre, aisée à apprendre, est cependant souvent réalisée de manière incorrecte (2,3).

La «manœuvre de Sellick» consiste à appuyer fermement sur le cartilage cricoïde pour comprimer l’œsophage, dont les parois sont souples, entre la surface rigide du conduit trachéal et le plan vertébral. Cette technique, destinée à diminuer le risque d’inhalation du contenu gastrique, permet aussi de prévenir la distension de l’estomac lors de la ventilation au masque auto remplisseur. Elle favorise également l’exposition de la glotte lors de l’intubation (quoi que cette dernière notion soit remise en question par certains auteurs). Elle doit être réalisée par un aide et maintenue jusqu’à ce que le ballonnet de la sonde soit gonflé (figure 1). Pour être efficace et dénuée de risques, cette manœuvre doit à la fois tenir compte de la résistance de la paroi œsophagienne (risque de rupture) et de l’importance des pressions générées dans l’œsophage lors des efforts de vomissements (risque d’inefficacité). La force à exercer pour prévenir la régurgitation du contenu gastrique est de 20 newtons (N) si le patient est conscient et de 30 N dans le cas contraire. L’application d’une force trop importante chez le sujet éveillé (> 20 N) est désagréable et risque de provoquer des sensations nauséeuses ou même de favoriser l’inhalation du contenu gastrique que la méthode est censée éviter. L’application d’une compression trop importante (> 40 N) chez le sujet inconscient est susceptible d’obstruer les voies aériennes et de rendre l’intubation plus difficile. Enfin, l’application d’une compression trop faible (< 20 N) est inefficace.

TECHNIQUE
Pour estimer convenablement la valeur d’une telle force, une méthode originale, récemment décrite par M.J. Ruth et R. Griffiths (4), a retenue notre attention. Ces auteurs suggèrent d’utiliser une seringue de 50 ou de 60 ml remplie de 50 ml d’air, obturée au niveau de son orifice distal et placée verticalement au dessus d’un plan dur (figure 2). Ils ont observé que le déplacement du piston, depuis sa position de repos (50 ml) jusqu’à la graduation «38 ml» (compression d’un volume de 12 ml) correspondait à une force de 20 N, et que son déplacement jusqu’à la graduation «33 ml» (compression d’un volume de 17 ml) correspondait à une force de 30 N.
Ils conseillent donc d’entraîner les opérateurs à l’aide d’un tel dispositif, en leur demandant de placer les trois premiers doigts de leur main dans la position habituellement utilisée lors de la réalisation de la manœuvre de Sellick.

AVANTAGES
La méthode proposée permet de se passer du mannequin d’entraînement à la manœuvre de Sellick. Ce mannequin, équipé d’un dynamomètre permettant de mesurer avec précision la force appliquée au niveau du cartilage cricoïde, représente certainement la solution idéale pour l’enseignement. Il est cependant relativement onéreux et pour cette raison, peu utilisé.
Une autre solution, parfois proposée, consiste à simuler la manœuvre de compression du cartilage cricoïde en exerçant une pression sur le plateau d’une balance (1 kg = 9,81 N). Cette méthode, bien que parfaitement correcte, nous paraît cependant mois efficace d’un point de vue purement didactique.

INCONVÉNIENTS
Cette méthode peu onéreuse n’a pas pour objet, à proprement parler, de simuler la manœuvre de Sellick, puisqu’elle ne propose aucun équivalent des repères anatomiques habituels. Elle a seulement pour but d’aider l’opérateur à estimer l’intensité de la pression qu’il doit exercer sur le cartilage cricoïde pour que son geste soit efficace.

CONCLUSION
La manœuvre de Sellick est une technique apparemment très simple à réaliser. Il apparaît cependant que, mal effectuée, elle peut être inefficace ou même susceptible de provoquer un certain nombres d’incidents. C’est pour cette raison qu’il nous a semblé utile de rappeler ici l’existence d’un procédé élémentaire et peu onéreux permettant d’optimiser l’apprentissage de ce geste.

Docteur Eric TORRES
SDIS 13 / Urgence Pratique
Docteur Philippe GRAVELINE
SDIS 13 / SAMU 83

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. - Sellick B.A. - Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contens during induction of anaesthesia. Lancet 1061 ; 2 : 404-406.
2. - Herman N.L., Carter B., Van Decar T.K. - Cricoid pressure : teaching the reccommended level. - Anesth Annalg 1996 ; 83 : 859-863.
3. - Meek T., Gittins N., Duggan J.E. - Cricoid pressure : knowledge and performance amongst anaesthetic assistants. - Anaesthesia 1999 ; 54 : 59-62.
4. - R uth M.J., Griffiths R. - Safe use of cricoid pressure. Anaesthesia 1999 ; 54 : 498.