Eric TORRES - Pascale CAU
E.mail : eric.torres@wanadoo.fr

Intubation impossible en pratique extra-hospitalière

Ventilation inter-cricothyroïdienne méthode et variantes.

La ventilation au travers d’un cathéter veineux court en position inter-cricothyroïdienne est une technique d’oxygénation de sauvetage. Cette méthode ne permet pas le rétablissement d’une ventilation satisfaisante mais autorise pendant quelques minutes un apport d’oxygène de fortune suffisant pour attendre que des gestes plus performants de libération des voies aériennes supérieures soient réalisés.

Dans ce contexte d’urgence, il nous paraît utile de connaître plusieurs techniques de montage du dispositif afin de pouvoir s’adapter aux circonstances et surtout au matériel dont on dispose.

Technique

La ponction est réalisée à l’aide d’un cathéter veineux court de fort diamètre (14 à 16 G) monté sur une seringue. Après désinfection, l’opérateur repère la membrane inter-cricothyroïdienne, entre les cartilages thyroïde et cricoïde, qu’il ponctionne perpendiculairement et sur la ligne médiane. La progression se fait «le vide à la main» afin d’objectiver le positionnement dans la lumière trachéale par l’aspiration d’air dans la seringue. On oriente alors le cathéter vers le bas (en direction de la carène). Le cathéter est enfin poussé à fond dans la trachée et sa bonne position confirmée par une nouvelle aspiration d’air à l’aide de la seringue.
L’abord trachéal étant ainsi résolu, le problème consiste à «bricoler» un dispositif de fortune destiné à relier le cathéter à un ballon auto-remplisseur alimenté en oxygène pur.
Pour cela, nous proposons trois solutions :
1ère solution :
Matériel nécessaire.
Une seringue de 2 cc.
Un raccord de sonde d’intubation n° 7,5.
Le cathéter est relié à la seringue 2 cc. Le raccord de sonde d’intubation n° 7,5 permet de relier le corps de la seringue au ballon auto-remplisseur.
2ème solution :
Matériel nécessaire.
Deux seringues de 10 cc (une pour réaliser le montage et une autre pour gonfler le ballonnet).
Sonde d’intubation.
Le cathéter est relié à la seringue de 10 cc. L’extrémité distale d’une sonde d’intubation est introduite dans le corps de la seringue. L’étanchéité du dispositif est assurée par gonflage du ballonnet (d’où la nécessité de disposer d’une seconde seringue). La sonde d’intubation est enfin reliée au ballon auto-remplisseur par son raccord proximal.
3ème solution :
Matériel nécessaire.
Une seringue de 2 cc.
Un raccord de sonde d’intubation n° 7,5.
Un raccord annelé.
Le cathéter est relié à la seringue de 2 cc. Le raccord de sonde d’intubation n° 7,5 permet de mettre en rapport le corps de la seringue avec le raccord annelé qui viendra s’adapter par son autre extrémité sur le ballon auto-remplisseur.

Discussion

Dans tous les cas, l’évaluation de l’efficacité de la ventilation se fera, au minimum, par l’observation des mouvements d’expansion du thorax lors des insufflations et par l’auscultation des deux champs pulmonaires.
Le choix entre ces trois variantes se fera principalement en fonction du matériel disponible. Si on a le choix, on se souviendra que si les solutions 2 et 3 paraissent plus confortables (la flexibilité du dispositif limite les risques d’arrachement intempestif), elles ont cependant l’inconvénient d’augmenter légèrement le volume de l’espace mort.

Complications

La complication majeure de cette technique est liée à ses limites d’utilisation. En peu de temps, l’efficacité ventilatoire insuffisante peut être responsable d’une hypoxie majeure pouvant aboutir à la mort de la victime.
Les autres complications sont rares à la condition que les repères anatomiques aient été recherchés rigoureusement :
Hémorragie locale. Emphysème sous-cutané ou médiastinal. Luxation du cartilage laryngé. Lésion de l’isthme médian de la thyroïde. Lésion des cordes vocales. Perforation de l’œsophage. 

Conclusion

La ventilation inter-cricothyroïdienne est une méthode de sauvetage à n’utiliser qu’en cas d’intubation impossible avérée. Elle n’est en aucun cas destinée à palier le manque d’expérience à intuber de l’opérateur, et cela d’autant plus que si elle permet d’oxygéner de manière plus ou moins satisfaisante le patient, elle n’assure, par contre, aucune protection des voies aériennes contre l’inhalation accidentelle du contenu gastrique.
L’apport momentané d’oxygène permet d’attendre quelques minutes la mise en œuvre de techniques plus performantes de libération des voies aériennes (minitrachéotomie, crico-thyroïdotomie chirurgicale, etc.). 

Docteur Eric TORRES
Médecin Capitaine CSP DIGNE
SMUR Hyères
E.mail : eric.torres@wanadoo.fr

Docteur Pascale CAU
Médecin Capitaine CSP DIGNE
Assistant SAMU 04

Bibliographie

P. Barriot, P. Carli, B. Riou. - Réanimation initiale des blessés graves. - Éditions Frison-Roche, Paris 1994.
Cours avancé de réanimation des polytraumatisés (édition Française), American College of Surgeons, Chicago 1994.
D. Meyran, B. Bultez, T. Dulion, A. Campillo. - Libération des voies aériennes et accident de la route. - Urgence Pratique n° 19 ,1996, p. 77-82.
P. Le Danec, M. Imbert, P. Fontaine, H. Julien. - Les intubations difficiles en réanimation préhospitalière.- Anesthésie Réanimation Pratique n° 10, Mars 1990.
J.Y. Dallot, A. Bordeloup. - Guide pratique des gestes médicaux. - Éditions Maloine, Paris 1990.