Urs WIGET et Eric TORRES
E.mail : eric.torres@wanadoo.fr

Intubation extra-hospitalière : Intubation inverse,
technique dite de «l’intubation au piolet»

Dans le contexte de l’urgence extra-hospitalière, l’intubation oro-trachéale pose parfois un problème d’apparence insoluble. Le patient peut en effet se trouver dans une position ne permettant pas au médecin de l’aborder en se positionnant «côté tête» (obstacle ou excavation interdisant l’accès). Il peut en outre être temporairement impossible ou inopportun de déplacer la victime pour rendre ses voies aériennes plus accessibles (victime tombée au fond d’un puits, incarcération sous une charge, suspicion de fracture du rachis). Dans ces conditions il peut être très utile de connaître la technique d’intubation inverse également appelée «intubation au piolet».

Technique

L’accès côté tête étant impossible, la technique consiste à modifier les habitudes de positionnement de l’opérateur par rapport à la victime étendue sur le sol. Les auteurs proposent d’enjamber le patient afin de se positionner face à lui, buste fléchi. Le laryngoscope est tenu en main droite et sa lame est dirigée vers le haut (comme un piolet). Elle est introduite délicatement dans la bouche et enfoncée prudemment jusqu’au sillon glosso-épiglottique en ayant bien soin de ne pas charger l’épiglotte. On exerce alors une traction douce sur le manche, en direction des pieds du patient pour permettre l’exposition correcte de la glotte et des cordes vocales. La sonde d’intubation, tenue en main gauche, concavité de la courbure vers le haut, est alors introduite. Il est conseillé d’utiliser un mandrin préformé pour faciliter le guidage de la sonde jusqu’à l’orifice glottique. Dès que le ballonnet a disparu derrière les cordes vocales il ne reste plus qu’à le gonfler et à fixer la sonde solidement.
Le médecin, surtout si il est assez grand, peut avoir intérêt à s’agenouiller complètement au dessus de la victime (sans prendre appui sur le thorax !) pour pouvoir approcher son visage le plus possible de la bouche du patient et aligner l’axe de son regard avec l’axe bouche - pharynx - larynx de la victime.

Avantages

L’intubation peut être réalisée lorsqu’il est impossible de se placer à la tête du patient.
Une fois passée la surprise initiale (inversion des habitudes de travail, inversion des repères anatomiques) force est de constater que la méthode de travail devient très vite naturelle, surtout pour un opérateur peu expérimenté. En effet, le laryngoscope est tenu en main droite (plus de précision pour les opérateurs droitiers), et la traction sur le manche s’exerce selon un axe qui ne permet pas de réaliser un malencontreux mouvement de levier contre les arcades dentaires (risque de bris de dents diminué par rapport à la méthode classique).
Il est possible de sécuriser la manœuvre en plaçant un secouriste latéralement par rapport à la tête du patient afin d’en assurer le maintien pendant l’opération. Il est tout à fait possible de s’entraîner à cette technique (ou de la tester pour se faire une opinion) en utilisant un mannequin d’intubation.

Inconvénients

Un léger temps d’adaptation est nécessaire pour retrouver ses repères dans cette position où tout est inversé par rapport à la technique conventionnelle.
La prise en main du laryngoscope étant particulièrement ergonomique, on peut parfois avoir tendance à enfoncer la lame un peu trop loin et à charger malencontreusement l’épiglotte. Ce risque peut être limité par l’emploi systématique d’une lame courbe de taille 3.

Conclusion

La technique de «l’intubation au piolet» nous paraît devoir intéresser le médecin de premiers secours qui est souvent amené à travailler dans des situations aussi inconfortables qu’inattendues. Elle constitue, dans certaines situations difficiles, une alternative intéressante aux procédés classiques d’intubation. L’acquisition du geste ainsi que sa réalisation pratique nous semblent relativement simples. Cette facilité d’utilisation nous permet même d’en conseiller l’usage (à condition que l’indication en soit correctement posée) aux médecins ne pratiquant l’intubation que de manière occasionnelle.

Docteur Urs WIGET
Rega, Air-Glaciers

Docteur Eric TORRES
Médecin Capitaine CSP Digne
Assistant SMUR de Hyères
E.mail : eric.torres@wanadoo.fr