Eric TORRES - Michel TASHAN
E.mail : eric.torres@wanadoo.fr

Intubation difficile en pratique extra-hospitalière

Technique d’intubation trachéale rétrograde

L’intubation rétrograde est une technique de sauvetage à utiliser en dernier recours face à une intubation difficile, c’est à dire lorsque l’orifice glottique est impossible à exposer (anomalie anatomique, traumatisme maxillo-facial, traumatisme du rachis cervical, limitation d’ouverture buccale).
Son indication est donc extrêmement limitée et son usage à réserver exclusivement à un opérateur entraîné. Sa connaissance peut cependant s’avérer salvatrice dans certaines situations critiques.

TECHNIQUE

La méthode consiste à ponctionner la membrane intercricothyroïdienne pour introduire dans la trachée un guide métallique de voie centrale qui sera poussé jusque dans la cavité nasale ou buccale. Ce guide est utilisé pour faire coulisser la sonde d’intubation et faciliter le cathétérisme de l’orifice glottique.
Les différentes séquences composant la technique sont les suivantes :
On réalise une anesthésie locale à la Xylocaïne 1% en sous cutané et en intra trachéal au niveau de l’espace intercricothyroïdien sur la ligne médiane. La membrane intercricothyroïdienne est ponctionnée à l’aide d’un kit de voie centrale. On progresse «le vide à la main». Le reflux d’air dans la seringue confirme la position intra trachéale de l’aiguille.
L’aiguille de ponction est inclinée en direction céphalique. La seringue est désadaptée. Le guide métallique est introduit prudemment par son extrémité mousse en prenant soin de ne pas léser les cordes vocales situées juste au dessus du point de ponction.
L’extrémité du guide est récupérée par une narine ou par la bouche en s’aidant du laryngoscope et de la pince de Magill. On immobilise alors l’extrémité du guide au niveau du point de ponction à l’aide d’un porte aiguille.
La sonde d’intubation est glissée sur le guide métallique maintenu en traction.
Après le franchissement des cordes vocales, la sonde est poussée en butée jusqu’à l’extrémité du guide qui est alors retiré. A ce stade, il existe un risque majeur d’extubation accidentelle. On peut sécuriser la manœuvre en introduisant une sonde gastrique dans la sonde d’intubation avant le retrait du guide. Cette sonde servira de deuxième guide lors du retrait du premier. Enfin, la sonde est positionnée correctement puis fixée solidement.

AVANTAGES

Cette technique, rapide à mettre en œuvre sur le terrain, est utilisable aussi bien pour une intubation naso-trachéale que oro-trachéale. Dans ce deuxième cas, il faut alors récupérer le guide métallique dans la cavité buccale en s’aidant d’une pince de Magill et d’un laryngoscope. Cette technique n’utilise que du matériel simple, standardisé et couramment disponible (plateau pour voie centrale, plateau d’intubation).

PROBLÈMES TECHNIQUES ET SOLUTIONS

La progression de la sonde peut être gênée par la butée de son extrémité sur le bord de l’orifice glottique. Une traction ferme sur le guide suffit en général à permettre son passage.
Le franchissement de l’orifice supérieur du larynx peut être difficile. L’utilisation du cathétérisme partiel de type I (entrée du guide par l’extrémité distale de la sonde et sortie par son orifice latéral) permet d’accompagner la progression de la sonde en la faisant tourner autour de son axe tout en maintenant le guide en tension. Une variante de cette technique consiste à réaliser avec le guide une boucle autour de l’œillet latéral ce qui permet la traction de la sonde d’intubation par l’intermédiaire de l’extrémité basse du guide. Le cathétérisme partiel de type 1 permet en outre l’utilisation d’un guide court si on ne dispose pas de celui de 75 cm.
Enfin, remarquons que si le choix d’un point de ponction sous-cricoïdien évite l’extubation accidentelle lors du retrait du guide, cette méthode est à déconseiller car elle expose au risque de plaie vasculaire et de lésion de l’isthme médian de la thyroïde.

CONCLUSION

Cette méthode constitue une pratique d’exception qui exige un certain degré d’entraînement. Elle ne doit pas être «improvisée». Son indication se limite aux véritables intubations difficiles. Elle n’est en aucun cas destinée à palier le manque d’expérience à intuber de l’opérateur. Il en existe de multiples variantes, celle que nous avons choisi de décrire nous semble présenter le meilleur compromis entre sécurité et utilisation de matériel usuel.

Eric TORRES
Médecin Capitaine CSP Digne
SMUR Hyères
E.mail : eric.torres@wanadoo.fr

Michel TASHAN
Assistant SAMU 04

BIBLIOGRAPHIE

P. Barriot, P. Carli, B. Riou.- Réanimation initiale des blessés graves. - Éditions Frison-Roche, Paris 1994.
P. Barriot, P. Carli, B. Riou.- L’intubation trachéale rétrograde. - JEUR, 1992, 5, 67 - 1972.
P. Le Danec, M. Imbert, P. Fontaine, H. Julien.- Les intubations difficiles en réanimation préhospitaliére. - Anesthésie Réanimation Pratique n° 10, Mars 1990.

Matériel nécessaire

Xylocaïne à 1%
Seringue de 5 ml avec aiguille IM pour anesthésie locale.
Kit de voie centrale 75 cm (guide métallique à bout mousse, cathéter, trocart).
Porte aiguille.
Sonde d’intubation (avec œillet latéral).
Sonde naso-gastrique.
Laryngoscope et pince de Magill.