Eric TORRES
E.mail : eric.torres@wanadoo.fr

Abord veineux sous-clavier :
Technique dite «de l’aiguille tordue»

Lors de l’abord veineux central, le choix de la voie sous clavière expose particulièrement au risque de pneumothorax. En effet, la veine sous clavière, disposée à cheval sur la première côte, présente une direction générale presque horizontale dans un plan frontal passant au voisinage de la clavicule (figure 1). Une ponction malencontreuse qui s’écarterait trop en arrière de ce plan pourrait perforer la plèvre. Une méthode simple permet de faciliter le maintien du trajet de l’aiguille de ponction à l’intérieur de ce plan et de diminuer d’autant le risque iatrogène.

TECHNIQUE

La technique de travail reste classique : on conseillera la technique de Seldinger ainsi que la voie d’abord d’Aubagnac (ou de Wilson). Les précautions d’usage en matière d’asepsie ne seront pas décrites.
Le patient est installé en décubitus dorsal. On lui impose une légère déclivité (position de Trendelenbourg) destinée à favoriser la réplétion veineuse et à limiter le risque d’embolie gazeuse. Sa tête est orientée du coté opposé à la ponction. Le bras situé du côté de la ponction (à droite de préférence où le confluent veineux est plus large) est maintenu en légère traction dans l’axe du corps par un aide. Un billot peut être installé sous l’épaule pour favoriser l’ouverture de l’angle costo-claviculaire.
Le point de ponction est situé à l’union du tiers interne et du tiers moyen de la clavicule (voie d’Aubaniac) ou sur la ligne médio-claviculaire (voie de Wilson) au ras du bord inférieur de la clavicule. La ponction est dirigée selon une ligne horizontale visant le moignon de l’épaule opposée. Cette ligne doit être incluse dans un plan frontal passant sous la clavicule.

La difficulté consiste à pratiquer l’exploration en se situant toujours dans ce plan frontal. Force est de constater que le moignon de l’épaule situé du coté du point de ponction a tendance à soulever la seringue au dessus de ce plan ce qui provoque une déviation de l’aiguille vers la profondeur où elle risque de léser la plèvre. Pour limiter ce risque, l’auteur conseille de tordre légèrement l’aiguille de ponction au niveau de sa base. La déformation se fera du côté du biseau et n’excédera pas un angle de trente degrés. Avant de piquer, on s’assurera que le guide métallique coulisse toujours librement dans la lumière de l’aiguille.

La progression de l’aiguille se fera "le vide à la main" en visant le moignon de l’épaule opposée. On profitera du fait que, la seringue n’étant plus dans l’axe de l’aiguille, l’épaule homolatérale n’est plus un obstacle au maintien de l’aiguille dans le plan frontal.

 AVANTAGES

Le maintien dans le plan frontal est facilité ce qui diminue d’autant le risque de pneumothorax.
Le biseau, repéré par la déformation de l’ensemble seringue-aiguille, reste toujours tourné vers le haut ce qui simplifie l’introduction du guide métallique dans la veine.

INCONVÉNIENTS

Cette méthode ne semble pas avoir d’inconvénients propres. En particulier, nous n’avons jamais rencontré de rupture de l’aiguille lors de la manœuvre de torsion ou lors de la ponction. Le seul problème possible est le rétrécissement accidentel de la lumière de l’aiguille responsable d’un blocage du guide métallique. C’est pour cette raison que nous avons insisté sur la nécessité de toujours vérifier que ce guide coulisse librement dès que l’aiguille a été tordue.
Les autres inconvénients correspondent aux complications classiques (autres que le pneumothorax) de l’abord sous clavier :
Risque de plaie de l’artère sous-clavière dont l’hémostase est toujours très difficile à réaliser (introduction du pouce derrière la clavicule, dans la salière, les autres doigts prenant appui en arrière, comme pour le point de compression).
Risque d’embolie gazeuse d’autant plus important que le sujet est hypovolémique (limité par la position de Trendelenbourg).
Risque de lymphorragie par ponction du canal thoracique (en cas de ponction à gauche).

CONCLUSION

Cette méthode, en raison de sa simplicité de mise en œuvre, nous parait intéressante. La série de cas dont nous disposons laisse penser que, si on utilise cette technique, le risque de survenue d’un pneumothorax est largement diminué.
Rappelons pour mémoire que cette méthode ne dispense pas des précautions d’usage :
En cas de traumatisme thoracique, on abordera la veine sous-clavière du côté de la lésion pour ne pas risquer de créer un pneumothorax du côté sain.
En cas d’échec de la manœuvre, on s’abstiendra de toute tentative immédiate de ponction controlatérale pour les mêmes raisons.

Eric TORRES
Médecin Capitaine
CSP Digne - SAMU 04

BIBLIOGRAPHIE

P. Kiegel, J.L. Barra, B. Garrigues. - Les gestes de pratique médicale d’urgence. - Flammarion Médecine-Science1989.
J.Y. Dallot, A. Bordeloup. - Guide pratique des gestes médicaux. - Maloine 1990.
P. Barriot, P. Carli, B. Riou. - Réanimation initiale des blessés graves. - Éditions Frison-Roche1994.
B. Chéru. - Vade-mecum d’aide médicale Urgente. - Servier Médical.