Frédéric GRECO
E.mail : Fgreco@mnet.fr
Et vice et versa
Habitué à
délivrer drogues improbables et conseils autoritaires de patience en réponse aux cris
éplorés des patients au sortir de la salle d’opération, je fus scandalisé par le
silence sépulcral engendré par cette substance maudite introduite dans mes lieux de
prédilection par un jeune imberbe revenu d’un voyage initiatique. Je me dois de vous
le raconter pour éviter que cela ne se reproduise !
Ce jeune étudiant profitait de mon absence pour se glisser entre les patients et leur
injecter son produit délictueux. Le bougre, non pas d’une seule giclée, mais par à
coup, revenait toutes les cinq minutes pour évaluer son forfait et remettre cela si
nécessaire. Il appelait cette gestuelle la titration, son but était d’obtenir la
sédation de la douleur (et donc des cris !) avec le maintient d’une conscience
conservée (seul un pervers peut rechercher un tel but !)
Le pire est que, tel un missionnaire, il ne se contentait pas de parler, il dessinait un
diagramme incantatoire dont je vous laisse juge. Heureusement sa technique était
tellement efficace et sans danger qu’il se mit tout le monde à dos, les hommes de
science comme les marchands du temple. Comprenez-les. Avec un produit à quatre sous il
était plus efficient que tous leurs discours et leurs artifices. Le plus désolant
c’est qu’il pouvait faire cela avec bien des produits. Il disait que seul
l’équipotence des molécules comptait. Son étalon : la Morphine.
Vous pensez bien que son temps terminé nous l’avons vu partir avec soulagement,
depuis les cris sont revenus et tout est pour le mieux dans le meilleur des mondes à moi.
APPROCHE PHARMACO CLINIQUE
Les seuils d’analgésie, de
somnolence et d’apnée sont toujours dans le même ordre si on n’utilise pas de
drogues altérant la conscience (benzodiazépines). La seule chose qui diffère d’un
individu à un autre est la dose de Morphine nécessaire pour atteindre chacun des seuils.
Lors de l’administration par voie veineuse (la voie le plus rapidement efficace), il
est donc nécessaire de rechercher par palier les différents seuils. Cette approche «par
titration» est la plus physiologique, et celle offrant la plus grande sécurité.
Les nausées, les vomissements et le prurit, effets secondaire les plus fréquents, ne
sont pas obligatoirement dose dépendants; ils peuvent apparaître chez certains pour de
très faibles doses et jamais chez d’autres.
L’objectif est d’avoir quelqu’un de calme avec qui on peut parler.
Pour la Morphine la technique de titration la plus simple est d’injecter deux
milligrammes IV toutes les cinq minutes jusqu’à sédation de la douleur. En effet on
considère que l’effet maximal du morphinique est atteint cinq minutes après
l’injection. Il convient chez la personne âgée de ne pas se presser, l’effet
maximal est plus tardif et plus important, du fait de la diminution du débit cardiaque et
de la sensibilité accrue aux opiacés.
VOYONS SI JE ME SUIS FAIT COMPRENDRE
Monsieur Etienne, 20 ans, présente
une fracture fermée du fémur droit. Il est perfusé, coquillé mais dit avoir mal. Que
faites vous ?
Vous pensez à un bloc crural et vous avez raison, mais manque de chance vous avez fait
tomber le dernier flacon de xylocaïne. Alors ?
Vous lui faites 2 mg de Morphine IV que vous répétez deux fois aux cours du transport
soit 6 mg au total. Le sujet dit n’avoir pas souffert au cours du trajet :
Bravo !
Vous récidivez avec un autre patient, mais celui-ci en chemin se sent mal, devient
nauséeux et se plaint du creux épigastrique. Que faites vous ? Le 18 ? Non ! le 15
? non plus !
Vous prenez le pouls, la tension et vous trouvez une fréquence cardiaque à 40 et une
tension artérielle à 80/50. Vous injectez 0,5 mg d’atropine et accélérez la
perfusion. Vous avez traité la réaction vagale secondaire à la Morphine avec beaucoup
de brio !
Pourquoi ne pas faire 10 mg de Morphine en sous cutané, tout simplement ?
La voie sous cutanée entraîne un délai d’action plus long, n’évite pas les
effets secondaires, et ne garanti pas l’efficacité. La voie intra veineuse est
rapide, permet de trouver la dose de Morphine idéale et, si des effets secondaires
doivent survenir c’est immédiatement, vous permettant de prendre les mesures
adéquates sans délai préjudiciable pour le patient. L’administration intra nasale
est celle qui se rapproche le plus de la voie veineuse.
Pourquoi ne pas respecter les paliers de l’OMS et commencer par du paracétamol, puis
des AINS et, seulement en cas d’échec, utiliser la Morphine ?
Pour une raison simple, les paliers de l’OMS sont faits pour la prise en charge de la
douleur au long cours, pas pour la douleur aiguë qui nous concerne dans l’urgence.
D’autre part le paracétamol IV doit être passé en perfusion lente, et l’on
doit attendre 20 minutes pour avoir l’effet maximal. Que de temps perdu en cas
d’échec, alors que la Morphine a un effet immédiat et assure un contrôle de la
douleur dans la plupart des cas. Dans l’urgence le paracétamol et les AINS ont un
rôle de relais, la douleur aiguë étant contrôlée par la titration morphinique IV
initiale ou une technique d’anesthésie loco-regionale.
Madame Etienne 25 ans présente une
fracture de la cheville, elle est perfusée aux urgences elle se plaint de douleurs
atroces. Vous avez prescrit du Prodafalgan®, du Profenid®, de l’Acupan®, de la
Visceralgine forte®, de la glace. Rien ni fait, que faites-vous ?
Vous vous plongez soudain dans l’étude attentive du dossier du SDF de garde qui
vient d’arriver au service pour se protéger du froid. C’est une solution, mais
connaissant votre conscience, vous injectez à Mme Etienne 2 mg de Morphine IV. Elle dit
ne plus avoir mal, mais à très chaud dans tout le corps. Quid ?
Rien à craindre, c’est l’effet histamino libérateur de la Morphine. Il suffit
après avoir vérifié le pouls et la tension, pour éliminer une réaction vagale
concomitante, de prendre votre voix la plus suave et la rassurer. Il conviendra,
cependant, pour la prochaine dose, d’injecter plus lentement.
L’infirmière vous réveille en
pleine nuit car madame Etienne se gratte, et présente un prurit !.
Bingo ! Un autre effet secondaire ! Si c’est vraiment gênant, Polaramine®
ou Atarax® seront prescrits, voire Nubain® 5 à 10 mg IV, Narcan® en titration IV en
dernier recourt.
Un homme de 22 ans est aux urgences
pour une péritonite, et il souffre (lui aussi décidément !). Il sera opéré dans
deux heures. Tous les antalgiques habituels ont été prescrits avec peu
d’efficacité, que faites-vous ?
De la Morphine IV, 2 mg par 2 mg jusqu’à sédation de la douleur. Oui de la
Morphine, car cela calme la douleur mais en aucun cas ne modifie l’examen clinique.
En effet avec de bonnes doses de Morphine IV, vous avez un patient calme et reposé, mais
si vous appuyez sur son ventre il va faire un bond et vous maudire ! Ce que certains
de nos maîtres nous ont appris sur la Morphine est faux ! Qu’on se le dise.
Un homme de vingt ans vient aux
urgences pour une colique néphrétique, que faites-vous ? De la Morphine ?
Non : du Profenid® IV car si à la fin de l’injection de Profenid® il a
toujours mal, ce n’est pas une colique néphrétique ! Le Profenid® sert de
test diagnostic, ce que ne fait pas la Morphine. Si il a toujours mal il faut revoir le
diagnostic et utiliser la Morphine.
Vous injectez 10 mg de Morphine IV à
un homme de 45 ans. Il se met en apnée 5 minutes après. Que faites-vous ?
Soit vous le ventilez au ballon jusqu’à ce qu’il respire seul à nouveau, soit
vous lui dites de ventiler, et ceci dix fois par minute et, il le fera. Vous pouvez aussi
lui injecter du Narcan®, mais il va souffrir à nouveau.
Vous avez calmé une femme de trente
ans, qui présentait une fracture de la jambe, par 10 mg de Morphine IV en titration. Une
heure après elle a mal. Pouvez-vous refaire de la Morphine ?
Oui, car d’après notre schéma elle est sous le seuil analgésique. Il faut donc lui
apporter de la Morphine pour repasser ce seuil, donc nouvelle titration IV. La durée
d’action de la Morphine IV est de deux à quatre heures. Il faut donc renouveler la
titration IV dés que le patient souffre à nouveau, et passer à une injection sous
cutanée, dés la réapparition de la douleur. L’idéal étant l’utilisation
d’une PCA (le patient s’auto injecte de la Morphine).
A la prochaine !
Frédéric GRECO
Anesthésiste Réanimateur
E.mail : Fgreco@mnet.fr
PCA : Analgésie Contrôlée par
le Patient, aux USA, cela donne : Patient Control Analgesia.
PCINA : Analgésie Intra Nasale Contrôlée Par le Patient (débrouillez-vous pour la
traduction US !).
Rappelons que la prescription de base
est, après titration initiale IV, de 0,1 mg/kg de Morphine sous cutanée toutes les
quatre heures, avec une entre dose de 0,05 mg/kg entre deux injections si besoin.
Exemple : femme de 60 kg : 6 mg de Morphine sous cutanée toutes les quatre
heures avec une entre dose de 3 mg si besoin. Il conviendra de modifier l’espacement
des doses et la quantité de Morphine injectées en fonction de la clinique.
Si vous n’avez pas de Morphine, utilisez du Nubain® 5 mg par 5 mg, du Topalgic® 10
mg par 10 mg, du Dolosal® 20 mg par 20 mg, du Fentanyl® 50 micro gramme par 50 micro
gramme. Sans oublier le paracétamol, les AINS, et les autres en relais.