Etude STIM SAMU

Stratégies thérapeutiques dans l'infarctus du myocarde
à la phase préhospitalière
Résultats de l'étude STIM SAMU

*** Groupe de Travail STIM SAMU :
Pr A. Castaigne (Service de Cardiologie, Hôpital Henri Mondor), Dr P. Goldstein (SAMU 59, CHRU Lille),
Dr F. Catala (CHG Albi), Dr B. Donatini (MIF, Reims), Dr J.-P. Monassier (CHG, Mulhouse),
Pr P. Petit (SAMU de Lyon), Dr A. Sebaoun (CNCF Paris).

Le bénéfice de la thrombolyse dans la prise en charge de l’infarctus du myocarde est clairement établi, mais dépend étroitement de la précocité avec laquelle cette technique de reperfusion est réalisée. Un des moyens les plus simples d’assurer cette précocité est de réaliser la thrombolyse à la phase préhospitalière de la prise en charge ; elle semble alors avoir un effet bénéfique sur le pronostic.

La réalisation de la thrombolyse préhospitalière est possible en France depuis de nombreuses années. Cependant, il existe peu de données confirmant l’incidence de son utilisation, notamment depuis que la possibilité de réaliser une angioplastie primaire en urgence s’est développée.

L’objectif de l’étude STIM SAMU a donc été de décrire, en pratique quotidienne, quels ont été les choix de stratégie de reperfusion réalisés par les SAMU et les SMUR pour la prise en charge urgente des infarctus du myocarde.

MATERIEL ET METHODE

L’étude a consisté en un recueil prospectif de données auprès d’un groupe important de SAMU-SMUR, sollicité pour être représentatif des pratiques et des différentes conditions d’exercice rencontrées en France, et volontaire pour participer à cette entreprise.
Tous les patients consécutifs, atteints d’IDM, pris en charge par les services participant à l’étude, ont été inclus entre le 15 septembre et le 15 décembre 1997. Le diagnostic d’IDM a été porté suivant les critères classiques, cliniques et ECG. Pour chaque patient, les données suivantes ont été notées : les circonstances de l’appel, les caractéristiques démographiques, les facteurs de risque de la maladie coronarienne, les antécédents cardio-vasculaires, les traitements en cours. La présentation clinique et électrocardiographique de l’IDM ainsi que ses complications ont été recueillies avec précision. Concernant la stratégie de prise en charge, les thérapeutiques d’urgence ont été notées, de même que le choix de la méthode de reperfusion, thrombolyse préhospitalière ou transport à l’hôpital pour angioplastie. Ces données ont été complétées par une analyse des intervalles de temps depuis le début de la douleur, l’arrivée du SMUR, la réalisation éventuelle de la thrombolyse et l’arrivée à l’hôpital. Le suivi hospitalier des patients admis a donné lieu à une étude différente dont les résultats ne sont pas présentés ici. Les données ont été recueillies en continu pendant la durée de l’étude, par un dossier Minitel, et la qualité de ce recueil a été contrôlée. L’analyse statistique a utilisé le test du c2 ou le test exact de Fischer pour les données qualitatives et le test t de Student, Wilcoxon ou Krukall Wallis pour les données quantitatives.

RESULTATS

Les centres

Sur les 350 SMUR existant en France, 108 ont participé à l’étude, la population couverte par ces unités pouvant être estimée à environ 22 millions d’habitants. Près de la moitié des centres correspondent à des villes de plus de 100 000 habitants et 50 % à des villes plus petites ou à des zones semi-rurales.

Les patients

Une cohorte de 1 143 patients atteints d’IDM a ainsi été étudiée. Elle était constituée de 882 hommes d’âge moyen 60 ans et de 261 femmes d’âge moyen 72,5 ans. La majorité de ces patients avait des antécédents cardio-vasculaires (tableau I). Cependant, pour 31 %, l’épisode étudié était la première manifestation d’insuffisance coronarienne.

Les infarctus

L’infarctus du myocarde a été révélé dans 71 % des patients par une douleur thoracique inaugurale. La localisation électrocardiographique était antérieure pour 40 % des hommes et 37 % des femmes (inférieure pour 49 % des hommes et 51 % des femmes), latérale pour 8 % et inconnue pour 3 % dans les deux sexes. Plus de 22 % des patients (n = 212) ont présenté des complications initiales : une hypotension sévère ou un choc cardiogénique (n = 102), un œdème aigu pulmonaire (n = 62), une tachycardie ou une fibrillation ventriculaire (n = 75), un BAV complet (n = 36). Enfin, 41 patients (3,6 %) sont décédés avant la prise en charge par le SMUR.

Modalités d’alerte

L’origine de l’appel du SAMU a été, dans 42 % des cas, le patient ou son entourage, un médecin appelé au domicile dans 52 % des cas et, enfin, un cardiologue dans 6 % des cas.

Stratégie de reperfusion

Parmi les 1 102 patients vivants à l’arrivée du SMUR, une stratégie claire de reperfusion est décidée à la phase préhospitalière dans 615 cas (56 %) et aboutit à une thrombolyse préhospitalière dans 275 cas (25 %), à la proposition d’une angioplastie d’urgence dans 340 cas (31 %). En revanche, une décision de reperfusion n’est pas prise dans 487 cas (44 %). La non-réalisation d’une thrombolyse est expliquée pour 22 patients par une contre-indication, une prise en charge tardive (n = 88) ou un diagnostic incertain (n = 106). Cependant, pour 271 patients, l’analyse des dossiers ne révèle pas de raison justifiant l’absence de décision de stratégie de reperfusion.

L’analyse de la stratégie de reperfusion en fonction de l’âge figure sur les tableaux II pour la population totale, III pour les hommes et IV pour les femmes (voir page suivante). Ces tableaux montrent que les sujets âgés bénéficient moins souvent d’une stratégie de reperfusion. Cela est très net pour la thrombolyse dans le groupe des femmes de plus de 70 ans, qui est très limitée.

Les médianes des principaux intervalles de temps sont représentées sur le tableau V. Il faut noter que l’intervalle « douleur-appel » est significativement plus long chez les sujets de plus de 70 ans (120 versus 69 minutes ; p < 0,001) et plus nettement encore dans le sous-groupe des femmes âgées. En général, quel que soit l’âge, cet intervalle est plus long pour les femmes que pour les hommes. En dehors du sous-groupe « femmes âgées », l’intervalle « douleur-thrombolyse » reste le même, quel que soit le sexe ou l’âge. La médiane de l’intervalle douleur-thrombolyse est de 135 minutes (45-810), mais 39 % de ces patients sont thrombolysés dans les deux heures et 95 % dans les six heures.

Les patients ayant appelé directement le SAMU constituent un sous-groupe particulier. Cet appel est plus précoce (72 % dans les deux heures suivant les premiers signes). Ces patients sont aussi trombolysés plus précocement (131 versus 198 minutes ; p < 0,001) et plus rapidement (149 versus 170 minutes). La thrombolyse préhospitalière n’est cependant pas plus fréquente dans ce groupe, mais un nombre plus important de ces patients est thrombolysé dans les deux heures suivant la douleur (44 % versus 37 % ; p < 0,001).

Complications préhospitalières

Des complications au cours de la prise en charge par le SMUR ont été observées chez 195 patients (18 % de la population étudiée). Dans 128 cas, il s’agit de troubles du rythme ou de la conduction, et d’un œdème aigu du poumon dans 38 cas. Une hémorragie a été constatée chez 11 patients dont 6 cas sérieux (4 fatals) et attribuée aux thrombolytiques. Il s’agissait dans un cas de l’altéplase (sur 122 traitements) et dans 5 cas d’autres agents (sur 87 utilisations).
Au total, 17 patients sont décédés pendant la prise en charge SMUR.

DISCUSSION

Le résultat principal de cette étude est de confirmer que la thrombolyse préhospitalière est une pratique courante en France, au même titre que la décision d’angioplastie primaire, que sa faisabilité est bonne, qu’elle s’accompagne de peu de complications et d’un gain de temps pour la reperfusion. Cette pratique est sensiblement différente de celle des pays anglo-saxons, où l’absence de médicalisation préhospitalière a conduit à développer un transport le plus rapide possible des patients au service d’urgence de l’hôpital pour y être thrombolysés ou proposés pour une angioplastie. Ce n’est que lorsque ce transport est impossible ou trop long que la thrombolyse préhospitalière est envisagée dans ces pays. En France, au contraire, près de 50 % des patients admis à l’hôpital pour un IDM aigu sont pris en charge par l’équipe médicale d’un SMUR (4, 5) et sont susceptibles de bénéficier d’une thrombolyse préhospitalière.

L’étude présentée ici est très probablement un bon reflet des pratiques françaises. Elle recouvre une partie importante de la population, des différents types d’exercice, et presque la moitié des SMUR. On ne peut cependant pas exclure que certains centres, non invités et non volontaires pour le recueil de données, n’aient pas des pratiques différentes.

Les caractéristiques des patients inclus se révèlent très comparables à celles des patients de l’étude EMIP de 1993 – en termes de sex-ratio, de localisation de l’IDM, de facteurs de risque – ou à celles d’autres études du même type. Cependant, les patients pris en charge par les SAMU-SMUR semblent plus graves. Cela témoigne de l’utilisation adéquate de ces services de réanimation préhospitalière orientés vers l’urgence vitale. En revanche, il est vraisemblable que les patients à présentation initiale moins sévère soient plus fréquemment pris en charge directement par les services d’urgence hospitalière et, de fait, n’aient pas été inclus dans le recueil de données.

Les délais de prise en charge préhospitalière observés ici semblent, de même, inchangés par rapport à ceux décrits dans l’étude EMIP. Ils restent très conditionnés par le temps d’appel au 15. Malgré les efforts d’information, ce délai reste de 1 à 3 heures très significativement accru pour les femmes et/ou pour les patients âgés. On constate également que, bien souvent encore, ce n’est pas le patient qui appelle directement, mais son médecin généraliste. Le délai d’intervention du SMUR reste voisin, comme précédemment, de 15 minutes après l’appel.

L’analyse de la stratégie de reperfusion est l’un des résultats importants de l’étude. On constate que 25 % des patients bénéficient d’une thrombolyse préhospitalière. Cette proportion relativement faible semble ne pas avoir évolué par rapport aux études antérieures. Il faut cependant la rapprocher des 31 % de patients pour lesquels une angioplastie est décidée dès la phase préhospitalière. Il est probable que l’absence d’augmentation de l’incidence de la thrombolyse préhospitalière s’explique par l’offre de soins d’angioplastie très importante dans certaines régions.
En termes de délais thérapeutiques, le délai « douleur-thrombolyse » est de 135 minutes, ce qui est très voisin de celui de l’étude EMIP (130 minutes en général et 133 minutes pour les patients français). Dans le groupe des patients proposés pour angioplastie primaire, il est surprenant de noter que le délai « douleur-arrivée à l’hôpital » (ce qui exclut les délais intra-hospitaliers) est légèrement supérieur (140 minutes) au délai « douleur-thrombolyse » préhospitalière. Cela suggère que, quelle que soit la rapidité du circuit intrahospitalier, l’angioplastie primaire n’apporte pas actuellement un gain de temps net.
Cependant, le nombre important des patients pour lesquels aucune stratégie claire de reperfusion n’est décidée à la phase préhospitalière est alarmant. En l’absence de contre-indication à la thrombolyse, 291 patients sur 1 143 (26 %) ne bénéficient pas de décision thérapeutique de reperfusion et, de ce fait, perdent un des avantages majeurs du système préhospitalier français, c’est-à-dire la possibilité d’une médicalisation initiale spécialisée et de la régulation médicale de l’admission. Malgré leur nombre limité dans l’étude, les femmes âgées sont particulièrement présentes dans ce groupe. Il est probable qu’une partie de ces patients sont finalement reperfusés à l’hôpital par thrombolyse intrahospitalière ou angioplastie, mais avec un circuit d’admission moins direct et avec une perte de temps qui nécessiterait d’être mieux précisée.

CONCLUSION

Cette étude observationnelle de la prise en charge préhospitalière des IDM
souligne le fait que la thrombolyse préhospitalière est une thérapeutique employée en France au quotidien, et qu’elle constitue une stratégie de reperfusion rapide, au même titre que la décision d’angioplastie primaire en cas de proximité et de disponibilité. Cependant, près de 26 % des patients n’ont pas la chance de bénéficier d’une telle stratégie, malgré l’absence de contre-indication à la thrombolyse. Cela suggère que la thrombolyse préhospitalière reste sous-employée.

Ces résultats conduisent à proposer une intensification de l’information du public afin de réduire les délais d’intervention des différents intervenants médicaux, notamment des équipes SAMU-SMUR, des médecins généralistes et urgentistes pour qu’une stratégie précoce et claire de reperfusion soit proposée dès la phase préhospitalière. Une telle entreprise doit s’accompagner d’un recueil régional, voire national, des données citées ici, afin de permettre une évolution raisonnée des pratiques.

top

© Boehringer Ingelheim France, 2000. All right reserved