RescueFlow® NaCl à 7,5%, dextran 70 à 6%

La restauration d’une pression de perfusion tissulaire adéquate est une priorité pour les victimes d’un traumatisme hémorragique à l’hémodynamique instable.

Si le traitement chirurgical d’hémostase reste l’objectif final, sa réalisation immédiate n’est pas toujours possible, notamment pour des problèmes de délai de transport. L’élévation et/ou le maintien d’une pression artérielle moyenne fait alors appel à des thérapeutiques basées sur l’injection intra-vasculaire de médicaments vasoactifs ou de solutés à effet d’expansion volémique. En ce qui concerne ces solutés un compromis doit être trouvé entre la rapidité d’action et sa pérennité. RescueFlow® associe une solution de sérum salé hypertonique permettant un effet d’expansion immédiat (650 à 880 mL pour 250 mL injectés), et un dextran 70 prolongeant cet effet.

PHARMACOLOGIE
C’est en 1985 que Smith et al. (1) ont mis en évidence, chez le mouton, les effets synergiques de l’association d’une solution saline associée au dextran sur l’hémodynamique et les taux de survie lors d’un choc hémorragique.
Cette étude princeps sera le point de départ de plusieurs études pharmacologiques, toxicologiques et cliniques tant aux USA qu’en Europe (2).

PHARMACODYNAMIE :
Justification :
Le premier travail documenté mettant en évidence l’efficacité d’un soluté hyperosmotique de chlorure de sodium en terme de paramètres hémodynamiques et de survie des animaux placés en hémorragie aiguë, revient à Velasco, de l’Université de Sao Paulo (3). D’autres travaux ont pu rapporter la supériorité d’action du chlorure de sodium sur d’autres sels de sodium (acétate, bicarbonate), et sur des solutés hypertoniques non ioniques (4).
Par ailleurs, il est bien établi que les colloïdes, comme l’albumine, les dextrans, l’hydroxyéthylamidon, augmentent le compartiment vasculaire plus efficacement que les cristalloïdes. Leur association à un chlorure de sodium hypertonique en prolonge l’effet, par augmentation de la pression oncotique qui maintient le sodium dans le compartiment sanguin, ceci s’ajoutant à l’effet d’expansion volémique propre aux macromolécules. La concentration à 6% de dextran 70 semble optimale (5).
Mécanismes d’action :
Les mécanismes d’action des solutés hyperosmotiques/hyperoncotiques sont multiples.
Effet de remplissage vasculaire :
Si une solution isotonique augmente le volume plasmatique d’environ un tiers du volume perfusé, une solution hypertonique l’augmente de deux à trois fois.
Action sur la vasomotricité et l’amélioration de la micro-circulation.
L’association sérum hypertonique dextran (SHD) accroît les débits sanguins myocardiques, rénaux, hépatiques, et splanchniques de façon plus intense que les solutions cristalloïdes. Mazzoni a pu prouver (6) qu’après injection rapide de SHD à raison d’un septième du volume sanguin soustrait, le volume sanguin initial était restauré en une minute.

PHARMACOCINÉTIQUE :
Pharmacocinétique du sodium :
Il se distribue rapidement dans les espaces vasculaires et entraîne un appel d’eau des compartiments cellulaires vers le secteur plasmatique (figure 1).
Pharmacocinétique du dextran 70.
La demi-vie d’élimination est de six à huit heures, chez l’homme. La dose totale administrée après une perfusion de 250 mL de RescueFlow® est de 15 g. La dilution très rapide de cette faible dose conduit à des taux sériques extrêmement bas avant l’élimination par voie rénale ou bio transformation métabolique.

Figure 1

PHARMACODYNAMIE CLINIQUE :
Les deux composants du RescueFlow® participent à l’effet principal du composé, l’augmentation du volume intravasculaire. Une étude a été conduite sur des volontaires sains normo ou hypovolémiques (7).
L’hypovolémie était réalisée par ponction de 10% de leur volume sanguin en 10 minutes. Tous les patients recevaient ensuite 4 mL/kg de SHD en dix minutes. La correction de l’hypovolémie était très rapide (figure 2).

Figure 2

EFFETS SECONDAIRES POTENTIELS :
Effets secondaires liés à l’hypertonicité :
L’effet irritant de la solution de SHD est toujours modeste. Les 250 mL de RescueFlow® correspondent à un apport de 19 g de chlorure de sodium, et une hypernatrémie transitoire est notée, avec une augmentation du sodium plasmatique de 5 à 15 mEq/L.
Effets secondaires liés au dextran :
Les effets des dextrans sur la coagulation sanguine (inhibition de l’adhésion et de l’agrégation plaquettaire, prolongation du temps de saignement), sont proportionnels aux doses injectées, et apparaissent au delà de 1 g/kg. La posologie de 250 mL de Rescue Flow® correspond à 0,2 g/kg de dextran 70 pour un poids corporel de 70 kg. Il existe un risque théorique d’allergie au dextran, pour lequel une injection préalable d’un dextran de poids moléculaire 1 (Promit®) a pu être proposée. Plus de 500 patients ont été traités par SHD sans injection de Promit, et aucun incident n’a été observé. Il semble d’ailleurs, qu’aucune réaction allergique n’ait été décrite dans un contexte de choc hémorragique.

Figure 3

ETUDES CLINIQUES

RÉANIMATION DES POLYTRAUMATISÉS :
Le concept de « Small Volume Resuscitation ».
Plusieurs équipes spécialisées dans la prise en charge des blessés graves, notamment militaires, ont proposé l’injection d’un bolus de 250 mL d’une solution de chlorure de sodium hypertonique associée ou non à des colloïdes. L’objectif principal de cette « Smal Volume Resuscitation » était d’obtenir un effet hémodynamique rapide ne retardant pas le transfert vers un centre de traumatologie. C’est dans ce contexte que des études cliniques ont été conduites associant sérum hypertonique et dextran.
Etudes cliniques RescueFlow®
Huit études contrôlées incluant plus de 600 patients ont été réalisées.
Nous citerons celle de Mattox et al. (8). Cette étude multicentrique randomisée préhospitalière a porté sur 422 patients recevant soit un SHD soit du Ringer Lactate®. Une augmentation significative de la PAS a été observée dans le groupe SHD, et la survie globale à 24 h était en faveur du groupe SHD pour les patients nécessitant une chirurgie d’urgence.
Younes et al. ont analysé (9) les facteurs prédictifs d’un possible bénéfice thérapeutique avec RescueFlow®. Ils ont réalisé une étude randomisée en double aveugle, et portant sur 212 patients. Ceux-ci recevaient soit 250 mL de SHD, soit du sérum salé isotonique. L’administration de SHDa augmenté la pression artérielle et diminué la nécessité de perfusion complémentaire. Il existe une différence statistiquement significative de la survie à 24 h et à 30 jours.

MÉTA-ANALYSE DES RÉSULTATS SUR LA SURVIE DES BLESSÉS :
A partir de 1060 dossiers éligibles, 604 patients ont été inclus. Ces blessés présentaient une PAS de 71 +/- 27 mmHg et un score de gravité RTS égal à 5,8+/- 1. Dans le groupe traité par SHD, une différence non significative concernant la survie à 24 h a été observée. Par contre, une amélioration statistiquement significative du taux de survie à 30 jours a été mise en évidence pour les blessés recevant du SHD en traitement de première intention.

RÉANIMATION DES TRAUMATISÉS CRÂNIENS :
L’association d’une hypotension artérielle à un traumatisme crânien sévère aggrave les lésions initiales. Les recommandations concernant la prise en charge de ces blessés soulignent l’importance du maintien d’une pression artérielle suffisante pour préserver une pression de perfusion cérébrale efficiente. Les solutés hypertoniques ont, de plus, l’intérêt de diminuer, par leur effet osmotique, la pression intracrânienne (10). Un travail paru dans Journal of Trauma (11), et portant sur 233 patients avec traumatisme crânien sévère associé à une hypotension a mis en avant, en terme de survie, l’intérêt des SHD.

EN PRATIQUE

Indications :
Traitement initial de l’hypovolémie avec hypotension en relation avec un traumatisme.
Contre-indications :
Essentiellement la femme enceinte en fin de grossesse.

CONCLUSIONS

RescueFlow® est la première solution, à volume réduit, proposée en réanimation, y compris préhospitalière, comme traitement de première intention du choc hypovolémique hémorragique. Son efficacité clinique, sa facilité et sa sécurité d’emploi, sont autant de facteurs qui devraient correspondre aux attentes des médecins prescripteurs.

La Rédaction

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. - Smith GJ, Kramer GC, et al. - A comparison of several hypertonic solutions for resuscitation of bled sheep. - J Surg Resc 1985 ; 39 : 517-28.
2. - Riou B, Carli P. - Chlorure de sodium hypertonique et choc hémorragique. - Ann Fr Anesth Réanim 1990 ; 9 : 536-46.
3. - Velasco IT, et al. - Hyperosmotic NaCl and severe hemorrhagic shock. - Am J Physiol 1980 ; 239 : 664-73.
4. - Rocha E Silva M, et al. - Hypertonic sodium salts reverse severe hemorrhagic shock : other solutes do not. - Am J Physiol 1987 ; 253 : 751-62.
5. - Walsh JC, Kramer GC. - Resuscitation of hypovolaemic sheep with hypertonic saline/dextran : the role of dextran. - Circ Shock 1991 ; 34 :336-43.
6. - Mazzoni MC et al. - Dynamic fluid redistribution in hyperosmotic resuscitation of hypovolemic hemorrhage. - Am J Physiol 1988 ; 255 :629-37.
7. - Tollosfrud S, Tonnenssen R, et al. - Hypertonic saline and dextran in normovolemic and hypovolemic healthy volunteers increase interstitial and intervasclar fluid volumes. - Acta Anesthesiol Scand 1998 ; 42 : 145-53.
8. - Mattox KL, et al. - Prehospita hypertonic saline/dextran infusion for post traumatic hypotension. - The USA multicentric trial. Ann Surg. 1991 ; 213 : 482-91.
9. - Younes RN, Aun F, et al. - Pronostic factors to predict outcome following the administration of hypertonic/ hyperoncotic solution in hypovolemic patients. - Shock, 1997 ; 7 : 79-83.
10. - ANDEM. - Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce. - Ann Fr Anesth Réanim 1999 ; 18 : 1-172.
11. - Wade CE Kramer GC, et al. - Individual patient cohorte analysis of the efficacy of hypertonic saline/dextran in patients with traumatic brain injury and hypotension. - J trauma. 1997 ; 42 : 561-65.