Dis, pourquoi tu tousses ?

Frédéric GRECO

C’est un dimanche de garde comme les autres, vous partez intervenir hors secteur en renfort sur un AVP impliquant plusieurs blessés. Un médecin est sur place mais il ne peut tout faire seul. Vous êtes accueilli(e) par l’Adjudant Chef du corps des pompiers du village qui vous indique le VSAB qui vous a été assigné.

A l’intérieur, bien au chaud, un patient de 35 ans, passager avant d’une des voitures accidentées, est assis sur le brancard. Il se tient les côtes, son Glasgow est à 15, sa fréquence respiratoire est à 25 par minute, sa tension artérielle à 130/70, pour un pouls à 120 par minute. Il se plaint de ses côtes droites et d’une fracture ouverte de la rotule droite. L’auscultation pulmonaire montre peut être une diminution du murmure vésiculaire droit, la palpation abdominale est normale, hormis celle de l’hypocondre droit qui ravive la douleur thoracique. En bref «il a les côtes pétées, et la rotule fêlée».
Il est sous oxygène, scopé, et l’infirmier lui a déjà mis une voie veineuse en vous attendant, ainsi qu’une attelle de jambe.

Que faire maintenant ?
Fidèle lecteur du journal, en grand seigneur, vous décidez de faire une analgésie, De Qualité, et vous demandez à ce que l’on vous fournisse de la morphine afin d’effectuer le geste qui calme : La Titration 2 à 3 mg IVD toutes les 3 à 5 minutes jusqu’à sédation de la douleur !
L’infirmier toussote, se gratte la tête, et vous avoue finalement qu’il n’a pas eu le temps de réarmer le VSAB, et qu’il n’y a plus de morphine. Par contre, dans votre VRM, se trouve une trousse «anesthésiste». Vous osez l’ouvrir, modeste urgentiste que vous êtes, et vous y trouvez : du Fentanyl, du Rapifen®, du Sufenta®, et de l’Ultiva® !
Vous semblez hésiter. Tout le monde a les yeux fixés sur vous, surtout le patient (dont j’avais oublié de préciser que c’est le fils de l’inspecteur des impôts qui mène en ce moment votre contrôle fiscal) !

Alors Docteur, qu’est qu’on fait ?
A cette douloureuse question plusieurs réponses possibles :
• Vous vous réveillez. Ceci n’était qu’un horrible cauchemar !
• Vous décidez que finalement c’est psychologique, cela va passer.
• Votre portable sonne et vous dites que vous avez une urgence ailleurs.
• Vous dites de faire comme d’habitude, vous savez bien !
• Vous sortez le Vidal de votre poche portefeuille et vous bouquinez.
• Vous dites de faire une ampoule de fentanyl IV. Pourquoi pas, mais la petite ou la grande docteur ?
• Vous renoncez aux morphiniques, et vous vous contentez du prodafalgan et du Profenid®. On verra plus tard pour la morphine !
• Vous vous décidez enfin à vous abonner à Urgence Pratique et à lire la suite de l’article.

Schématiquement il est commode de distinguer les morphiniques destinés à l’analgésie, des morphiniques d’anesthésie. Ceci est arbitraire dans la mesure où tous les morphiniques sont capables d’induire une anesthésie, mais pas avec les mêmes répercussions.
Les morphiniques destinés à l’analgésie sont connus de tous, et leur chef de file est la morphine dont l’ampoule de 10 mg représente l’étalon or.
Les morphiniques d’anesthésie sont représentés par le Fentanyl, l’Alfentanil (Rapifen®), le Sufentanil (Sufenta®) et depuis peu le Rémifentanil (Ultiva®). Leur caractéristique principale est leur rapidité d’action, leur puissance, et leur durée d’action courte, inférieure à 30 minutes. Ceci les oppose à la morphine qui agit lentement, est peu puissante comparativement, et dont l’effet dure 4 heures.
Le fentanyl représente leur chef de file, savoir l’utiliser c’est connaître les autres.
Nous avons dit que la caractéristique du fentanyl est d’avoir un délai d’action court. En effet, son action débute 1 minute après l’injection et est maximale en 3 minutes. En comparaison, l’effet de la morphine débute à 2 minutes et est maximal à 20 minutes. La conséquence de cette rapidité sera importante au cours de la titration où les bolus pourront être plus rapidement faits pour obtenir l’effet désirable. Il sera aussi possible de réaliser rapidement après le début de l’analgésie, ou de l’anesthésie, un geste douloureux comme une intubation ou un réalignement de membre.
Le fentanyl est 100 fois plus puissant que la morphine, ce qui veut dire que pour avoir la même analgésie que 10 mg de morphine il faut utiliser …0,1 mg de fentanyl, soit 100 micro gramme. Le fentanyl existe sous deux conditionnements injectables, des ampoules de deux ml contenant 100 micro gramme, et des ampoules de dix ml contenant 500 micro gramme, soit 50 micro gramme par ml.
La puissance permet d’obtenir une analgésie de qualité voire une anesthésie en augmentant les doses mais le revers est qu’elle limite la marge thérapeutique avant l’apnée.

La dose de fentanyl de 1 µg/kg permet de débuter l’analgésie sans risque d’apnée, puis il convient de faire une titration par des bolus de 0,5 µg/kg. En pratique il semble raisonnable pour se familiariser avec le fentanyl d’injecter initialement chez un adulte 50 µg IVD, puis de faire des bolus de 25 micro gramme toutes les 1 à 2 minutes jusqu’à sédation de la douleur. (Au bloc, pour une anesthésie générale, la dose d’induction est de 3 micro gramme/kg, ce qui permet d’obtenir une apnée et facilite l’intubation. L’apnée à cette dose est de courte durée et potentialisée par l’hypnotique fait en même temps.)

Fort de toutes ces notions vous prenez confiance et vous répondez fort et clair, à votre infirmier : «Comment se fait-il que tu n’ais pas déjà fait 50 gamma de fentanyl IVD !» (Vous remarquerez au vocabulaire la rapide mutation, de néophytes vous devenez vieux baroudeurs des blocs sanglants, employant le terme Gamma en lieu et place de micro-gramme. Il est évident qu’il faudra l’expliquer à l’infirmier médusé par votre sapience).
Malgré ce, le patient (vous savez le fils du…) a toujours aussi mal une minute après, que faites-vous ?
Tout simplement (cf. tableau) vous injectez des bolus de 25 micro-gramme toutes les 2 minutes. Après un total de 175 micro gramme, le patient commence à mieux respirer et enfin le sourire vient sur ces lèvres (bon signe pour votre tiers provisionnel !). Il suffira donc jusqu’à l’hôpital de réinjecter des bolus de 25 gamma quand la douleur réapparaîtra. Cela ne sera pas obligatoirement nécessaire si votre temps de transport est inférieur à 30 minutes, d’autant plus que le Prodafalgan et le Profénid®, injectés initialement, commenceront à faire leur effet.
Vous êtes content de vous, mais vous vous sentez obligé de rester auprès du patient de peur de l’Apnée, qui vous guette au coin du brancard, et vous ne vous sentez pas très sur. Vous regrettez peut être même d’avoir osé toucher à cette drogue maudite !
Allons ! Un peu de confiance et de réflexion ! Nous avons vu que l’action est maximale au bout de 3 minutes, donc l’apnée si elle doit se produire surviendra 3 minutes après la dernière injection. Ainsi, si 3 (voire 5 minutes pour vous tranquilliser) après la dernière injection le patient respire toujours, alors la messe est dite !
Vous remarquez cependant que la fréquence cardiaque du patient se ralentit passant de 110 à 70 par minute. Vous vous réjouissez car cela signe une diminution de la stimulation sympathique liée à la douleur, mais quand même vous vous demandez si le fentanyl n’aurait pas une action propre sur la fréquence cardiaque et la tension artérielle.
En effet, comme tous les morphiniques (sauf le Dolosal), le fentanyl entraîne une bradycardie notable par action vagale directe. Il n’a, par contre, pas d’action dilatatrice sur les vaisseaux, ainsi il ne provoque pas de baisse de la tension artérielle, (la diminution de la fréquence cardiaque étant compensée par un meilleur remplissage et la loi de Starling). Au pire, un peu d’atropine, 0,5 mg IVD, associée à un éventuel remplissage réglera le problème. Par contre, par la suppression efficace de la douleur et de la décharge d’adrénaline, le fentanyl peut entraîner indirectement une baisse de la tension artérielle, en post opératoire immédiat les antalgiques sont les meilleurs hypotenseurs !

Enthousiasmé par votre première expérience, vous décidez de vous procurer un kilo de fentanyl pour votre trousse. Finalement, devant l’œil désapprobateur du pharmacien, hospitalier vous vous contentez d’une ampoule de 10 ml de 0,5 mg soit 50 micro gramme par ml.

Voici le moment tant attendu ! Un homme de 25 ans présente, suite à un AVP, des fractures de la jambe droite, et du fémur gauche, ainsi qu’un traumatisme du bassin. En bref, il a mal, son Glasgow est à 15, sa fréquence respiratoire à 20, sa tension artérielle à 12/7 pour un pouls à 110. Oxygène, scope, voie veineuse, et vous décidez, pour la mise en place sur le coquille, de lui faire du fentanyl (ce n’est pas pour rien que vous le trimbalez dans votre sacoche !). Comme il a très mal, vous faites 100 µg IVD, et le patient se met à tousser ! Pas de panique !
Les morphiniques agissent sur le centre de la toux. Cela est du à l’injection rapide et c’est sans conséquence. Par contre il dit se sentir bizarre, comme s’il allait mourir et il a la sensation de ne plus pouvoir respirer. De plus, il est nauséeux (ne vous inquiétez pas, j’en rajoute pour regrouper tous les effets secondaires).
Que faites vous ?
Rien de bien spécial, la toux ne dure que quelques secondes, le fentanyl injecté vite est anxiogène et provoque une rigidité thoracique musculaire (pouvant même à forte dose empêcher la ventilation au ballon). Si cela est gênant, 2 mg d’Hypnovel® (ou du Valium®) relâchent le patient et soulagent l’anxiété. Nausées et bradycardie devraient être bien tempérées par un peu d’atropine.
Une manière d’éviter cela est de faire de petites doses, au maximum 50 gamma, en injectant tranquillement.
Finalement vous optez pour l’abstention thérapeutique, et tout rentre dans l’ordre en quelques minutes. Le patient dit que la douleur a bien diminué. Vous faites donc, pour achever la titration, un bolus de 25 gamma qui permet d’obtenir une analgésie de qualité.

A nouveau sur la brèche, vous prenez en charge une femme de 30 ans victime d’une chute dans l’escalier, et présentant une fracture de la jambe très déplacée. Elle ne veut pas être touchée tellement elle a mal. Elle refuse également de respirer dans le masque et ne veut pas de votre gaz hilarant. Vous mettez en place une voie veineuse, et puis ?
Vous sortez votre ampoule de fentanyl. Vous faites un bolus de 50 gamma, suivi de deux ou trois bolus de 25 gamma.
La patiente dit avoir la tête qui tourne mais sa douleur a disparu. Vous en profitez pour réduire sa fracture.

Plus tard dans la journée, vous voyez un patient de 65 ans présentant un infarctus du myocarde antérieur. Il est tachycarde et souffrant. Vous notez quelques crépitants des deux bases avec une tension artérielle de 175/90. Vous pouvez utiliser le fentanyl, mais combien en faites-vous ?
Sans hésiter : 50 gamma en IVD puis, en fonction du résultat, vous titrez par des bolus de 25 gamma toutes les 2 minutes.
Finalement, après avoir reçu 75 gamma il n’a plus mal, sa fréquence cardiaque s’est ralentie, et sa tension artérielle est 140/70. Vous me direz que c’est trop beau pour être vrai, mais dans ce cas le fentanyl fait office d’analgésique et de bêta-bloquant.

Vous prenez en charge un patient de 75 ans présentant, suite à une chute, une fracture du col du fémur et probablement une autre fracture au niveau du col de l’humérus droit. Il a très mal, surtout à son épaule. Oxygène, scope, voie veineuse, et vous décidez de faire 100 gamma de fentanyl pour allez plus vite. Là, le patient devient somnolent voire comateux et sa fréquence respiratoire diminue en dessous de 8 par minute. Bravo, votre première overdose, cela se fête !
Pas de panique, l’apnée ne va pas durer longtemps, au maximum 15 minutes à ces doses. Alors pour franchir le cap, soit vous le stimulez pour qu’il respire plus fréquemment, soit vous le ventilez au ballon, soit encore vous utilisez du Narcan® en titration, une ampoule dans 10 ml, que vous injectez ml par ml jusqu’à ce qu’il se mette à respirer. Vous maintiendrez quand même une analgésie. Du fait de la plus longue durée d’action du Narcan par rapport au fentanyl, il n’y a pas de risque de récidive.

Bon, je crois vous avoir tout dit. Il faut juste savoir encore que le fentanyl peut être employé par toutes les voies, même en transdermique (Duroségic®).
L’ampoule de 10 ml coûte 5 francs environ. Elle est très prisés par les toxicomanes.

Passons maintenant aux autres morphiniques d’anesthésie.
L’Alfentanil ou Rapifen® agit plus vite, en 1 minute, et dure en théorie moins longtemps que le fentanyl, 20 minutes. En fait, en injection unique, c’est presque pareil. Il est dix fois moins puissant, donc l’ampoule de Rapifen® est dosée à 1 mg pour deux ml (et 5 mg dans 10 ml). Pour se résumer, la posologie est de 10 gamma/kg en première injection, suivie de réinjections aux 2 minutes de 5 gamma/kilo. Il est plus cher que le fentanyl. Il a l’avantage en perfusion continue de ne pas s’accumuler dans l’organisme, mais ce n’est pas le problème en préhospitalier.

Le Sufentanil ou Sufenta® est 10 fois plus puissant que le fentanyl, sinon il a la même cinétique, mais il permet d’obtenir une analgésie plus prolongée en anesthésie. Cependant du fait de sa puissance, il faut savoir le manier, le seuil d’apnée étant rapidement obtenu. Sinon son seul inconvénient pour l’anesthésie c’est son coût par rapport au fentanyl, l’ampoule de 50 gamma est à 12 francs, alors que celle de 500 gamma de fentanyl est à 5 francs.

Enfin le Rémifentanyl ou Ultiva® a une place un peu à part. C’est un morphinique extraordinaire, mais à déconseiller absolument en dehors de mains expérimentées. En effet c’est un morphinique d’action très rapide, 1 minute, deux fois plus puissant que le fentanyl, qui a une durée d’action de 15 minutes et ceci quelle que soit la dose utilisée. Il est dégradé par des enzymes présents dans tous les tissus, et toujours en surnombre par rapport au rémifentanil. Du fait de ses caractéristique, sa marge de manœuvre est très étroite et on obtient rapidement une apnée. Il est de plus très anxiogène, il entraîne une rigidité thoracique importante et une bradycardie marquée. Utilisé seul à faible dose pour maintenir une ventilation spontanée, vous avez un patient qui ne se sent pas bien et vous devez réinjecter fréquemment. Bref pas l’idéal. Son prix est de 25 francs pour un flacon de 1 mg, il est utilisé à la seringue électrique pour maintenir un effet constant. C’est vraiment un morphinique destiné à l’anesthésie au bloc opératoire.

En résumé
si vous deviez choisir un morphinique d’anesthésie en préhospitalier, il serait prudent d’opter pour le Fentanyl.

Vous êtes appelé à prendre en charge un enfant de 8 ans, qui présente une fracture du bras, et une contusion abdominale douloureuse. Il est perfusé, pouvez-vous lui faire du fentanyl ? Euh !

Oui ! Cela ne pose aucun problème chez l’enfant. Il faut simplement faire au départ au maximum 1 µg/kg, puis réinjecter des bolus de 0,5 micro grammes/kg.
Donc, chez cet enfant de 8 ans et de 25 kg environ (âge x 2+9), vous faites 25 gamma IVD puis des bolus de 12,5 gamma aux 2 minutes. Vous serez surpris par la quantité nécessaire chez les enfants, ils éliminent plus vite le fentanyl que les adultes du fait d’un débit sanguin hépatique plus important.
Pour ce même enfant si vous voulez utilisez de la morphine, il faut faire des bolus de 1 à 2 milligramme aux 5 minutes.
Maintenant vous en savez assez. Mais n’oubliez pas que l’analgésie consiste d’abord à immobiliser, réchauffer, écouter, rassurer, et parfois utiliser des morphiniques.

A bientôt !

Docteur Frédéric Greco
Urgence Pratique - Fgeco@mnet.fr

PS : Le plus difficile avec les morphiniques d’anesthésie c’est le maniement des micro-grammes, demandez à vos enfants ils vous expliqueront !