Frédéric GRECO

F.V.T.
Fréquence, Volume, Tonus vasculaire, et tout est dit !

Figé devant mon téléviseur, attendant la révélation promise, je suis transformé par la profondeur de la réflexion faite par un des dieux du moment : «Oui c’est sûr, ils ont la pression avant le match retour !». La pression ! Ce mot magique m’a sorti de ma torpeur, et de la léthargie caractérisant tout être vivant en cours de décérébration, c’est à dire alignant son électroencéphalogramme sur celui des petits bonhommes s’agitant dans l’écran. Je ne suis pas loin de penser moi aussi que : «La seule chose intelligente sur un terrain, c’est le ballon». Qu’importe, le mot pression me trotte maintenant dans la tête.

Fouillant mes vieux grimoires médicaux, je découvrais que la pression ou tension artérielle était le «primum movens» des échanges, et la quintessence de la vie. Bien mieux je découvrais quelques subtiles formules mathématiques qui me comblèrent de joie.
Je vous livre le résultat de mes travaux :
La pression artérielle = débit cardiaque x les résistances vasculaires.

Or le débit cardiaque = volume d’éjection systolique x fréquence cardiaque.

Ainsi donc la pression artérielle = le volume d’éjection systolique x fréquence cardiaque x les résistances vasculaires.

Vous avez en mémoire (vous qui n’écoutez que France Culture) que les résistances vasculaires dépendent essentiellement de deux éléments : le volume circulant, et le tonus musculaire des artères. Si le tonus est important, autrement dit si les artères sont vasoconstrictées, les résistances augmentent.
Ainsi, La pression artérielle = volume d’éjection systolique x fréquence cardiaque x volume sanguin circulant x tonus musculaire artériel.
Pour simplifier on peut dire que le volume d’éjection systolique est égal au volume circulant (ce qui est faux bien sur, mais pratique !).

Je vous vois déçus et dubitatifs. Où veut-il en venir avec ces formules fausses ? Lisez la suite…

Un homme de 65 ans fait un malaise sur la voie publique. A votre arrivée, il est pale, obnubilé, sa femme vous raconte que brusquement il s’est «senti mal» et s’est allongé pour éviter de tomber. Depuis il ne parle plus. Son Glasgow est à 9, sa Fréquence Respiratoire (FR) est à 10 par minute, sa FC est à 35 par minute et sa Tension Artérielle (TA) est à 70/40. Le dextro est à 1,2 g/l. Le patient présente donc un problème neurologique associé à une hypotension. Vous mettez le patient dans le VSAB, vous lui administrez de l’oxygène, placez les électrodes du scope, et visualisez une bradycardie sinusale à 35 par minute. La voie veineuse est mise en place. Les seuls éléments que l’on peut optimiser en préhospitalier pour le cerveau, c’est la ventilation, la tension artérielle, et la glycémie. Ce patient ne présente pas de problème ventilatoire, ni de problème de glycémie, par contre il est hypotendu. Que faire pour son hypotension ?

Reprenons la formule incantatoire :

Le plus simple est de prendre chaque élément de la formule un part un, de le valoriser et de voir le résultat. Notre objectif est d’obtenir une TAS plus élevée afin d’améliorer la circulation cérébrale.
Le premier élément à considérer est la FC. Est-elle normale ? Non, car à 35 par minute. Il faut donc faire quelque chose pour l’augmenter, l’idéal étant d’obtenir 80 à 100 par minute.
Que faire :
A) Mettre en place un pace maker par voie chirurgicale.
B) Mettre en place un pace maker par voie endo cavitaire.
C) Mettre en place un pace maker externe.
D) Débutez une perfusion d’un chronotrope positif.
E) Faire de l’atropine.
F) Lui faire mal pour qu’il s’énerve !
G) Ou dire que cela va passer ! 
En urgence le mode de raisonnement, va toujours du plus simple au plus compliqué.
Donc en premier lieu, comme il est exclu de le brutaliser et de le prendre pour un hystérique, vous injectez 0,5 mg d’atropine IVD. Trente secondes plus tard, vous réévaluez votre patient. Ce dernier ne semble pas mieux sur le plan neurologique, sa FR est inchangée et sa TA est à 80/40 pour un pouls toujours à 36. Vous réinjectez 0,5 mg à nouveau. Là, la fréquence s’accélère à 60 par minute, sa TA est à 120/60, le patient reprend conscience. Vous êtes le meilleur médecin du monde, et vous avez gagné des voix pour les prochaines élections municipales.

Le propos de ce jour n’étant pas la prise en charge des troubles de la conduction, vous comprendrez pourquoi tout repart si facilement. Mais dans les propositions faites vous avez toutes les solutions à envisager sauf une, masser et ventiler, c’est ce que vous ferez en attendant d’arriver à l’hôpital si les amines ne marchent pas et si vous n’avez pas de matériel d’entraînement électrosystolique.

Une femme de 30 ans s’ouvre les veines car elle vient de rater le dernier épisode du feuilleton à la mode. Elle décide quand même que tacher son tapis est inconcevable, et vous appelle au secours. A votre arrivée elle est allongée sur le précieux tapis, obnubilée, avec une FR à 30 par minute, une TA à 65/30, pour un pouls à 120. Cette patiente est donc en hypotension.
Que faire ?
Arrêter le saignement par des pansements compressifs sur les deux poignets (qui ne saignent d’ailleurs plus car elle est hypotendue), oxygéner, placer un cardioscope, prendre une voie veineuse, et puis ?
Reprenons la formule PA = FC x VC x TONUS, toujours de la gauche vers la droite et du plus simple au plus compliqué. La FC est supérieure à 100 donc on ne peut rien faire de plus, passons au deuxième terme, le volume : on va donc passer 1 litre de liquide le plus rapidement possible. A la fin du litre la patiente recouvre sa conscience, sa FR est à 25 par minute sa TA est à 80/40 et sa FC à 110. Pour compléter vous repasser un deuxième litre, et hop, tout est normal même si elle est pale ! Il est évident dans ce cas que la compensation volumique sera efficace puisque l’hypotension est secondaire à l’hémorragie externe.

Progressons dans notre démonstration, une femme de 20 ans se fait piquer par une abeille (original non ?), elle présente immédiatement des douleurs abdominales, un érythème diffus, une agitation. A votre arrivé la patiente est obnubilée, sa FR est à 30 par minute et sa TA est de 55 de systolique. Son pouls est à 180. Vous êtes frappé par la rougeur et la chaleur de sa peau. Le diagnostic de choc anaphylactique est évident.
Que faire ? Oxygène… scope… voie veineuse : bien vu ! Et puis ?
Elle présente deux problèmes majeurs, les troubles de la conscience et une hypotension. Pour optimiser la fonction cérébrale il faut donc augmenter sa TA. Donc reprenons toujours la même formule : PA = FC x VC x Tonus. La fréquence est supérieure à 100, rien à faire de ce côté car la tachycardie est secondaire à l’hypotension. Vous passer 1000 ml de remplissage rapidement, vous réévaluez, et ne constatez guère d’amélioration. Vous devez donc jouez sur le tonus.
Comment ?
Quelles sont les drogues utilisées en préhospitalier et qui ont une action sur les vaisseaux :
La nifédipine ou Adalate, la nicardipine ou Loxen, le Lenitral, la dobutamine, la dopamine, l’adrénaline sont les médicaments habituellement disponibles.
Les trois premiers sont exclus car ce sont des vasodilatateurs puissants. La dobutamine elle aussi est exclue car c’est aussi un vasodilatateur par ces effets Bêta-2, on aurait pu citer aussi l’isoprénaline qui est aussi vasodilatatrice. Reste donc la dopamine et l’adrénaline.
La dopamine est vasoconstrictrice mais elle nécessite une perfusion continue et une seringue électrique. Il reste donc l’adrénaline ! (c’est comme ça et pas autrement, vous croyez que je gâche mon week-end pour introduire l’adrénaline et je vais pas en parler, ça va pas !) .
L’adrénaline est le médicament de choix car il est tonicardiaque, vasoconstricteur, et, de plus, ne coûte rien. Il est écrit, d’ailleurs, partout que c’est le traitement du choc anaphylactique.
Comment l’utiliser dans ce cas ? Le plus simple est de faire au départ une titration avec l’adrénaline comme vous savez tous le faire avec la morphine. L’objectif ici est de rétablir une TAS compatible avec un fonctionnement cérébral normal. Pour cela on dilue un mg dans 10 ml de sérum salé ou glucosé et on injecte ml par ml (soit 100 micro gramme chaque fois), en IVD. On mesure l’effet de l’injection par le degré de conscience, la FR et surtout la FC et la TAS une minute après l’injection. Mais, comme, à juste titre, vous vous méfiez de mes conseils, vous commencez par un bolus d’un demi ml, soit 50 micro-gramme. Une minute après sa conscience semble s’améliorer, sa FC passe à 120 et sa TAS est de 75 mmHg. La conscience n’étant pas tout à fait normale, c’est à dire restant du niveau du téléfooteux sus cité, vous réinjectez alors 50 micro-gramme ce qui vous permet une minute après d’obtenir une conscience normale, une FC à 100 une TAS à 110. Objectif atteint ! la durée d’action de l’adrénaline étant brève, moins de 5 minutes, vous injectez le reste de la seringue d’adrénaline dans un 250 ml de salé que vous faites couler en accélérant plus ou moins le débit en fonction des paramètres hémodynamiques. Ceci jusqu’à l’hôpital ou nos collègues hospitaliers des urgences, prévenus par la régulation, ont déjà préparé une seringue électrique.
Il convient lors de la première injection de débuter avec de faibles doses pour tester la réponse du myocarde à l’adrénaline.
N’oubliez pas que lors d’un choc anaphylactique le myocarde est sain, et ne demande qu’une chose c’est se contracter. Parfois en injectant des doses supérieures à 100 micro-gramme, on révise toute la rythmologie ventriculaire, ce qui n’est pas très bon pour vos surrénales, trop souvent malmenées. N’oubliez pas que les anciens appelaient cela la rinçure de seringue ! Cependant parfois aussi, avec 100 micro-gramme vous n’avez aucune réponse et il faut savoir augmenter les doses, surtout si le patient prend des bêta-bloquant.
Au travers de ces exemples, et en relisant attentivement les quelques parchemins épargnés par les dents des souris, je commençais enfin à dégager la notion au combien libératrice d’objectif tensionnel ! Voilà enfin l’anxiolytique parfait pour le médecin de l’urgence : l’objectif tensionnel, Mot magique et incantatoire libérant la pression de nos épaules !
La notion, je l’avais enfin, mais le chiffre ? Je repartais donc à l’assaut des bibliothèques et je ramenais du froid cette formule :
«Quand le sang, coule huit tu obtiendras!»
«Quand les sens coulent, douze tu souhaiteras !»
«Mais l’important c’est de donner un sens à la vie !»

Fort de ces axiomes, vous prenez en charge un jeune homme de 25 ans, victime d’un accident de la voie publique. Le patient est dans le VSAB allongé dans le matelas coquille avec une minerve. Vous êtes surpris par sa manière de respirer. Seul l’abdomen se mobilise, il est obnubilé, pale, sa FC est de 45 par minute, sa TAS de 60 . Le reste de l’examen vous fait évoquer une lésion médullaire en D1.
Que faites vous ?
Oxygène, scope, voie veineuse (c’est vraiment génial vous avez tout compris), et puis ?
Le patient est hypotendu, que faire ?

Etape par étape, d’abord définir un objectif : les sens coulent, douze tu souhaiteras ! Bon, où en est la FC ? Elle est inférieure à 60, il faut donc faire quelque chose. Mais quoi ? N’oubliez pas : du plus simple au plus compliqué. Donc on débute par atropine 0,5 mg IVD, cela n’a pas d’effet, vous répétez 0,5 mg IVD. Là la FC passe de 45 à 65 et la TAS à 70 mmHg. Cela est insuffisant, il convient donc de jouer sur le deuxième élément de l’équation vous passez 500 ml de Ringer Lactate. La PA passe à 75 mmHg mais dans le même temps la FC revient à 55 par minute. Vous décidez donc d’utiliser un médicament qui accélère la FC (bêta 1 +) et qui augmente le tonus vasculaire (alpha +) donc l’adrénaline. Pour ne pas entraîner de troubles du rythme vous mettez un milligramme d’adrénaline dans 250 ml de sérum salé et vous titrer le débit de perfusion en fonction de la tension et de la FC. Peu après le début de la perfusion le patient recouvre une conscience normale, sa FC est de 90 par minute et sa TA de 130.
Bravo !

Maintenant vous faites une période de réserve et au cours de la surveillance d’un exercice de tir un des réservistes se tire une balle dans le ventre pour voir ce que cela fait !
Il est pale, transpire, sa FR est de 30 par minute, sa FC est de 150 par minute. Il n’a pas de pouls radial, sa TA est de 70 de systolique. Oxygène, Scope, Voie Veineuse !
L’objectif tensionnel ; Quand le sang coule huit tu obtiendras !
Ici, pour la fréquence : rien à faire. Il faut remplir et deux litres de macro molécules sont débutés, sans retarder le transfert vers le centre chirurgical avancé. 5 minutes après, il est agité, sa TA est à 75 pour une FC à 130. Il vous faut donc jouer sur les résistances vasculaires et utiliser l’adrénaline. Dans ce cas vous diluez un mg dans dix ml, et vous titrez le patient avec l’adrénaline ce qui vous permet de l’amener en salle d’opération où l’équipe médico-chirurgicale le prend en charge. Deux semaines plus tard il vous remet lui même la médaille locale d’Urgence Pratique !

Fort de cette expérience vous prenez en charge un homme de 50 ans actionnaire principal du bar des sports, qui présente un malaise à son domicile. A votre arrivée vous le trouvez conscient, pale, sub ictérique. Sa FC est de 70 par minute, sa TAS est de 80. Il dit qu’il ne se sent pas bien et qu’il a vomit du sang avant votre arrivée. Que faire devant cette probable rupture de varice œsophagienne ? Vous l’allongez, oxygène, scope, voie veineuse et puis ?
A : Atropine, adrénaline, remplissage, pantalon antichoc ?
B : Faire amener du sang de l’hôpital, transfuser, et laisser sur place (Bravo vous venez de créer la réanimation ambulatoire !)
C : Rien de plus et hôpital en vitesse !

Je vous vois hésiter. Alors pour vous aider disons que vous n’avez aucun moyen de communication, pas de médicament, pas de sang , et que vous êtes pressé d’allez vous coucher ! Alors…
Eh bien bravo ! Vous ne faîtes rien de plus et vous transportez le patient à l’hôpital. En effet l’objectif tensionnel est atteint, et l’évolution spontanée d’une varice œsophagienne est de s’arrêter de saigner avec l’hypotension, enfin quand elle le veut bien. Je vous ai toutefois précisé que vous accompagnez ce patient, ce n’est pas parce qu’il ne nécessite pas de drogues immédiates que vous devez l’abandonner à son triste sort. D’autant que compte tenu de sa position sociale stratégique, et de votre souhait déjà exprimé d’être élu maire de votre commune, il faut savoir être sociable.
Enfin, je crois que maintenant vous savez tout ce qu’il vous faut pour faire attention à la tension. Les plus courageux essayerons d’appliquer ce mode de raisonnement à des situations qu’ils ont déjà vécu, juste pour voir si cela est cohérent. Les plus audacieux l’essaierons sur leur prochaine victime sans oublier de lui faire signer un formulaire de consentement éclairé.

A bientôt pour de nouvelles aventures !