Michel OLIVIER

Les morphiniques
Prise en charge de la douleur aiguë en urgence

Les morphiniques sont, avec les anesthésiques locaux, les seuls médicaments capables de faire céder une douleur de forte intensité. Leur utilisation dans le cadre de l’urgence, bien qu’indispensable, est parfois insuffisante par méconnaissance de la pharmacologie et peur des effets secondaires. L’utilisation déjà ancienne des morphiniques (et en particulier du sufentanil) par certaines équipes permet actuellement de proposer des posologies et un mode d’administration efficace et sûr.

La douleur est retrouvée chez plus de quatre malades sur cinq dans un Service d’Accueil des Urgences (SAU). Cette proportion approche les 100% dès qu’on cible la population de patients traumatisés ou consultant pour une pathologie viscérale potentiellement chirurgicale (dont la douleur est le point d’appel prioritaire en urgence).

INTÉRÊT DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN URGENCE ?

Même si le symptôme douloureux est utile au diagnostic, il faut le traiter rapidement afin d’éviter les conséquences délétères, dès l’évaluation initiale réalisée. Ces conséquences sont multiples : certaines immédiates, neurologiques (agitation avec risque de déplacement fracturaire et d’augmentation de la pression intracrânienne, prostration avec risque thromboembolique, refus de soin), circulatoires (hypertension artérielle, tachycardie, augmentation de la consommation d’oxygène du myocarde ou inversement bradycardie et syndrome vagal), respiratoires (polypnée superficielle, diminution de la capacité vitale), digestives (ileus paralytique), métaboliques (hyperglycémie, résistance à l’insuline, hypercatabolisme protéique, rétention hydrosodée et augmentation des catécholamines circulantes), d’autres tardives (neuroplasticité et mémoire de la douleur).
Le meilleur traitement sera toujours étiologique. Il nécessite qu’un diagnostic définitif soit posé, peut prendre du temps et n’est pas toujours réalisable en SAU. En attendant, tout doit être mis en œuvre pour supprimer la douleur ou du moins la rendre tolérable.

Le Kétoprofène (Profénid® Perfusion) En pratique, lors d’une utilisation de courte durée, les risques hémorragiques ou digestifs sont insignifiants. Son élimination rénale dans les 6 heures après injection en fait un produit de choix. On limitera toutefois la durée du traitement en cas d’insuffisance rénale patente, d’hypovolémie importante, de déshydratation ou d’âge avancé. Les seules contre-indications absolues sont l’allergie spécifique et la présence d’un ulcère gastro-duodénal en phase active. La posologie classique chez l’adulte est de 100 mg dans une perfusion de 100 ml à passer en 15 minutes toutes les 8 heures.

INTÉRÊT DES MORPHINIQUES

La douleur est le plus souvent due à un excès de nociception (traumatisme, brûlure thermique ou chimique, inflammation, ischémie, distension viscérale, contracture musculaire).

L'ANALGESIE "BALANCEE" :
La prise en charge recommandée de ces douleurs par excès de nociception associe de principe : des antalgiques de niveau 1 type paracétamol (cf tableau 1), des anti-inflammatoires non stéroïdiens AINS (cf encadré) et dans les douleurs moyennes ou fortes, des morphiniques de niveau 2 (codéine, dextropropoxyphène, tramadol, nalbuphine) ou de niveau 3 (morphine ou sufentanil, …cf tableau 2). Par ailleurs, les anesthésiques locaux, les antispasmodiques et les relaxants musculaires ainsi que l’immobilisation des fractures, le froid (antalgique, anti-inflammatoire) ou parfois le chaud (musculorelaxant, venins thermolabiles) ont un intérêt certain pour une analgésie de qualité.

LES MORPHINIQUES PARENTERAUX :
D’origine naturelle (morphine) ou synthétique (nalbuphine, fentanyl, sufentanil, etc…), ce sont les seuls médicaments, avec les anesthésiques locaux, capables de soulager les douleurs sévères par excès de nociception. Ils présentent toutefois un certain nombre d’effets secondaires dont le principal problème tient à la diminution de la sensibilité des centres respiratoires au CO2 (même à faible dose) responsable d’hypercapnie et de bradypnée. La dépression respiratoire va parfois jusqu’à l’apnée, le patient pouvant toutefois reventiler s’il est continuellement stimulé verbalement. Les morphiniques de synthèse en particulier, sont responsables d’une certaine rigidité musculaire pouvant rendre ventilation au masque et intubation difficiles. Chez le patient hypovolémique, l’hypotension peut être aggravée par diminution de l’hypertonie sympathique et stimulation parasympathique. Les morphiniques stimulant le système nerveux parasympathique, il en résulte également une bradycardie (stimulus noyau central du X) et la possibilité de nausées et vomissements (stimulus area postrema). Toutefois, une injection intraveineuse lente préviendra l’effet de concentration sanguine ainsi que la somnolence, la bradypnée et les réactions nauséeuses qui en résultent. Une insuffisance rénale associée pourra prolonger l’action des morphiniques. Les autres problèmes tels que possible rétention urinaire, tolérance, dépendance physique et assuétude ne se posent pas en urgence. Tous les morphiniques sont utilisables. Le choix sera fait en fonction du contexte, des propriétés respectives des produits et de leurs éventuels effets secondaires.

ADMINISTRATION INTRAVEINEUSE :
Pour les morphiniques, la méthode de bolus intraveineux initial réduisant le délai d’analgésie suivi de titration adaptant la dose au besoin spécifique du patient est la méthode permettant de trouver la dose analgésique efficace en évitant les principaux effets secondaires.

AUTRES MODES D’ADMINISTRATION :
L’administration intra-rectale d’opioïdes est efficace et utilisée chez l’enfant.
La voie intra-nasale a été utilisée également avec le fentanyl et le sufentanil.
La voie sous cutanée permet une bonne bio-disponibilité et une rapidité d’action satisfaisante, réduit les risques de l’effet de concentration sanguine, mais rend plus difficile la titration.
La pharmacocinétique du produit utilisé (cf tableau 2) doit toujours être présente à l’esprit et son utilisation s’y référer. À titre d’exemple, les effets du sufentanil débutent dès la 1ère minute et sont maximum à la 2ème alors que ceux de la morphine n’apparaissent qu’à la 5ème minute pour être maximum entre 10 et 15 minutes. Une injection supplémentaire trop précoce peut être responsable de surdosage. Le tableau n° 2 compare les principaux morphiniques utilisables en urgence. Il est impossible de donner précisément une dose moyenne efficace du fait des différences physiologiques de seuil douloureux, de l’association possible de traitements préalables, d’une éventuelle prise d’alcool ou de l’injection concomitante de sédatifs ou d’hypnotiques. Seule, l’adaptation par titration permettra de trouver la dose nécessaire et suffisante.

APPORT DU SUFENTANIL DANS L’ANALGÉSIE EN URGENCE

En 2000, le recul est suffisant pour inclure le sufentanil sans difficulté dans la pharmacopée de médecine d’urgence, tant en pré-hospitalier qu’à l’accueil, en ventilation spontanée ou assistée. Il s’agit d’un morphinique agoniste pur très puissant (schématiquement 10 fois le Fentanyl®) qui présente plusieurs avantages sur le Fentanyl® : un délai d’action plus court (1 à 2 minutes), une durée d’action plus longue (30 à 40 minutes en fonction de la dose), un risque moindre d’augmentation secondaire des taux sanguins et donc de dépression respiratoire retardée. Par ailleurs, le Sufenta® modifie peu la fonction cardiocirculatoire, ce qui le rend très utile en neuro-traumatologie. La recherche de la posologie efficace se fait rapidement bolus initial de 10 µg (5 µg chez la personne âgée) puis par titration supplémentaires de 5 µg (2,5 µg chez la personne âgée) toutes les 2 minutes. 10 à 30 µg suffisent le plus souvent. Une fois le seuil analgésique atteint, il n’est pas nécessaire de réinjecter avant 30 minutes. Dans la majorité des cas, la sédation induite par le Sufenta® rend l’adjonction d’Hypnovel® à visée anxiolytique inutile. Si elle s’avérait toutefois nécessaire, de très faibles doses suffisent le plus souvent (0,5 à 1 mg).

Le protocole (cf encadré) utilisé au SAMU 31 et au SAU du CHU de Toulouse a fait l’objet en 1999 d’une étude sur 26 patients traumatisés ayant une douleur égal à 6 sur l’échelle numérique (EN). Une analgésie efficace a été constamment obtenue (cf tableau 3) en 1,5 à 16 minutes (8,4 ± 3,2 min) avec 5 à 30 µg de sufentanil (15 ± 7 µg). La dose de sufentanil a été égal à 10 µg chez 21 patients (81%). La Fréquence Respiratoire (FR) a baissé, mais est restée toujours égal à 12/min. La Pression Artérielle Systolique (PAS), la Fréquence Cardiaque (FC) et la Saturation en Oxygène (SpO2) sont restées inchangées.

CONCLUSION

La douleur des traumatisés est forte et impose pour être efficace des doses totales de sufentanil importantes.
L’action rapide du Sufentanil et le protocole associant bolus initial puis titration d’appoint permettent d’administrer la dose efficace en moins de 20 minutes.
L’apprentissage de l’utilisation du Sufenta® par les médecins urgentistes s’est avéré aisé parce que soutenu par une procédure précise.
L’absence d’effet secondaire valide son utilisation intraveineuse directe en urgence (préhospitalière et hospitalière) chez des patients en ventilation spontanée présentant des douleurs importantes.

Docteur Michel OLIVIER
Anesthésiste-Réanimateur Algologue
SAU - Accueil Chirurgical -CHU Purpan
31059 Toulouse Cedex
E.mail : olivier.m@chu-toulouse.fr