Charles MERCIER-GUYON

Classification des médicaments
psychotropes en fonction de leur
influence sur la conduite

Depuis de nombreuses années, médecins, pharmaciens et patients sont familiarisés avec les mentions inscrites sur les notices d’utilisation de certains médicaments et qui ont pour but d’attirer leur attention sur : « le risque possible de somnolence chez les conducteurs ou les utilisateurs de machine ». Ce type de mention, par sa très grande fréquence, par le caractère souvent vague, conditionnel, voire ambigu ou hypothétique de sa rédaction, aboutit souvent au résultat inverse de son objectif : il banalise cette information et la ramène à un plan très secondaire dans les préoccupations des acteurs concernés.

L’introduction récente en France d’un pictogramme spécifique, un triangle rouge contenant une voiture, destiné à être imprimé sur les boîtes de médicaments à risque pour la conduite automobile et à compléter par là-même le dispositif existant des mentions légales, risque de se heurter au même obstacle de la banalisation de l’information. Cette banalisation s’expliquant tant du fait du grand nombre de spécialités concernées que du caractère univoque du degré d’avertissement : tous les médicaments concernés auront le même type d’avertissement, qu’il s’agisse d’un produit extrêmement dangereux au volant ou d’un médicament dont l’usage nécessite de suivre quelques simples conseils de précaution.

Depuis le début des années 90, plusieurs structures internationales et instituts de recherche ont proposé de catégoriser les médicaments en fonction du risque qu’ils faisaient encourir pour la conduite automobile, de manière à permettre de graduer l’information donnée aux patients.
Des classifications, basées sur des opinions d’experts et sur des études épidémiologiques et expérimentales, ont été proposées. Mais elles pêchent par un manque de caractère pratique pour le prescripteur car elles sont purement indicatives et ne permettent pas d’aller au-delà des simples conseils habituels de prévention. De plus, elles ne se basent que sur un point de vue pharmacologique sans tenir compte des indications thérapeutiques des produits.

IMPLICATIONS MÉDICO-LÉGALES DES PRESCRIPTIONS MÉDICALES

Dans le même temps, une évolution majeure est apparue dans le droit français : L’obligation faite au médecin d’être en mesure d’apporter la preuve qu’il a donné une information complète et adaptée à son patient quant aux risques, même exceptionnels, d’effets secondaires liés aux traitements médicaux donnés ou prescrits.
Cette obligation d’information des patients par le médecin, imposée par plusieurs arrêts du Conseil d’Etat et de la Cour de Cassation, concerne également, en théorie du moins pour le moment, la prescription médicale.
Cette évolution de droit va profondément modifier la pratique médicale et nous impose, tant dans l’intérêt des patients …que dans celui des médecins, d’apporter un ensemble d’éléments d’information et d’aide à la décision thérapeutique.
Il aura fallu une affaire majeure, celle de la Thalidomide, pour qu’une réglementation, aujourd’hui ancienne, mais toujours d’actualité, établisse un principe de prudence pour la prescription de médicaments lors de la grossesse, principe qui se traduit par une restriction initiale d’utilisation et par des études spécialement adaptées.
Nous demandons que, face aux 8000 décès dus chaque année aux accidents de la route, dont probablement 5 à 8%, c’est à dire 400 à 600 décès, mettent en cause un médicament ou son usage, nous ayons une approche comparable en terme de prudence.

CLASSIFICATION DES MÉDICAMENTS ET CONDUITE AUTOMOBILE
Un rapport, établit par le Centre d’Etudes et de Recherches en Médecine du Trafic, à la demande de la Prévention Routière, et avec le soutien de la Fédération Française des Sociétés d’Assurances, propose une classification des médicaments en fonction de leur risque pour la conduite automobile, classification établie en regard des groupes d’aptitude à la conduite automobile.
Cette classification est, non seulement basée sur les effets pharmacologiques des produits, tels que l’on peut les observer au cours d’études expérimentales, mais elle prend en compte, également les indications thérapeutiques des produits. Cet ajout est important car les indications thérapeutiques peuvent, elles-mêmes, être source de problèmes d’aptitude à la conduite.
Il serait paradoxal, par exemple, en matière d’information au patient, qu’un médecin prescrive un médicament antidiabétique à un conducteur professionnel, sans l’informer de l’inaptitude potentielle à la conduite induite, non pas seulement par le traitement, mais surtout par le diagnostic.

APTITUDE A LA CONDUITE :
L’aptitude à la conduite automobile est définie, dans la réglementation française et européenne, en deux groupes :
Le groupe « lourd » concerne les permis de conduire C, D, E, c’est à dire les camions, les transports en commun, les taxis et les ambulances
Le groupe « léger » concerne les permis de conduire A, B, E, c’est à dire les motos, voitures, remorques légères.
L’arrêté du 7 mai 1997 définit les critères médicaux d’aptitude à la délivrance ou au renouvellement des permis de conduire pour ces deux groupes. Par exemple, l’épilepsie, même traitée, ou le diabète insulino-dépendant sont incompatibles avec l’aptitude au groupe lourd, mais autorisent, sous conditions, l’aptitude au groupe léger.
Les Commissions Médicales Primaires des Permis de Conduire des Préfectures sont chargées de délivrer les aptitudes médicales pour les candidats au groupe lourd, et de vérifier l’aptitude au groupe léger des patients déclarant une pathologie à risque.

CLASSIFICATION DES MÉDICAMENTS :
Nous proposons d’établir une classification des médicaments en fonction de ces deux groupes d’aptitude.

TABLEAU I
Classe III : médicaments dont l’usage est incompatible avec toute forme de conduite de véhicules motorisés, sauf en cas de dérogation donnée par la Commission Médicale des Permis de Conduire.
Classe II : médicaments dont l’usage est incompatible avec l’aptitude au groupe lourd, sauf en cas de dérogation donnée par la Commission Médicale des Permis de Conduire, mais autorise l’aptitude au groupe léger.
Classe I : médicaments dont l’usage autorise la conduite groupe lourd et groupe léger, mais qui nécessitent une information du patient et des précautions d’emploi.
Classe 0 : médicaments sans effets connus sur la conduite automobile en l’état actuel des connaissances.
Cette classification ne remet aucunement en cause l’intérêt des médicaments concernés au plan thérapeutique mais impose de tenir réellement compte de l’implication de leur prescription en terme d’aptitude à la conduite.
Cette classification n’a aucune valeur réglementaire vis à vis de l’aptitude à la conduite. Elle a pour seul but d’aider les médecins, les pharmaciens et les patients à mieux évaluer les implications des prescriptions médicales en terme de risque pour les conducteurs.
Cette classification est très imparfaite, principalement du fait que peu de laboratoires pharmaceutiques font réaliser des études adaptées en terme d’effets sur la conduite. Les données utilisées pour définir une mention « conduite », ou des effets secondaires en relation avec la conduite, sont souvent les données qui ont été recueillies auprès des patients lors d’études thérapeutiques ou lors d’études préliminaires sur volontaires sains. De ce fait, les effets secondaires sont rarement quantifiés et les mentions relatives à la conduite sont inscrites d’une manière indistincte pour tous les produits ayant ou pouvant avoir des effets chez les conducteurs, ainsi qu’en fonction de leur appartenance à telle ou telle famille de médicaments.
Cette classification est appelée à évoluer. Basée aujourd’hui sur les mentions légales des produits figurant dans leur dossier d’enregistrement auprès de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire et des Produits de Santé ou auprès de l’Agence Européenne du Médicament, elle fait appel, également, aux études épidémiologiques et expérimentales disponibles ainsi qu’à des opinions d’experts internationaux.
Appelée à s’adapter chaque année, cette classification prendra en compte, dans le futur, les nouvelles études expérimentales et incitera ainsi les firmes pharmaceutiques à mettre en place des études pertinentes dans ce domaine.
Nous avons l’espoir de voir ainsi rétrécir le nombre de produits réellement concernés au fur et à mesure que des études adaptées permettront de mieux connaître les produits et de mieux les situer en terme de risque au volant.
Dès à présent, son objectif est d’inciter les médecins à choisir, dans une indication thérapeutique donnée, les classes de produits les moins nocives pour la conduite automobile et, au sein de chaque classe, les produits les plus adaptés pour les patients qui conduisent. On peut penser, en effet, que dans le cas d’un grave accident de la route impliquant un conducteur ayant reçu une prescription induisant des effets sur la conduite, le médecin pourrait être poursuivi, le cas échéant, pour défaut d’information.

LES BASES JURIDIQUES DE LA PRESCRIPTION MÉDICALE :
La médecine est souvent décrite comme étant un art. Si les bases de la prescription médicale reposent toujours sur la notion d’obligation de moyens, celle ci doit aujourd’hui prendre en compte deux paramètres :
L’obligation de ne pas nuire,
L’obligation d’information du patient.
L’obligation de ne pas nuire, fondée depuis Hippocrate sur le « primum non nocere », définie dans le code de déontologie par l’article 8.
« Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins ».
L’obligation d’information du patient : Cette notion a connu une évolution profonde depuis 1997. Si la notion de consentement au traitement a toujours inclut celle de l’information du patient, il appartenait au patient, jusqu’à ces dernières années, d’apporter la preuve qu’il avait été mal informé par son médecin, lequel était en quelque sorte présumé avoir fait convenablement son travail.
Par un arrêt du 25 février 1997, la Cour de Cassation revient sur cette jurisprudence affirmant que : « Le médecin est tenu d’une obligation particulière d’information vis-à-vis de son patient et il lui incombe de prouver qu’il a exécuté cette obligation ».
Pendant longtemps, la jurisprudence a considéré que cette information n’était exigée que pour des risques normalement prévisibles, le médecin étant exonéré de cette obligation en cas de risque exceptionnel. Mais deux arrêts rendus le 7 octobre 1998 par la Cour de Cassation ont pris une position différente dans ce domaine en précisant : « Hormis les cas d’urgence, d’impossibilité, ou de refus du patient d’être informé, un médecin est tenu de donner une information loyale, claire et appropriée sur les risques graves afférents aux investigations ou soins proposés et il n’est pas dispensé de cette obligation par le seul fait que ces risques ne se réalisent qu’exceptionnellement ».
On peut penser que, dans le cas d’un grave accident de la route, impliquant un conducteur ayant reçu une prescription induisant des effets sur la conduite, le médecin pourrait être poursuivi, le cas échéant, pour défaut d’information.
Cette évolution est prévisible aux yeux de nombreux juristes et pourrait vraisemblablement s’appliquer, dans un premier temps, en cas d’accident mortel ou d’accident aux conséquences lourdes.
Par prudence, le médecin devra prendre en compte les risques liés à la prise de médicaments chez les conducteurs. Il doit donc se préoccuper de la profession du patient et, d’une manière plus large, son activité de conduite ou d’activités à risque. Il doit aussi se préoccuper des effets connus, ou tout au moins figurant sur les mentions légales, des médicaments que l’on souhaite prescrire.
On s’aperçoit que les bases de la prescription médicale ont considérablement évolué depuis quelques années et que, hormis certains cas particuliers (urgence, impossibilité ou refus d’information, contre-indication « thérapeutique » à l’information), le médecin est face aujourd’hui à plusieurs obligations.
Il doit choisir la thérapeutique la plus sûre pour son patient (y compris vis-à-vis des conséquences d’un traitement sur la capacité de conduite ou le comportement au volant).
Il doit informer clairement son patient sur les risques même exceptionnels liés au traitement, et d’être en mesure d’apporter la preuve de cette information.
Il doit respecter certaines règles.
Il évalue les alternatives thérapeutiques.
Il s’attache à graduer sa prescription, c’est à dire ne prescrire un produit sédatif qu’en cas d’échec ou d’insuffisance d’un médicament moins ou pas sédatif.
Il interroge son patient sur sa sensibilité aux effets cognitifs des médicaments antérieurement utilisés.
Il entoure sa prescription d’informations et de conseils adaptés, tels que l’abstention d’association à d’autres produits, même en vente libre sans ordonnance, l’abstention en début de traitement vis à vis de trajets longs, nocturnes ou difficiles,
Il est vigilant vis à vis des nouveaux produits mis sur le marché.

CLASSIFICATION DES PRODUITS PSYCHOTROPES PAR INDICATION THÉRAPEUTIQUE 
On peut distinguer schématiquement les médicaments psychotropes « par intention », à visée thérapeutique neuropsychique, et les médicaments psychotropes « par effet secondaire ».
Nous limiterons notre exemple aux psychotropes « par intention », c’est à dire les antidépresseurs, anxiolytiques, hypnotiques, neuroleptiques, normothymiques, et psychostimulants.

ANTIDÉPRESSEURS :
Les antidépresseurs représentent une classe thérapeutique qui illustre parfaitement le problème de la relation médicament – aptitude à la conduite – comportement au volant.
C’est dans ce domaine de prescription que se manifeste clairement la notion de bénéfice thérapeutique.
En effet, la dépression réalise un ensemble d’altérations des fonctions cognitives : ralentissement intellectuel, difficultés de concentration, troubles de mémoire. Il s’y associe le plus souvent des troubles du sommeil, de l’appétit (avec des baisses de vigilance) et des troubles du comportement à type de conduite suicidaire dans certains cas.
Ces manifestations cliniques représentent un risque réel pour les conducteurs qui en sont atteints. L’instauration d’un traitement antidépresseur vise à restaurer les capacités cognitives du patient et à normaliser ses troubles de l’humeur. Toutefois, le mode d’action des différentes classes d’antidépresseurs peut être lui même source de risque d’accident entraînant, d’une manière variable selon les produits et les sujets, un effet sédatif parfois très marqué, ainsi que des effets désinhibiteurs pouvant aller de l’acte impulsif à la pulsion suicidaire.
Antidépresseurs indiqués dans les épisodes dépressifs majeurs :
Classe III : aucun produit
Classe II : Amitryptiline, Miansérine
Classe I : Clomipramine, Desipramine, Imipramine, Amoxapine, Trimipramine, Maprotiline, Dosulépine, Doxépine, Citalopram, Fluoxétine, Fluvoxamine, Sertraline, Milnacipran, Venlafaxine, Tianeptine, Viloxazine, Toloxatone, Moclobémide.
Classe 0 : aucun produit
Antidépresseurs indiqués dans les troubles obsessionnels compulsifs :
Classe III : aucun produit
Classe II : aucun produit
Classe I : Clomipramine, Fluoxétine
Classe 0 : aucun produit
Antidépresseurs indiqués dans la prévention des attaques de panique :
Classe III : aucun produit
Classe II : aucun produit
Classe I : Clomipramine, Citalopram
Classe 0 : aucun produit
Certains états dépressifs apparaissent au cours de Schizophrénie en association avec un traitement neuroleptique. Tous les produits utilisés dans cette indication, quelle que soit leur classe, impliquent une inaptitude à la conduite sauf avis favorable de la Commission Médicale des Permis de Conduire.

BENZODIAZÉPINES:
Les benzodiazépines représentent probablement la classe de médicaments la plus susceptible d’induire un risque au volant.
De très nombreuses études épidémiologiques ont démontré l’influence des benzodiazépines sur l’attention, la vigilance, la mémoire et les performances psychomotrices. Elles ont également mis en évidence, dans certains cas, un effet sur le comportement, avec notamment, des désinhibitions excessives s’accompagnant de prise de risque.
Ces troubles sont très souvent majorés par la prise associée d’alcool mais peuvent survenir également sans cette association, notamment avec les produits à demi vie courte.
Plusieurs études ont en particulier permis de mettre en évidence un risque relatif d’accident multiplié par deux chez les consommateurs.
La surconsommation de benzodiazépines en terme de durée de traitement, ou de dose, associée à la prescription souvent mal adaptée en terme d’indication thérapeutique (dépression, stress) fait de ces produits une classe de médicaments dont l’influence sur le risque d’accident est amplement démontrée. C’est principalement le problème de la consommation de benzodiazépines au volant qui est à l’origine des actions de prévention entreprises pour prévenir les effets des médicaments au volant.
Benzodiazépines prescrites dans le contexte d’une anesthésie :
(l’anesthésie ambulatoire se développant, cette question est souvent posée).
Classe III : Midazolam (dans les 12 heures suivant l’injection ), Flunitrazépam (dans les 48 heures suivant l’injection).
Classe II : Midazolam (dans les 24 heures suivant l’injection ), Flunitrazépam (entre 48 et 72 heures après l’injection).
Classe I : Aucun produit
Classe 0 : Aucun produit
Benzodiazépines prescrites dans l’indication d’une insomnie :
Classe III : Dans les 6 heures suivant la prise : Triazolam, Loprazolam, Lormétazépam, Témazépam, Clorazépate (Victan®)
Classe II : entre 6 et 12 heures après la prise, ou au delà de 12 semaines de traitement : Triazolam, Loprazolam, Lormetazepam, Témazépam, Nitrazepam, Clorazépate (Victan®).
Classe II : Flunitrazepam (formes orales)
Classe I : au delà de 12 heures après la prise et au dessous de 12 semaines de traitement : Triazolam, Loprazolam, Lormétazépam, Témazépam, Nitrazépam, Clorazépate.
Classe 0 : aucun produit
Anxiété :
Classe III : Diazépam dans les 12 heures suivant l’injection pour les formes injectables
Classe II : Diazépam, Prazépam 40 mg, Clorazépate dipotassique 50 mg
Classe II au delà de 12 semaines de traitement : Alprazolam, Clotiazépiam, Lorazépam, Bromazépam, Chlordiazépoxide  Oxazépam, Clobazam, Chlorazépate dipotassique, Loflazépate d’éthyle, Nordazépam, Prazépam 10 mg
Classe I :
en deçà de 12 semaines de traitement : Alprazolam, Clotazépiam, Lorazépam Bromazépam, Chlordiazépoxide , Oxazépam, Clobazam, Chlorazépate dipotassique, Loflazépate d’éthyle, Nordazépam, Prazépam 10 mg
Classe 0 : aucun produit
Neuroleptiques :
Classification en relation avec l’aptitude à la conduite
Neuroleptiques et états psychotiques aigus ou chroniques :
Classe III : de principe tous les produits
Neuroleptiques et états d’agitation et d’agressivité au cours des psychoses :
Classe III : de principe tous les produits
Neuroleptiques et traitement de certains états maniaques :
Classe III : de principe tous les produits
Neuroleptiques et traitement de certaines formes d’anxiété :
Classe III : aucun produit
Classe II : Lévoprémazine, Halopéridol (injectable), Sulpiride
Classe I : Thioridazine, Cyamémazine, Halopéridol (oral),
Neuroleptiques et traitements de certains états dépressifs :
Classe III : aucun
Classe II : Lévoprémazine, Cyamémazine
Classe I : aucun
Neuroleptiques et états d’agressivité en dehors des psychoses :
Classe II : Pipampérone, Dropéridol formes buvables, Tiapride

NORMOTHYMIQUES :
Normothymiques et états maniaco dépressifs :
Classe II : Valpromide, Lithium
Normothymiques et états d’agressivité d’origine diverse :
Classe II : Valpromide
Normothymiques et états maniaques ou hypomaniaques.
Classe II : Lithium, Carbamazépine

PSYCHOSTIMULANTS :
Psychostimulants et narcolepsie, ou hypersomnie idiopathiques :
Classe III : Modafinil, Méthylphénidate
Psychostimulants et troubles de la vigilance et de l’attention :
Classe II : Méthylphénidate
Classe I : Adrafinil

EN CONCLUSION
De très nombreux autres médicaments posent des problèmes d’aptitude à la conduite, ceci au sein de toutes les classes thérapeutiques et dans pratiquement toutes les indications thérapeutiques.
La classification proposée par le CERMT étudie toutes les classes thérapeutiques et sera disponible,
à partir du mois de juin 2001, sur le site Internet de la Prévention Routière,

Docteur Charles MERCIER-GUYON
Centre d’Etudes et de Recherches en Médecine du Trafic
BP 132 , 74004 Annecy cedex
Mel : cermtcmg@wanadoo.fr

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