Nicolas THIOUNN
Traumatismes urologiques
Les traumatismes urologiques sont présents dans près de 10%
des traumatismes de la route. L’organe le plus fréquemment atteint est le rein et le diagnostic lésionnel
peut être initialement méconnu. L’uretère, la vessie, l’urètre et les bourses peuvent
également être le siège de traumatismes au cours d’un accident de la voie publique. La stadification
initiale précise permet de guider au mieux les indications thérapeutiques.
TRAUMATISMES DES REINS
Au niveau de l’appareil uro-génital, les reins sont les organes le plus fréquemment atteint au cours
d’un poly-traumatisme. Le choc peut être soit direct entraînant une contusion du parenchyme, soit indirect
par décélération avec lésions pédiculaires.
La classification de Moore permet de reconnaître 5 grades :
Grade I : hématome sous-capsulaire.
Grade II : contusion limitée du parenchyme.
Grade III : contusion étendue du parenchyme.
Grade IV : rupture de la voie excrétrice.
Grade V : lésion du pédicule rénal.
Parfois le diagnostic de traumatisme rénal est évoqué facilement devant une hématurie
dans les suites d’une contusion lombaire, avec ecchymose cutanée et/ou atteinte osseuse contiguë :
fracture des dernières côtes, des apophyses transverses des vertèbres lombaires. Mais souvent
le traumatisme rénal n’est pas au premier plan en raison des lésions associées et doit être
systématiquement suspecté devant tout polytraumatisme par la recherche d’une hématurie (bandelette).
L’urographie intraveineuse est l’examen clef en cas de suspicion de traumatisme du rein car il permet la classification
de l’atteinte rénale et montre le rein controlatéral. En cas de rein muet, l’atteinte pédiculaire
est suspectée et justifie l’artériographie en urgence afin de préciser le siège et
l’importance des lésions vasculaires afin de guider l’indication opératoire immédiate. Le
scanner abdominal est rarement indispensable pour faire le bilan lésionnel initial ; il peut être
parfois demandé dans un deuxième temps pour juger de l’évolution d’un uro-hématome.
LA CONDUITE À TENIR EST FONCTION DU TYPE DE L’ATTEINTE RÉNALE :
En cas de lésion de grade I, la surveillance est la règle, avec une urographie intraveineuse
de contrôle au 10e jour et à 1 mois du traumatisme. La surveillance est ensuite poursuivie en fonction
de l’évolution clinique et radiologique.
En cas de lésion de grade II ou III, les indications sont posées en fonction des lésions
associées. En cas de signes d’hémorragie interne justifiant une laparotomie exploratrice, le rétropéritoine
n’est exploré que si l’examen de la cavité péritonéale ne permet pas d’identifier l’origine
du saignement. En cas d’hématurie importante, en particulier avec caillottage dans la voie excrétrice,
il peut être nécessaire de drainer le rein par une sonde urétérale (sonde en double
J). Dans les autres cas qui sont les plus nombreux, la surveillance est la règle.
En cas de lésion de grade IV, l’ouverture de la voie excrétrice peut justifier soit un drainage
par sonde urétérale, soit une réparation chirurgicale classique.
En cas de lésion de grade V, l’intervention chirurgicale doit être réalisée en
urgence pour tenter de sauver le rein avec réparation du pédicule vasculaire si les conditions locales
s’y prêtent.
La surveillance chirurgicale et urologique est donc le plus souvent indiquée dans les traumatismes du rein.
L’abord chirurgical du rein après traumatisme rénal expose à une risque élevé
de néphrectomie notamment en raison d’une impossibilité fréquente de réparation des
lésions vasculaires et/ou du parenchyme rénal.
TRAUMATISMES DE L’URETÈRE
Les traumatismes des uretères sont le plus souvent d’origine iatrogène (chirurgie pelvienne, gynécologique
ou digestive). Au cours d’un accident de la voie publique, le traumatisme de l’uretère est rare, et est
le plus souvent associé à d’autres lésions : rein, lésions péritonéales,
pariétales ou osseuses.
Les signes cliniques, qui ne sont pas spécifiques, peuvent être absents. C’est l’urographie intraveineuse
qui permet le diagnostic de lésion de l’uretère en objectivant soit l’extravasation du produit de
contraste au niveau de la lésion urétérale, soit l’obstacle avec dilatation des cavités
sus-jacentes, voire mutité rénale.
Le traitement est rarement endoscopique avec mise en place d’une sonde urétérale permettant une cicatrisation
sur sonde tutrice. Le plus souvent, la réparation doit être chirurgicale avec uretérorraphie,
ou réimplantation uretéro-vésicale en cas de lésion de l’uretère pelvien. En
cas de perte de substance importante, la réparation peut nécessiter une interposition d’un segment
d’iléon ou une anastomose urétéro-urétérale croisée.
TRAUMATISMES DE LA VESSIE
Les traumatismes de la vessie peuvent se rencontrer soit au cours des traumatismes de l’abdomen lorsque la vessie
est pleine, soit au cours d’un traumatisme du bassin avec plaie vésicale par une esquille osseuse. Dans
tous les cas, l’impossibilité d’uriner est absolue, avec soit des signes d’irritation péritonéale
en cas de rupture vésicale intra-péritonéale, soit des signes pelviens et périnéaux
en cas de rupture sous péritonéale de la vessie. L’urographie intraveineuse, éventuellement
complétée par la cystographie rétrograde permet le diagnostic. Le traitement impose le plus
souvent une réparation chirurgicale avec suture de la vessie et drainage par une sonde urétrale jusqu’à
cicatrisation.
TRAUMATISMES DE L’URÈTRE
Les traumatismes de l’urètre surviennent soit au cours des traumatismes du bassin avec lésion de
l’urètre postérieur, prostatique ou membraneux, soit au cours des traumatismes du périnée
avec lésion de l’urètre antérieur. Les traumatismes de l’urètre menacent la miction
car ils sont source de sténose. Les séquelles des traumatismes de l’urètre postérieur
sont l’incontinence urinaire par lésion du sphincter, l’infertilité par lésion prostatique,
et parfois l’impuissance par lésion associée des bandelettes vasculo-nerveuses péri-prostatiques.
Dans les deux types de traumatisme de l’urètre postérieur ou antérieur, la miction est impossible
ou très difficile avec présence d’urétrorragie et d’un globe vésical. Le sondage urétral
est formellement proscrit car il risque d’infecter la collection uro-hématique péri-urètrale.
En cas de lésion de l’urètre postérieur, il existe une ecchymose périnéale associée
aux signes propres du traumatisme du bassin. En cas de lésion de l’urètre antérieur, les signes
locaux siègent au niveau de la lésion qui peut également intéresser les corps caverneux.
Le diagnostic lésionnel est fourni par l’urographie intraveineuse ou par l’urètrographie.
Le traitement impose un drainage vésical par cathéter sus-pubien. Lorsqu’il n’existe pas de décalage
entre l’urètre d’amont et l’urètre d’aval, il peut être possible d’aligner l’urètre
sous contrôle endoscopique avec mise en place d’une sonde urétrale permettant une cicatrisation dirigée.
Dans les autres cas, il peut être nécessaire d’aborder chirurgicalement l’urètre pour réaliser
une urètrographie le plus souvent par voie périnéale. Cette réparation chirurgicale
est classiquement réalisée vers le 10e jour après le traumatisme.
Les séquelles sont parfois dramatiques et sont directement liées à la sévérité
du traumatisme et à la qualité de la prise en charge initiale. Elles sont représentées
par les sténoses récidivantes de l’urètre, les troubles de la continence par lésion
sphinctérienne, les troubles de l’éjaculation et donc de la fertilité par atteinte du carrefour
urogénital, et les troubles de l’érection par atteinte des bandelettes vasculo-nerveuses.
TRAUMATISMES DES BOURSES
Les traumatismes des bourses peuvent survenir au cours d’un accident de la voie publique. Ils passent rarement
inaperçus chez un traumatisé conscient. En revanche, ces lésions peuvent être au second
plan chez un polytraumatisé, surtout s’il est inconscient.
Le traumatisme est évoqué devant une ecchymose cutanée scrotale et devant une tuméfaction
douloureuse des bourses. L’échographie des bourses peut montrer la présence d’un épanchement,
mais ne permet pas toujours d’apprécier l’intégrité du testicule, de l’épididyme et
du cordon.
Au moindre doute, l’exploration chirurgicale doit permettre un diagnostic lésionnel précis avec réparations
adaptées. En cas de lésion de l’albuginée testiculaire, celle-ci doit être refermée.
En cas de lésion de la voie séminale, celle-ci doit être réparée avec si possible
auto-conservation de spermatozoïdes par congélation de fluide épididymaire. Dans certains cas
de lésion majeure du testicule, l’exérèse est parfois la seule possibilité, le patient
ayant été préalablement prévenu. Le manque de substance de couverture cutanée
peut justifier dans un deuxième temps de recourir à des greffes cutanées.
TRAUMATISMES DE LA VERGE
Les traumatismes les plus fréquents de la verge sont les fractures des corps caverneux. Ils surviennent
en érection lors d’un rapport sexuel. La fracture survient dans un mouvement contrarié entraînant
une angulation brutale de la verge, responsable d’une déchirure de l’albuginée du corps caverneux
avec formation rapide d’un volumineux hématome du fourreau de la verge. Le diagnostic est évident
devant l’aspect clinique et dans le contexte de survenue. L’évacuation en urgence de l’hématome et
la réparation du corps caverneux avec fermeture de l’albuginée s’impose pour éviter des séquelles
sur la fonction érectile.
Il s’agit plus rarement d’une plaie de la verge, réalisant dans les cas les plus graves une amputation de
la verge. La réparation en urgence s’impose. dans les cas où il n’est pas possible d’envisager une
réparation, une néoplastie doit être réalisée pour préserver la fonction
mictionnelle, et les corps caverneux doivent être refermés sous une couverture cutanée adaptée
en fonction des lésions.
CONCLUSION
Les traumatismes urologiques sont fréquents et revêtent de nombreuses formes cliniques. Les traumatismes
du rein doivent être évoqués devant tout poly-traumatisme et la recherche d’une hématurie
doit être systématique. Après un traumatisme, l’impossibilité d’uriner ou la présence
d’une urétrorragie doivent faire évoquer une lésion vésicale ou urétrale. Enfin,
les traumatismes de la verge et des bourses justifient le plus souvent un traitement chirurgical.
Professeur Nicolas THIOUNN
Hôpital Cochin
Clinique Urologique (Pr. B. Debré)
27, rue du Faubourg St jacques - 75679 Paris Cedex 14
1. - C. Alamanis, E. Serafetinides, C. Alamanis, C. Constantinides, I. Anastasiou, C. Dimopoulos.
- Lésions urogénitales diagnostiquées par hasard au cours d’un bilan pour contusions rénales
fermées. - Prog. Urol. 1999, 9 : 464-469.
2. - R. Mendez. - Renal trauma. - J. Urol. 1977, 118 : 698-703.
3. - D. Nudell, A. Morey, J.W. Mc Aninch. - Renal Trauma : when to wait and when to operate. - Current opinion
in urology. 1997, 7 : 138-141.
4. - A.I. Sagalowski, P.C. Peters. - Genitourinary trauma. - Campbell’s urology, 7th edition 1998 : 3085-3119.
5. - J.P. Spirnak. - Urologie trauma. - In Atlas of the Urol Clin N Am, Oct 1998.
6. - H. Wessels, J.W. Mc Anainch. - Update on upper urinary tract trauma. - AUA Update Serie 1996, XV : 110-115.