Traitement des fractures de l’extrémité
inférieure du radius en station de sports d’hiver

La fracture de l’extrémité inférieure du radius a longtemps été celle de Pouteau-Colles survenant chez la citadine ménopausée qui arrivait aux sports d’hiver en petites chaussures et tombait en descendant de sa voiture sur la route enneigée. Depuis l’avènement du snowboard, c’est l’apanage du jeune surfeur qui débute dans cette discipline, justement car elle ne semble nécessiter ni discipline ni apprentissage, ce qui est bien sûr totalement faux comme pour tous les sports.

STATISTIQUES
La fracture du poignet est au snowboard ce que la rupture du LCA est au ski. En particulier chez l’adolescent et le débutant. On constate 21% de fractures du poignet - les fractures du radius, isolées ou non, représentent 92,6% de celles-ci - sur l’ensemble des lésions du surfer tous âges confondus (2,4% chez le skieur). On passe à 40,5% de ces mêmes fractures chez l’adolescent surfeur blessé. 18% des surfeurs sont débutants (6,8% de skieurs débutants) mais représentent 44,1% des blessés surfeurs (18,4% de débutants blessés chez les skieurs). On dénombre 53,2% de fractures du poignet sur l’ensemble des lésions des surfeurs débutants (seulement 19% chez les skieurs de la même tranche de pratique). Ces fractures sont des décollements épiphysaires dans 11% des cas.
On note un déplacement dans 23% des cas. Il s’agit donc d’un problème important de la traumatologie des sports d’hiver qui a fait l’objet de 2 séminaires de formation continue en 2001. Les Médecins de Montagne prennent en charge la réduction de ces fractures dans 68% des cas avec 51,6% de résultats anatomiques et 39,1% de résultats satisfaisants, soit 90,7% ne nécessitant pas de reprise de réparations.
Pour le traitement, on ne considèrera que les fractures par compression-bascule postérieure de l’extrémité inférieure du radius.

PRÉPARATION
La prise en charge de ces fractures nécessite d’abord une installation confortable en décubitus dorsal, la main légèrement surélevée par exemple sur le ventre. Le patient sera rassuré et on lui donnera des antalgiques. Le médecin expliquera ce qu’il va faire (anesthésie, réduction, résultats) et abordera la possibilité d’une alternative chirurgicale (soit d’emblée soit retardée). La décision de la réduction sur place se fera après information du patient aussi complète possible. On vérifiera bien entendu l’état de la peau et l’absence de lésion du médian, ce qui nécessiterait une prise en charge immédiate.

ANESTHÉSIE
On pratiquera une anesthésie locale par Xylocaïne non-adrénalinée. On commencera par infiltrer la branche du radial 2 à 3 travers de doigt au-dessus de la styloïde. On continuera l’infiltration plus en profondeur au contact du périoste immédiatement au-dessus du foyer de fracture puis directement dans le foyer de fracture lentement sans pression, éventuellement avec traction sur la main pour faire bailler le foyer. On complétera par une infiltration de la branche postérieure de l’interosseux, 1 cm en amont de la tête cubitale, aiguille dirigée vers le haut. S’il existe une fracture associée de l’extrémité inférieure du cubitus, on complètera par une infiltration de la branche sensitive du cubital en injectant 1 à 2 travers de doigt au-dessus de l’extrémité inférieure du cubitus. Il est nécessaire d’attendre 15 minutes pour que l’anesthésie soit efficace.

TECHNIQUES DE RÉDUCTION
La technique la plus classique consiste en traction, accentuation, rechaussement. On commencera par une traction dans l’axe avec contre-traction faite par un aide ou une butée sur la table, le coude sera fléchi à 90°. Cette traction a pour but de décoapter les fragments (photo 2). Ensuite on exagèrera le mouvement de bascule postérieure pour poursuivre la décoaptation de la corticale antérieure. Le dernier mouvement consistera en une bascule antérieure en maintenant la traction dans l’axe de la main afin de faire passer la partie distale de la corticale antérieure en avant afin qu’elle s’accroche sur la partie correspondante de la partie proximale. On pourra faire un contrôle radio à ce moment en maintenant la main en flexion palmaire, ce qui évite un déplacement pendant la manipulation de la radio. Une réduction incomplète pourra être reprise immédiatement tant que l’anesthésie est efficace.
Une technique différente consiste à faire une traction continue, dans l’axe de l’avant-bras, sur le pouce par un doigtier japonais relié par un système de poulie à un poids de 5 à 6 kg (voire 12 kg sur 3 doigts au départ). Le coude sera fléchi à 90° avec contre-appui. On attendra une vingtaine de minutes, ce qui permettra une décoaptation des fragments et un alignement plus ou moins complet. Si nécessaire un petit coup de pouce permettra une réduction complète. La réalisation du plâtre se fera dans la même position stabilisée par les poids qui seront diminuées à quelques kilogrammes.

IMMOBILISATION
Elle se fera par un appareil plâtré ouvert brachio-palmaire, le poignet en flexion palmaire et cubitale (position de Judet, photo 2). Il moulera la face postérieure de l’épiphyse radiale, s’arrêtera au pli palmaire proximal et respectera les têtes des métacarpiens. La réalisation peut varier dans ses modalités suivant le praticien mais respectera ces impératifs. Il est important également de bien protéger la base du pouce et les reliefs osseux. La durée sera de 6 à 8 semaines. Il faudra prévenir le patient que la résorption de l’œdème et de l’hématome peuvent créer un espace de liberté dans le plâtre favorable au déplacement secondaire, ce qui pourra nécessiter un changement d’appareil.

RÉSULTATS
Le 1er contrôle radio sera fait au décours du plâtre et permettra d’orienter le devenir de ce traitement. On vérifiera les axes et les repères sur les clichés de face et de profil. En particulier la cupule radiale de profil regardera vers l’avant (pente glénoïdienne de profil de 10° environ - figure 1), la pente glénoïdienne de face fera un angle de 20° à 30° et l’index radio-ulnaire inférieur sera en général négatif (l’ulna étant plus court que le radius de 2 mm environ - figure 2). Cet index peut être positif (ulna plus long que le radius). Dans ce cas, il est nécessaire d’avoir une radio comparative afin de vérifier qu’il s’agit bien de l’aspect normal et non d’une réduction incomplète.
Il faut rappeler les 51,6% de résultats anatomiques et 39,1% satisfaisants (réduction incomplète mais suffisante compte-tenu de l’âge par exemple ), soit 90,7% de bons résultats.
On confiera au chirurgien les réductions insuffisantes et les fractures manifestement instables : à déplacement antérieur, comminutives, articulaires, marginales et cunéennes externes.

SURVEILLANCE
Les conseils de surveillance, réalisés par « Médecins de Montagne » sont remis systématiquement en même temps qu’un traitement anti-inflammatoire (en l’absence de contre-indications) et antalgique. Il sera utile également de conseiller ou de prescrire un traitement de l’ostéoporose chez la femme ménopausée. Un contrôle clinique sera réalisé systématiquement le lendemain pour vérifier que les conseils ont été bien compris, pour surveiller l’œdème et la tolérance locale et reprendre éventuellement les points sensibles du plâtre. Les contrôles radiologiques ultérieurs auront lieu à J7, J15/21. Le coude sera libéré entre la 3ème et 4ème semaine avec réalisation d’une manchette résine.

CONCLUSION
La réduction d’une fracture de l’extrémité inférieure du radius est un acte simple et sans danger qui restaure facilement une anatomie stable et qui doit être tentée systématiquement devant toute fracture déplacée non articulaire, après information bien comprise du patient. Elle permet de soulager le patient rapidement, de sauver la peau tendue sur les reliefs osseux risquant de transformer une fracture fermée en une fracture ouverte. Pour les fractures manifestement instables, elle permet de réaliser secondairement une ostéosynthèse dans de bonnes conditions, le patient pouvant éventuellement rentrer chez lui dégageant ainsi les services d’urgences engorgés des hôpitaux des vallées de montagne. Elle nécessite évidemment une technique bien apprise, le respect des règles, une surveillance par le médecin de montagne pendant le séjour du patient et la remise d’un dossier pour le suivi ultérieur qui comprendra les radios et leur compte-rendu, les ordonnances, les conseils et un courrier.

Docteurs Dominique LAMY, Pierre FRIEDERICH,
Marc-Hervé BINET, Jean-Dominique LAPORTE

E-mail : info@mdem.org
Site web : mdem.org

- Binet MH, Bertrand JM - Techniques de réduction. In Séminaire FPC Réduction des fractures du poignet. Evian 24 et 25 octobre 2001
- Lebrun C - Techniques d’anesthésie locorégionales. - In Séminaire FPC Réduction des fractures du poignet. Evian 24 et 25 octobre 2001.
- Laporte JD - Techniques d’immobilisation. - In Séminaire FPC Réduction des fractures du poignet. Evian 24 et 25 octobre 2001.
- Laporte JD - Epidémiologie des fractures du poignet vues en station de sports d’hiver. - In Séminaire FPC Réduction des fractures du poignet. Evian 24 et 25 octobre 2001.
- Friedrich P - Les fractures de l’extrémité inférieure du radius. - In Séminaire FPC Réduction des fractures du poignet. Evian 24 et 25 octobre 2001.
- Dumont CE, Masquelet AC - Fractures de l’extrémité inférieure du radius chez l’adulte. - La Revue du Praticien-monographie 1996 tome 46 n°2 p231-240
- Herzberg G - Fracture de l’extrémité inférieure du radius chez l’adulte. - La Revue du Praticien-monographie 1999 tome 49 n°11 p1207-1213.
- Friederich P - Traumatisme du poignet ; l’équipement dicte la conduite à tenir. - Impact du Médecin hebdo n° 586 les dossiers du praticien (la traumatologie chez le praticien) 2002 n° 581 p 4-8.