Isabelle MOURAND - Didier MILHAUD

Prise en charge initiale des

accidents vasculaires cérébraux

Le pronostic des Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) demeure, actuellement en France, sévère avec 50.000 décès par an. Parmi les survivants, plus de la moitié présentent des séquelles, physiques, cognitives ou psychologiques.

Les progrès récemment réalisés dans le diagnostic des AVC (scanner, IRM, explorations ultrasonographiques vasculaires et cardiaques) doivent conduire les médecins à passer d'une attitude, bien souvent, attentiste à une attitude active. En effet, il est indispensable de porter rapidement un diagnostic le plus précis possible face à un AVC, quant à sa nature et à sa cause, afin de mettre en œuvre des mesures de prise en charge et de thérapeutiques générales adaptées et, d'envisager la prévention secondaire.
Ces patients doivent donc être identifiés, évalués et, acheminés à l'hôpital dans les meilleures conditions de sécurité et, sans délai.
Huit à 10% des AVC ischémiques aigus nécessiteront une hospitalisation dans une unité de soins intensifs (1).

RAPPELS CLINIQUES

DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES :
Les accidents vasculaires cérébraux représentent actuellement en France la 3ème cause de mortalité, après la pathologie cardio-vasculaire et les cancers, avec une incidence annuelle de 125.000 nouveaux cas (1,5/100.000/an).
Le risque de récidive après un AVC Ischémique (AVCI) est élevé, surtout la première année. A 5 ans ce risque est évalué à 30%.
Après un AVCI, la mortalité est doublée par rapport à la population générale. Prés de 50% de ces patients décèderont au cours de la première année, le plus souvent de cause cardio-vasculaire. Un quart garderont un handicap sévère nécessitant une prise en charge lourde. Les séquelles secondaires aux infarctus cérébraux représentent en France la première cause de dépendance.
Le retentissement socio-économique des AVC est donc considérable d'autant plus que l'incidence, en régression durant les trente dernières années, est actuellement en augmentation. Celle-ci est notamment à corréler au vieillissement de la population.
Outre les moyens de prévention primaire et secondaire, il apparaît nécessaire de développer des systèmes de prise en charge en réseaux et/ou en filières concernant tout à la fois l'alerte, le transport primaire, la prise en charge hospitalière, la rééducation et la réinsertion. A ce titre les "Stroke centers" devraient se développer. En effet, il est maintenant bien admis qu'ils permettent une réduction significative de la mortalité, du taux de mauvais pronostic et de la durée de séjour (2,3).

AVC ISCHÉMIQUE ET HÉMORRAGIQUE : DÉFINITION, GÉNÉRALITÉS :
Selon la définition internationale(4) un AVC correspond à un "déficit neurologique soudain d'origine vasculaire présumée". Cette définition, apparemment simple, implique d'une part une lésion parenchymateuse responsable du déficit neurologique, et d'autre part une lésion vasculaire causale.
Parmi les AVC, 80% sont d'origine ischémique, contre 20% en rapport avec une hémorragie.
Les accidents ischémiques résultent d'une réduction de l'apport sanguin global ou focal au parenchyme. Selon le profil évolutif, on distingue, les accidents transitoires, en évolution, ou constitués.
Les accidents hémorragiques incluent les hémorragies cérébrales (5 à 10%), méningées (5 à 10%) ou cérébro-méningées, avec ou sans inondation ventriculaire.
Les lésions vasculaires responsables intéressent les artères ou, beaucoup moins fréquemment, les veines. Pour ces dernières il s'agit le plus souvent d'une thrombose, pourvoyeuse d'infarctus veineux, volontiers hémorragiques.
Les lésions artérielles responsables d'hémorragies sont essentiellement de trois types : les malformations (anévrismes, angiomes caverneux, fistules artério-veineuses), les altérations de la paroi artérielle au cours de l'hypertension artérielle, l'angiopathie amyloïde (surtout chez le sujet âgé). En fonction de la lésion, le type d'hémorragie sera différent.
Les lésions artérielles responsables d'accidents ischémiques sont presque toujours en rapport avec une occlusion de mécanisme embolique (d'origine cardiaque ou artérielle), thrombotique (avant tout athéromateux) ou lié à une anomalie de la paroi (artérites, dissections...). Malgré la multiplicité des mécanismes en cause trois anomalies rendent compte de plus de 90% des ischémies : l'athérosclérose (60 à 70%), l'embolie d'origine cardiaque (10 à 20%), la lipohyalinose des artérioles perforantes responsable des accidents lacunaires.

ZONE DE PÉNOMBRE ISCHÉMIQUE :
Autour de la zone de nécrose ischémique irréversible, territoire d'hypoperfusion sévère constitué rapidement, il existe des régions dans lesquelles le débit sanguin est moins diminué, se maintenant à des valeurs juste supérieures au seuil de nécrose (10 ml/100g/mn). Dans cette zone les cellules ne fonctionnent plus mais elles ne meurent pas, c'est la zone dite de pénombre ischémique. Le tissu cérébral peut-être sauvé par la restauration du flux sanguin. Cette notion a d'importantes implications dans la thérapeutique à adopter à la phase aiguë de l'AVC. Le premier objectif doit donc être de restaurer un débit sanguin cérébral normal. Toutefois, la viabilité de cette zone est limitée et la pénombre ischémique se transforme en majorité en nécrose dans les 6 premières heures.

PRISE EN CHARGE INITIALE EXTRA-HOSPITALIÈRE

Etablir un diagnostic clinique précoce constitue une étape essentielle dans la prise en charge des patients victimes d'un AVC. Cette évaluation doit permettre de répondre à différentes questions d'ordre général et neurologique : un traitement vital doit-il être mis en route ? La fonction respiratoire et l'état hémodynamique et tensionnel sont-ils satisfaisants ? Existe-t-il des signes d'hypertension intracrânienne ? Existe-t-il une affection sévère sous-jacente ? Quel sont les antécédents et les facteurs de risque vasculaire du patient ? Quel délai s'est-il écoulé depuis le début des symptômes ? Le tableau clinique apporte-t-il des arguments en faveur d'un AVC ? Quel est son type, le territoire atteint, l'étiologie suspectée ? Quel est le pronostic et, vers quel type d'unité le patient doit-il être adressé ?
Il est préférable que l'évaluation et le transport de ces patients soient réalisés par une équipe médicale et paramédicale préhospitalière. Cela permet une approche diagnostique plus précise, la possibilité de recourir à des moyens de réanimation et l'administration plus rapide de thérapeutiques générales ou plus spécifiques (5).

LES MESURES GENERALES :
La prise en charge initiale du patient doit être focalisée sur des mesures d'ordre général de réanimation que sont la respiration et la circulation.
Evaluation et surveillance respiratoire (5,6) :
Les problèmes respiratoires sont très communément présents chez les patients victimes d'un accident hémorragique cérébral et/ou méningé, particulièrement en cas d'altération de la conscience. Au cours des accidents ischémiques, la ventilation est habituellement respectée sauf si coexistent des crises d'épilepsie, ou en cas d'infarctus du tronc cérébral.
Lors de la prise en charge préhospitalière, il convient de veiller à établir, puis à maintenir, une ventilation et une oxygénation adéquates, surtout s'il existe des troubles de la conscience. En effet, l'hypoxie provoque la formation de métabolites anaérobies et une déplétion des réserves énergétiques dans les tissus lésés, responsables de l'extension lésionnelle. Les causes les plus communes d'hypoxie sont représentées par l'obstruction des voies aériennes, l'inhalation pulmonaire, l'hypoventilation et l'atélectasie.
Pour éviter l'obstruction des voies respiratoires, notamment en cas d'altération de la conscience, le patient doit être placé en position latérale de sécurité, la nuque en légère extension et le visage tourné vers le matelas.
Si la ventilation est jugée instable, non satisfaisante ou en cas de sécrétions abondantes non contrôlables, une assistance respiratoire doit être mise en route par ventilation au masque voire, dans les cas plus sévères, par intubation endo-trachéale. La mise en place d'une sonde naso-gastrique et l'évacuation gastrique sont nécessaires pour améliorer la ventilation et prévenir l'inhalation. L'existence d'une hypoxie, éventuellement confirmée par les gaz du sang, justifie une supplémentation en oxygène.
A la phase précoce des AVC, il existe fréquemment des troubles hydro-électrolytiques, le plus souvent une déshydratation, notamment chez les sujets âgés, par défaut d'apport et/ou perte d'eau et d'électrolytes. Cette déshydratation peut aggraver le processus ischémique (élévation de la viscosité sanguine et réduction de la pression artérielle) (6). Le maniement du sérum glucosé est délicat car, l'hypoglycémie, de même que l'hyperglycémie, peuvent aggraver la souffrance cérébrale et augmenter la Pression IntraCrânienne (PIC) (1). Aussi est-il conseillé de maintenir la glycémie entre 1,40 et 1,80 g/l (1).
Evaluation et surveillance de l'état hémodynamique et tensionel :
Tout patient susceptible de constituer un AVC doit bénéficier immédiatement d'une surveillance de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et de l'état hémodynamique (5,6).
Un collapsus circulatoire est inhabituel en cas d'AVC isolé. De même, l'hypotension artérielle est peu commune, en préhospitalier. Si elle existe-elle doit être traitée d'urgence, sous couvert d'une surveillance clinique et biologique rigoureuse (1). La correction d'une hypovolémie ou la restauration d'une fonction cardiaque normale sont des mesures prioritaires.
L'hypertension est fréquente (environ 70%, (1)) à la phase initiale des AVC. Les traitements anti-hypertenseurs influencent toujours le débit sanguin cérébral. Ils peuvent le plus souvent être différés, notamment en cas d'ischémie (1). Ainsi, chez la plupart des patients, la pression artérielle ne doit pas être abaissée sauf si la pression sanguine moyenne dépasse 130 mm de Hg ou si la pression systolique dépasse 220 mm de Hg. En effet, l'autorégulation de la circulation cérébrale au niveau et autour (pénombre ischémique) de la zone d'ischémie est altérée et le flux sanguin régional varie passivement avec les changements de la pression de perfusion. Il en résulte, en cas de baisse intempestive de la tension artérielle, un risque d'extension de la lésion cérébrale. Dans la plupart des cas, la pression artérielle se normalise en 1 à 2 semaines. Enfin, l'abaissement de la pression sanguine au sein de la zone infarcie est délétère, tout particulièrement chez les patients présentant des chiffres tensionnels élevés de façon chronique, chez qui l'autorégulation du débit sanguin cérébral est totalement modifiée.
En urgence, le choix de l'anti-hypertenseur est important (cf tableau n°1). Les agents anti-adrénergique comme la clonidine ou les alpha ou bêta-bloquants de courte durée d'action comme le labétalol ou l'urapidil, sont préférables. Par contre, il faut éviter le nitroprussiate de sodium, la dihydralazine et les inhibiteurs calciques dont l'effet vasodilatateur cérébral tend à augmenter la PIC. De même, on évitera les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (1).

Tableau n° 1 : Traitement anti-hypertenseur à la phase aiguë de l'ischémie cérébrale (1).
Pression mesurée en mm Hg. IV : intraveineux; PO : per os; SL : sublinguale.

Dépister et lutter contre l'Hypertension Intra-Cranienne (HIC) (1) :
Des signes d'HIC surviennent, habituellement, chez des patients présentant un AVC ischémique ou hémorragique hémisphérique étendu. En général, en cas d'infarctus cérébral, l'œdème cytotoxique est retardé, survenant dans un délai de 24 à 96 heures. Toutefois, des signes d'HTIC peuvent être présents à la phase précoce. Ils justifient, dès leur authentification, la mise en œuvre de mesures spécifiques.
Les patients doivent avoir la tête positionnée avec une pro-clivité de 30° et ne doivent pas être placés en décubitus latéral pendant les premières 24 heures. Le niveau de sédation doit être ajusté, si nécessaire, pour lutter contre la douleur et l'anxiété.
La prise en charge inclue aussi une hyperventilation modérée, afin de maintenir la PaCO2 autour de 35 mm de Hg (elle ne concerne que les patients sous assistance respiratoire). Malheureusement ses effets sont limités entre 12 et 36 heures au maximum. Les hautes pressions positives expiratoires doivent être évitées puisqu'elles élèvent la PIC.
La perfusion intraveineuse de substances hyperosmotiques créée un gradient osmotique via la barrière hémato-encéphalique. Pour éviter un rebond à l'arrêt de la perfusion, il est nécessaire que cette barrière soit intacte. Différentes substances peuvent être administrées telles que le glycérol per os à 10% (1,5g/kg) ou le Mannitol intraveineux à 20% (4 fois 100 ml par jour) dans les cas plus sévères, pendant au maximum 48 heures ou, en situation d'urgence (1). Attention, la perfusion de solutés hypo-osmolaires tend à augmenter l'œdème cérébral et l'HIC (6).
En présence d'une HIC rebelle l'utilisation intraveineuse de barbituriques, voir de thiopental, peut être justifiée, sous couvert d'une ventilation assistée.
Enfin, une décompression chirurgicale peut-être envisagée en cas d'AVC hémisphérique expansif ou d'AVC cérébelleux. L'heure de la chirurgie doit être déterminée précisément par une surveillance clinique et scannographique rigoureuse.
Apprécier le terrain et les facteurs de risque vasculaire :
L'interrogatoire du patient ou de l'entourage doit permettre de connaître les antécédents médico-chirurgicaux du patient, notamment cardio-vasculaires et neurologiques, les facteurs de co-morbidité ainsi que les Facteurs de Risque Vasculaire (FRV).
Globalement, les FRV se confondent avec ceux de l'athérome.
Trois types peuvent être distingués : non modifiables (âge, sexe, race, climat...), facteurs classiques (HTA, tabac, diabète, dyslipidémie...). Leur risque relatif est évalué séparément entre 1,2 et 2, sauf pour l'HTA (> 4). Pour le tabac le risque attribuable est très élevé compte tenu de la fréquence de ce facteur dans la population. Autres facteurs cliniques (AIT, migraine, diffusion de la maladie athéromateuse), biologiques (dont les troubles de l'hémostase acquis et congénitaux) et morphologiques ultra-sonographiques (épaisseur de l'intima, HITS) et radiologiques (infarctus anciens, leucoaraïose).

N.B. :
HITS = High Intensity Transient Signal, perceptibles en doppler trans-crânien, témoignant du passage d'embolies, le plus souvent "silencieuses".
Leucoaraïose : raréfaction de la substance blanche, principalement dans les régions centrales des hémisphères se révélant sous forme d'une hypodensité diffuse, hétérogène, mal limitée au scanner.

ÉVALUATION NEUROLOGIQUE :
Aujourd'hui, il apparaît nécessaire de reconnaître l'AVC, d'en préciser la nature (ischémique, hémorragique) et la cause, afin d'envisager une prise en charge thérapeutique cohérente.
La suspicion diagnostique de l'AVC est faite le plus souvent par le patient ou son entourage. Cependant l'information du public est souvent limitée. Il ignore que l'altération de la vigilance, de la parole ou du langage, des fonctions motrices ou sensitives et de la coordination indiquent souvent un AVC. Des campagnes de sensibilisation, notamment par voie audiovisuelle, seraient souhaitables.
Evaluation des délais de prise en charge :
L'appréciation du délai écoulé entre le début des symptômes et le moment de la prise en charge médicale pré puis hospitalière est importante à considérer. Cela est rendu indispensable par les essais thérapeutiques pratiqués à la phase précoce des AVCI (neuroprotection, fibrinolyse). En cas d'administration de traitement fibrinolytique les délais d'inclusion tendent à être ramenés à 3 heures, afin d'améliorer les résultats cliniques et de réduire les risques de transformations hémorragiques. Tout retard compromet donc la réponse thérapeutique.
Reconnaître l'AVC et son profil évolutif (4) :
La présentation clinique varie considérablement en fonction du siège et de la taille de la lésion, allant de symptômes très fugaces, parfois négligés par le patient, au coma hémiplégique mortel en quelques heures.
La principale caractéristique des AVC est la brutalité du mode de constitution du déficit (quelques secondes ou minutes, le plus souvent). Le territoire en cause, carotidien, avant tout sylvien, ou vertébro-basialire, modifie l'expression clinique : hémiplégie ou hémiparésie, hémianesthésie, hémiparesthésie, aphasie, pour le premier, ataxie, diplopie, vertige, hémianopsie latérale homonyne, amaurose, ou amblyopie bilatérale pour le second. Mais, sur les seules données cliniques il peut parfois être difficile de définir le territoire précis.
L'interrogatoire du sujet ou de l'entourage permettra également de classer l'AVC dans une des trois variétés évolutives. Les accidents transitoires (AIT) correspondent à des déficits neurologiques focalisés, d'installation brutale, régressant sans séquelles en moins de 24 h (le plus souvent en quelques minutes). Leur importance est capitale car ils constituent un signal d'alarme d'infarctus cérébral, avec un risque de récidive de l'ordre de 5% par an. Un bilan étiologique et une prévention secondaire doivent être initiés. Les accidents en évolution sont définis comme un déficit s'aggravant sur plusieurs heures et d'une durée supérieure à 24 h. Ils constituent une urgence thérapeutique. Enfin, dans les accidents constitués le déficit atteint son maximum d'intensité en moins d'une heure et dure plus de 24 h. Leur sévérité est variable : mort, séquelles majeures, régression des symptômes en 1 à 3 semaines (accident rapidement régressif).
Etablir le diagnostic différentiel entre AVC ischémique et hémorragique (4) :
Lors de la prise en charge neurologique des AVC, il est essentiel de savoir rapidement s'il s'agit d'un accident ischémique ou hémorragique. Cette étape diagnostique est importante puisqu'elle conditionne la prise en charge thérapeutique ultérieure, qui s'avère très différente. Ainsi une hémorragie cérébrale doit impérativement être éliminée avant d'instaurer un traitement anti-coagulant à forte dose. Les arguments cliniques classiques (début brutal avec céphalées, détérioration rapide de l'état de conscience, absence d'antécédents d'AIT) peuvent être pris en défaut pour les hématomes de petite taille. Cependant, différents scores cliniques sont proposés (7) ; pour être effectifs ils doivent être simples, rapidement réalisables et reproductibles.
Le score Siriraj (8) comporte 5 items : le niveau de conscience, des vomissements, des céphalées, la pression sanguine diastolique, des marqueurs d'athérome. Un score élevé est corrélé positivement avec un accident hémorragique. L'analyse "bivariable" du score de Besson (9) qui inclue 8 variables montre que l'hypertension artérielle et des céphalées sont significativement plus fréquentes en cas d'accident hémorragique alors qu'un antécédent d'AIT, de dyslipidémie et une fibrillation auriculaire à l'admission sont plus fréquents en cas d'ischémie.
Le scanner sans contraste est le seul examen permettant de trancher avec certitude. En cas d'hémorragie il montre un hyperdensité spontanée. Dans l'infarctus au stade initial il peut-être normal, montrer des signes précoces d'ischémie (indifférenciation cortico-sous-corticale, perte des contours du noyau lenticulaire, effacement des sillons ...) ou une hyperdensité vasculaire spontanée, témoignant d'un thrombus frais. Cet examen pertinent doit donc être réalisé systématiquement et en urgence devant toute suspicion d'AVC.
La prise en charge d'un accident hémorragique dépend de son type, de l'état clinique du patient et de son âge. Schématiquement l'hémorragie méningée justifie une hospitalisation en urgence en neuro-chirurgie en vue d'une éventuelle intervention sur la malformation en cause. Les hémorragies intra-parenchymateuses primitives sont très rarement opérées d'emblée, en dehors toutefois des hématomes du cervelet avec hydrocéphalie aiguë (mise en place d'une dérivation et/ou évacuation de l'hématome).
En présence d'un accident ischémique, le diagnostic doit être affiné en prenant en considération différents éléments : profil évolutif (cf supra), mécanisme et cause de la pathologie vasculaire sous-jacente, topographie de l'atteinte parenchymateuse. Ces différentes caractéristiques doivent permettre d'orienter la prise en charge thérapeutique immédiate et secondaire.
Classification précoce des AVC ischémiques en sous-types étiologiques (cf tableau n°2) :
Les AVC ischémiques sont en relation avec trois principaux mécanismes : l'hypotension artérielle systémique, les embolies, la thrombose.
A la phase précoce, au lit du patient, avant la réalisation d'explorations complémentaires, l'identification du mécanisme responsable est une étape importante, nécessaire, mais pas toujours possible, pour orienter la prise en charge précoce, l'éventuelle randomisation dans des essais thérapeutiques, puis la prévention secondaire. Les facteurs de risque vasculaire peuvent être utiles pour indiquer le sous-type de l'infarctus.
Une revue globale de la littérature permet de retenir schématiquement les données étiologiques suivantes : athérome 30%, lacunes (occlusion des petites artères) 20%, embolie d'origine cardiaque 20%, autres causes (dont dissection, artérite, troubles de l'hémostase...) 5%, cause inconnue 25% (7). Plusieurs étiologies peuvent également être en cause. L'âge du patient, le terrain, le groupe ethnique et, les critères diagnostiques retenus, sont autant de facteurs modifiant la répartition de ces étiologies dans les séries.
Toutefois, la classification étiologique définitive nécessite le respect de différentes étapes diagnostiques : examen clinique, TDM ou IRM encéphalique, explorations cardiologiques, explorations ultra-sonographiques des vaisseaux cervicaux et intracrâniens, artériographie, bilan biologique notamment étude de la coagulation.

Tableau n° 2 : Etiologie des accidents ischémiques cérébraux selon le LSR (Lausanne Stroke Registry) (10)
MCA : artère cérébrale moyenne; PCA : artère cérébrale postérieure; BA : tronc basilaire.

Classification syndromique et topographique (cf tableau n°3) :
Les données de l'examen neurologique peuvent apporter des éléments clefs pour le diagnostic clinique, étiologique et topographique, bien que seulement quelques syndromes cliniques soient hautement suggestifs d'une étiologie et d'une localisation précise. Par ailleurs, il peut y avoir des intrications sémiologiques entre les territoires carotidiens et vertébro-basilaire rendant mal aisée la localisation exacte de l'AVC.
Ces classifications permettent, parfois, d'apporter des précisions quant à l'évolution, la morbidité, la mortalité et le taux de récidive.
Ainsi et, dans le meilleur des cas, un diagnostic de nature et de mécanisme peut-être avancé sur des données cliniques dés les premières heures après un AVC, et ce, avant la réalisation d'explorations complémentaires. Cela doit permettre de débuter rapidement une prise en charge appropriée plus spécifique.

Tableau N° 3 : Classification topographique clinique des infarctus cérébraux (11,12).

PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE

MODALITES DE PRISE EN CHARGE EN URGENCE :

La prise en charge de l'AVC, en milieu hospitalier, doit être réalisée en urgence et sans délai selon la procédure suivante (1) : (1) examen neurologique en urgence, (2) examen biologique de routine, (3) scannographie encéphalique en urgence, (4) coordination entre les unités de soins intensifs et l'angiographie, (5) explorations ultrasonographiques, (6) voie d'abord veineuse, surveillance ventilatoire et générale (tensionnelle, métabolique, cardiaque).
Une collaboration étroite est nécessaire entre neurologues, neuro-chirurgiens et neuro-radiologues.
Un neurologue et un neuroradiologue présents sur place ou d'astreinte 24 heures/24 sont indispensables pour la bonne prise en charge des AVC à la phase aiguë.
Le plateau technique nécessaire à cette prise en charge doit donc comporter (1) : un scanner cérébral accessible 24 heures sur 24, des explorations ultrasonores cervicales et trans-crâniennes réalisables 24 heures/24, la possibilité de réaliser les examens biologiques usuels, le monitoring ECG et tensionnel, la possibilité de réaliser, si nécessaire, des explorations angiographiques (angiographie conventionnelle, ARM, angioscanner), l'accès à un service de réanimation dans l'hôpital.
En effet, environ 8 à 10% des AVCI justifieront une hospitalisation dans une unité de réanimation (1). Les raisons principales sont d'ordre neurologique ou systémique représentées essentiellement par l'existence de troubles de la conscience ou de la vigilance, la progression des symptômes déficitaires, une HIC, des fluctuations hémodynamiques. Les facteurs contre-indiquant ce type de prise en charge comportent la présence d'un déficit neurologique antérieur sévère, d'une pathologie terminale, de facteurs de co-morbidité ou d'un âge avancé (1).

LES UNITES D'URGENCE NEURO-VASCULAIRES (6) :
L'AVC est une urgence neurologique. Les Unités d'Urgences Neurologiques ou "Stroke Center" offrent actuellement le traitement le plus efficace dans l'AVC aigu en terme de réduction de la mortalité à court et moyen terme et, d'amélioration du devenir des patients.
En effet, il est actuellement bien démontré que la prise en charge précoce des AVC dans les Unités spécialisées permet de diminuer le nombre de décès sans pour autant augmenter le nombre de sujets gravement handicapés. Par ailleurs, ces unités améliorent la qualité de vie des survivants en diminuant le nombre de patients grabataires, la récupération fonctionnelle est plus rapide, la durée de séjour hospitalier est réduite ainsi que le nombre de réhospitalisations. Une méta-analyse de 10 essais randomisés testant l'efficacité de ces unités a montré une réduction de la mortalité de 30% (2,3). Cet effet bénéfique existait alors qu'aucune thérapeutique n'avait encore fait la preuve de son efficacité à la phase aiguë des AVC. Différentes considérations permettent d'expliquer ces données (précocité et qualité de la prise en charge, surveillance spécialisée, rééducation précoce...). Les éléments essentiels pour le fonctionnement de ces unités sont la qualité de l'équipe pluridisciplinaire et l'intégration dans une filière de soins des AVC.

TRAITEMENT A LA PHASE INITIALE :
Les traitements pharmacologiques utilisés à la phase aiguë des AVC ischémiques ont pour but de faciliter la récupération neurologique et fonctionnelle. Diverses voies d'approche sont utilisées telles que : revascularisation d'artères occluses et reperfusion du tissu ischémié, limitation du processus occlusif thrombo-embolique, amélioration de la tolérance des cellules cérébrales à l'ischémie, prévention des lésions de reperfusion, prévention et traitement des complications, et prévention de la récidive d'épisodes cérébro-vasculaires.
L'héparine (1, 13) :
A la phase aiguë des AVC ischémiques, le but de l'anticoagulation par l'héparine est double : contrôler le phénomène thromboembolique artériel pour prévenir l'extension du thrombus et éviter la récidive, et prévenir les thromboses veineuses.
Bien que l'efficacité de l'héparine ait été bien démontrée dans la prévention des complications thromboemboliques veineuses, il n'existe pas de données rigoureuses qui soutiennent un tel effet bénéfique sur la récupération neurologique ou les récidives précoces dans l'infarctus cérébral constitué. L'étude clinique la plus récente ayant évalué l'effet de l'héparine standard (non fractionnée) dans l'AVC, l'International Stroke Trial(14) n'a pas apporté d'arguments significatifs en faveur de l'anticoagulation, le bénéfice sur la récidive étant contrebalancé par les accidents hémorragiques. Il n'existe pas, actuellement, de consensus quant à l'utilisation de l'héparine standard sauf dans le cas d'embolies à point de départ cardiaque ou en cas de dissection artérielle extracrânienne.
Les Héparines de Bas Poids Moléculaire (HBPM) sont des produits de dégradation de l'héparine ayant une activité anti-thrombotique plus spécifique, un risque hémorragique moindre et, une plus grande facilité d'emploi. Les résultats d'un essai clinique récent, l'étude Kay, (15) démontrant que la Nadroparine, (Fraxiparine®) à la dose de 4100 UI anti-Xa 2 fois par jour, réduisait la mortalité et l'incapacité chez les patients traités sans augmentation du risque de transformation hémorragique, semblent prometteurs mais demandent à être confirmés par d'autres études en cours. D'autres agents anti-thrombotiques sont également en cours d'investigation (ORG-10172, Hirudine...).
La thrombolyse (1, 13) :
Le but de la thrombolyse est d'obtenir une revascularisation plus précoce. Depuis 1950 de nombreuses études ont été réalisées utilisant différents fibrinolytiques (Urokinase, Streptokinase, rtPA) par voie systémique ou intra-artérielle. Plusieurs études ont montré que la recanalisation était possible.
Aux contre-indications générales des traitements fibrinolytiques s'ajoutent des critères d'exclusion neurologiques parmi lesquels : un antécédent ischémique récent, un accident hémorragique, des signes précoces et étendus d'infarctus sur le scanner.
Le délai écoulé entre le début des symptômes et la mise en œuvre du traitement ne doit pas dépasser 6 heures et même, peut-être 3 heures au niveau hémisphérique. Pour le territoire vertébro-basilaire la fenêtre thérapeutique serait plus large ; la durée du coma semble être le facteur prédictif le plus important.
Les résultats d'études randomisées, multicentriques, contre-placebo, ECASS et NINDS, ont incité la FDA à autoriser la fibrinolyse à la phase aiguë de l'ischémie cérébrale, dans les 3 premières heures. Ces résultats suggéraient un bénéfice significatif dans le groupe traité concernant l'évolution neurologique et fonctionnelle (13).
Les hémorragies intra et extra- crâniennes constituent les principales complications de la thrombolyse. D'ailleurs, 2 études européennes et 1 étude australienne, utilisant la Streptokinase, ont été récemment, prématurément interrompues en raison d'un taux excessif d'hémorragies cérébrales (13).
Les résultats d'études pilotes sur l'Ancrod (fraction purifiée d'un venin de serpent responsable chez l'homme d'une défibrination) encouragent les essais multicentriques actuellement en cours en Europe et aux USA.
La neuro-protection et les autres traitements (13) :
Les traitements neuroprotecteurs favorisent la survie des cellules cérébrales en interférant à différents niveaux de la cascade physiopathologique qui conduit aux lésions et à la mort cellulaire par la libération de neuro-médiateurs cytotoxiques.
Les approches thérapeutiques incluent l'inhibition de la libération du glutamate, les antagonistes des récepteurs NMDA ou des canaux calciques, l'augmentation des effets du GABA et, la modulation de la toxicité du monoxide d'azote (NO). Certains résultats préliminaires sont prometteurs mais nécessitent d'être confirmés par de plus larges essais cliniques.
Les études concernant les piégeurs de radicaux libres (Tirilazad) et les inhibiteurs de l'adhésion des leucocytes (anti-ICAM-1) sont négatives.
La prise en charge globale de ces patients inclu aussi, la prévention des complications en milieu hospitalier : les thromboses veineuses profondes, l'embolie pulmonaire (mobilisation passive des membres parétiques, HBPM, surveillance, dépistage), les saignements gastro-intestinaux (anti-acides, anti-histaminiques) (6).
Il est également nécessaire, non pas de mettre en route systématiquement un traitement préventif des crises d'épilepsie, mais, de les contrôler le plus rapidement possible en cas de survenue afin d'éviter toute aggravation du processus lésionnel consécutif à l'hypoxie (6).
Enfin, la rééducation est à débuter dès les 2 premiers jours suivants un AVC, y compris chez les patients dans le coma. Cependant, à la phase aiguë, il faut se méfier de tout ce qui peut entraîner une hypotension artérielle d'orthostatisme susceptible d'aggraver les lésions (1).
Beaucoup de traitements sont encore actuellement sous évalués. L'association de molécules ayant des sites et des modes d'action différents est certainement une voie d'approche intéressante et d'avenir mais, qui devra être évaluée par des études randomisées. Dans tous les cas, le traitement pharmacologique, à la phase aiguë de l'ischémie cérébrale, doit être adapté à chaque patient après qu'il est été soigneusement évalué, principalement sur le plan physiopathologique.

CONCLUSION

L'effort de classification des AVC, patient par patient, conditionne l'utilisation optimale des traitements efficaces. Il requiert la conjonction d'une démarche clinique rigoureuse et de l'utilisation raisonnée des explorations complémentaires. Cela apparaît d'autant plus nécessaire que se développent de nouvelles voies thérapeutiques. L'AVC doit donc être considéré, par tous médecins, comme une urgence diagnostique et thérapeutique et traité comme telle. C'est la condition sine qua non pour améliorer la prise en charge immédiate et secondaire ainsi que le pronostic. n

Docteurs Isabelle MOURAND et Didier MILHAUD

Service de Neurologie A
Hôpital Gui de Chauliac
2, Avenue Bertin Sans - 34295 Montpellier cedex 5

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