Dominique BLET
15, rue Courtejaire
11000 Carcassonne

Dans cette communication nous nous efforcerons d’articuler le vécu des secours et les concepts de la psychologie en quatre points :
Tout d’abord par un aperçu de ce qui est mobilisé sur le plan psychique dans les instants qui succèdent à l’accident.
Puis viendront quelques considérations sur le stress des sauveteurs et leur système de défense.
Enfin nous proposerons un mode de prise en charge du blessé qui tienne compte des données précédentes.
Et pour conclure nous formulerons une doctrine des secours pour laquelle la prise en charge de la dimension psychologique s’adresse tant aux victimes d’une situation de catastrophe qu’aux victimes isolées.

LA CLINIQUE :
Les définitions données du traumatisme introduisent implicitement une dimension temporelle : pour R. Noto le terme s’applique aux conséquences à plus ou moins brève échéance, tandis que pour S. Freud il s’agit de l’actualisation d’une vulnérabilité préexistante. Pour l’un, comme pour l’autre le traumatisme désigne un état appréhendé dans l’après-coup. Qu’en est-il des instants qui succèdent immédiatement à l’accident ? De ces instants d’attente des secours et de ceux pendant lesquels les sauveteurs s’activent ? Qu’en est-il de ces instants si l’accidenté est aussi porteur d’une psychopathologie ? Certes la blessure du psychotique ne diffère pas de celle de l’obsessionnel mais leurs comportements ont de grandes chances de diverger. Une prise en charge différente s’impose t-elle dans l’urgence, est-elle même concevable ? Des décompensations aiguës (attaques de panique, bouffées délirantes) l’imposent rapidement. Mais en dehors de celles-ci, rien ne distingue un accidenté d’un autre, si ce n’est les lésions. Cependant, les défenses fragiles de l’un ne suffisent pas à colmater ses angoisses de morcellement voire de néantisation, tandis que celles d’un autre au Moi mieux structuré lui permettent de se ressaisir rapidement.
La brutalité ajoutée à la soudaineté suffisent à induire une régression que l’on peut rapporter à une perte de l’unité du Moi dépourvu de ses défenses habituelles. Cette régression ne nécessite pas en soi de faille préexistante dans la structure du Moi, et tout un chacun dans de telles conditions peut subir une telle régression. Mais comme le rappelle E. Ferragut l’opinion des auteurs est partagée sur ce fait. Tous ne concèdent pas l’existence d’un point de rupture au-delà d’un certain seuil.
Quoiqu’il en soit, la victime est dans un état de vulnérabilité et perçoit les éléments qui constituent l’ambiance avec une acuité particulière : les bruits, les paroles, les images s’inscrivent dans sa mémoire. Il est frappant de constater avec quelle précision le sujet peut rapporter à distance de l’événement les détails les plus minimes. Dans ce contexte de nombreux stimulis sont par eux-mêmes agressants : le bruit des sirènes, les appels, l’angoisse alentour, le froid, les gyrophares... Cet ensemble inévitable ne peut pas rassurer. Ajoutons également qu’aussi longtemps que le bilan médical n’est pas terminé, et que les fonctions vitales ne sont pas "cadrées", l’équipe médicale reste en alerte. L’angoisse est présente, elle envahit le lieu, elle n’est ni contenue ni totalement contenable. La primauté du biologique l’emporte et conditionne parfois la survie
Le contexte, la position du corps, les sensations perçues tiennent à la fois de l’étrange (associé à l’angoisse), et du reconnu.
De l’étrange parce que la perception habituelle, comme la décrit Merleau-Ponty, se réalise dans un rapport chose-organe-des-sens telle que la place que l’organe occupe vis à vis de la chose modifie celle-ci sans que le sujet pense à l’instant à imputer à la chose elle-même cette modification. Dans les instants du traumatisme la pensée, envahie par la douleur et l’effroi, ne peut réaliser cette correction de la perception. Les choses sont perçues telles quelles, dans leur radicalité, sans associations possibles, sans recul.
Du reconnu parce que pour la victime allongée sur le sol, voyant les objets comme le nourrisson voyait le monde (de son berceau ou lorsqu’il marchait "à quatre pattes"), le monde reprend dans ses perspectives l’apparence qu’il avait alors.
Se surajoutant au traumatisme lui-même les modifications du corps et de sa position imposent à la victime une perception des choses environnantes devenues étrangères et oubliées par l’adulte, et participent de manière transitoire à la régression (à un stade archaïque du Moi).
Il faut donc distinguer deux états potentiellement retrouvés chez une victime :
Un état de vulnérabilité inhérent au statut lésionnel et à la position de dépendance.
Un état de régression à un stade archaïque de développement du Moi pendant une durée plus ou moins brève
Pour le premier état les mécanismes de défense déjà acquis peuvent fonctionner. Mais lorsque les sauveteurs interviennent auprès de la victime ils n’en connaissent ni le statut actuel ni ses avatars potentiels. Or dans le deuxième cas la personne retrouve le mode relationnel du jeune enfant et la communication archaïque dans laquelle certains canaux sensoriels sont prépondérants ; la voix, le regard, le toucher y remplissent les fonctions assurées par la parole chez l’adulte.

CE QUI EST MOBILISÉ :
Pour la psychanalyse ce qui est mobilisé lors du traumatisme est le rapport induit par l’image représentée d’un premier traumatisme (originaire). Cette mobilisation est d’autant plus intense que l’imaginaire peut se déployer faute d’être contenu (ex : l’attente) par la présence et les paroles d’un autre (un proche, un sauveteur...).
A l’inverse, les paroles du médecin et des sauveteurs peuvent alimenter l’angoisse et s’ajouter aux représentations du traumatisme originaire. Ainsi les gestes, la voix, l’émotion même des sauveteurs sont perçus directement par la victime et y exercent un effet aussi bien rassurant qu’inquiétant.

LE TRAUMATISME AJOUTÉ :
A l’instar des effets adverses de la réanimation maintenant bien connus (infections nosocomiales, sténoses post-trachéotomie...) les effets psychiques de l’ambiance et des secours pourraient être décrits comme un nouveau traumatisme, en quelque sorte un traumatisme ajouté. Il convient cependant de distinguer de l’ambiance et des actes indispensables, les paroles ou les comportements sujets à prévention qui scindent le traumatisme ajouté en ses deux composantes :
Un traumatisme ajouté circonstanciel irréductible.
Un traumatisme ajouté iatrogène sujet à prévention.
Nous nous efforcerons de démontrer qu’une doctrine des secours qui prend en compte la dimension psychique, sans entraver les secours apportés au corps blessé, permet aussi une prévention du traumatisme iatrogène et une réduction du traumatisme circonstanciel.

STRESSÉS, TRAUMATISÉS :
Le sauveteur lui-même est soumis à une somme de contraintes dont la somme constitue le "stress". Tels sont : Interruption d’une activité en cours. Départ précipité. Choix judicieux du matériel. Repérage du lieu d’intervention et choix de l’itinéraire le plus adapté. Coordination avec les autres services d’intervention. Confrontation avec la personnalité des collaborateurs. Difficultés propres à la réception des appels.
Au-delà des difficultés d’interprétation, le stationnaire ressent la violence de l’inattendu, de ce qui "sort du cadre prévu de l’urgence". Le risque est le rejet, la mise hors-jeu. Or, les Services d’urgence (le SDIS en particulier) sont de plus en plus sollicités par des situations pour lesquelles les stationnaires ne sont pas formés ou plus justement ne reçoivent pas de formation spécifique. Les appels qui ne requièrent pas une intervention sont de moins en moins rares, où le stationnaire a un rôle d’écoute. Si la médecine et la santé ont remplacé la religion et le salut, il s’avère que les Services de Secours sont appelés de plus en plus fréquemment à remplacer les proches et les voisins. Par ailleurs les enquêtes réalisées auprès des sauveteurs montrent qu’ils sont eux-mêmes victimes d’un vécu traumatique : traumatisme professionnel. "Traumatisme banal" pour un spécialiste des secours dans le sens où l’entend S. Chabee-Simper mais dont on peut suspecter de possibles interférences (d’inconscient à inconscient) avec celui des victimes. Les sauveteurs dans leur dynamique de traumatisé, ne sont-ils pas en effet eux aussi, soumis à la même compulsion de répétition ?

LA PENSÉE OPÉRATOIRE :
Ces remarques introduisent à la question des défenses des sauveteurs. La mise à distance, le recul requièrent parfois un effort considérable, d’autant plus que le sauveteur n’est pas lui-même indemne de ses propres représentations inconscientes.
En réponse les sauveteurs développent un mode de pensée de type opératoire où les émotions sont refoulées pour ne laisser subsister qu’un agir en réponse aux faits observés.
Il convient à ce stade de notre exposé de distinguer pensée opératoire et mode opératoire.
La pensée opératoire décrite par Pierre Marty et ses collaborateurs de l’IPSO(*) procède d’un refoulement des émotions par incapacité du sujet à les gérer. Ces émotions ont dans le cadre du secours à personne une double origine :
L’inquiétude du professionnel confronté à ses responsabilités.
La mobilisation de représentations inconscientes.
Indépendantes de la compétence du sauveteur, les émotions en lien avec les faits traumatisants de la situation vont développer au fil des répétions ce processus inconscient (la pensée opératoire) qui le protège de toute émotion mais en même temps le coupe de toute relation possible avec la victime... et les autres sauveteurs.
La gestuelle opératoire quant à elle est le résultat d’une pédagogie en trois temps qui associe successivement perception, évocation, action. Elle permet au médecin et au sauveteur une mise en œuvre immédiate des gestes sans qu’il leur soit nécessaire de procéder à une démarche diagnostic au sens habituel du terme. L’acquisition d’une gestuelle opératoire n’induit pas une pensée opératoire, au contraire elle en protège, en partie tout au moins.
Le tableau qui se dessine du sauveteur accompli est-il réalisable, voire souhaitable. Winicott avec le concept de "mère suffisamment bonne" apporte un modèle de réponse : il ne s’agit pas en effet que la mère soit totalement bonne ou apparaîsse comme telle à l’enfant, (qui dès lors ne pourrait plus jamais la quitter). Celle-ci doit être "suffisamment bonne" pour assurer son rôle de pare excitation protecteur des affects venus du dedans (l’inconscient) et du dehors (le milieu).
Aussi le sauveteur doit-il être "suffisamment bon" pour ce patient s’il peut :
Assurer les gestes nécessaires (compétences).
Contenir l’angoisse de la victime sans se laisser envahir lui-même.

ÉCOUTER, CONTENIR L’ANGOISSE :
Nous distinguions deux états psychiques potentiels de la victime :
L’un de vulnérabilité avec conservation des mécanismes de défense déjà constitués avec l’usage de la parole comme vecteur relationnel.
L’autre de régression à un stade archaïque de développement du Moi. Mais nous rappelions également que la situation du traumatisé rappelle celle du nourrisson dont la dépendance à la mère est quasiment totale. Lors des soins du corps celle-ci lui parle, le mobilise avec précaution, lui consacre toute son attention. La voix, les gestes, (nursing) réalisent les éléments à partir desquels l’enfant structure son schéma corporel, sa relation à l’autre. La mère parle du corps de l’enfant, le qualifie, en nomme les parties, lui dit ce qu’elle fait ou s’apprête à faire. Les malades qui ont séjourné dans un service de réanimation expriment leur gratitude envers ceux qui leur ont ainsi parlé, qui leur ont simplement expliqué ce qu’ils allaient faire.
La victime est en manque de paroles et d’un autre. Elle est en manque des paroles d’un autre qui rassure et contient son angoisse. Des paroles pour colmater les failles ouvertes dans l’intégrité du moi. Ce rôle ne peut être assuré par un sauveteur non conscient du besoin tant celui-ci paraît dérisoire dans une situation d’urgence. Une enquête réalisée par M. Vasseur donne au médecin la meilleure place pour remplir ce rôle.
Il s’agit en réalité plus de colmater que de rassurer ce moi ébréché dont le sujet ne peut assurer lui-même la cohésion. Fonction colmatante du sauveteur comme de la mère. Freud a prêté à la mère la fonction de pare excitation contre les stimuli excessifs venant du dehors comme du dedans. L’effet de pare excitation, dans ces instants sans paroles, se communique non seulement par le canal sensoriel mais également d’inconscient à inconscient. N’y a t il pas, notons le, des soignants dont la seule présence est apaisante ?
Ce n’est donc pas seulement dans une quantité d’explications que l’angoissé et le traumatisé trouvent satisfaction, mais dans la qualité relationnelle qui peut s’instaurer entre eux et l’équipe. Sans infantiliser la victime il s’agit surtout d’appréhender son statut psychique et son dénuement quitte à le voir rapidement évoluer.

DANS LE SILENCE RECONNAÎTRE L’ANGOISSE :
Les secouristes apprécient les victimes silencieuses, sans revendication ni demande ou encore les personnalités éplorées qui expriment d’emblée leur reconnaissance ; les personnalités revendicatrices sont évitées mais s’imposent néanmoins. Si l’angoisse des seconds est facile à repérer et à prendre en considération celle des premiers risque d’échapper aux secouristes pressés. Elle n’en est pas moins chargée de conséquences et se rencontre chez les personnalités peu habituées à demander ou à recevoir faute d’avoir reçu ou de n’avoir jamais appris à demander. Ces "bons patients" des services hospitaliers n’en sont pas moins des sujets à risque, risque que le corps ne soit le lieu du langage pour exprimer l’angoisse, et risque que les symptômes qu’il manifeste ne s’y inscrivent dans la durée. Nombre de patients douloureux chroniques appartiennent à cette catégorie dont certains néanmoins prennent volontiers la parole s’ils y sont invités.
Le "bon patient" risque fort d’être un patient à long terme. Conforter de tels patients dans leur silence participerait donc du traumatisme ajouté.

Marc Vasseur souligne l’importance de la communication non-verbale et encourage les sauveteurs à se former aux techniques de communication. C’est "d’un état d’esprit", d’une ambiance de l’intervention dont il est question, qui s’inscrit dans une véritable doctrine des secours.
Une doctrine des secours qui prend en compte la dimension psychologique doit intégrer celle-ci à chacune de ses étapes. Ainsi tous les acteurs des services de secours sont concernés et concourent à diffuser cette ambiance, ils favorisent la qualité relationnelle auprès de la victime. A l’instar du Bureau de Psychologie Appliquée de la police qui a montré l’implication des cadres dans l’ensemble de la prise en charge psychologique des fonctionnaires, nous pensons qu’une formation à cette dimension implique également ceux qui ne sont pas en relation directe avec les victimes tels que les cadres (chefs de service, anesthésistes, officiers, chefs de centre) et les stationnaires.
A chacun de ces trois pôles la dimension psychologique est prise en compte. Prise en charge de la dimension psychologique de l’appel. Qualité des relations inter-services. Qualité relationnelle des sauveteurs au contact de la victime. Suivi des victimes et des personnes impliquées. Prise en charge du stress des secouristes et soutient des équipes d’intervention par les groupes de paroles (débriefing).
Les interventions des cellules médico-psychologiques lors des attentats ou des accidents a sensibilisé les pouvoirs publics et la population à la dimension psychologique de ces évènements. La doctrine qui préside à ces interventions privilégie un fonctionnement dichotomique des intervenants avec des spécialistes du corps, d’une part, et des psychothérapeutes de l’autre. Cette organisation présente le risque d’interférences entre les secours conventionnels et les psychothérapeutes. Nous pensons qu’il est préférable que l’ensemble des secouristes et des médecins soit sensibilisé à cette approche pour qu’ils conduisent spontanément et en temps opportun les victimes et les impliqués vers les personnes compétentes.
Ainsi en amont de ces spécialistes une prise en charge serait déjà réalisée (gestes et paroles) qui préviendrait des conséquences difficiles à reprendre par le thérapeute. La mise en place de groupes de paroles pour les victimes peut se réaliser dans un délai relativement bref dans le "post-événement immédiat". La prise en charge instantanée devient d’autant moins impérative que les secouristes sont eux-mêmes formés à la dimension psychologique de l’urgence et sont eux-mêmes accompagnés et soutenus par des psychothérapeutes. Rappelons que des services hospitaliers très souvent confrontés à la mort (tels les services de soins palliatifs), privilégient de plus en plus le soutien indirect des malades par le biais des soignants et des familles. Aussi pensons-nous que le soutient psychologique aux victimes passe en premier lieu par l’intermédiaire des secouristes et en deuxième lieu par la rencontre des spécialistes au sein des groupes de paroles et éventuellement des entretiens individuels.
Cette doctrine prévient le risque de perpétuer l’inégalité encore présente entre les prises en charge dûment orchestrées pour des événements collectifs (plans rouges) et l’absence de telles mesures pour les victimes isolées.

La dimension psychologique de l’urgence doit d’abord être assurée par les différents intervenants s’ils y sont formés, puis par des psychothérapeutes.