Eric HATTERER

Hypovolémie grave en préhospitalier

Comment palier au mieux à l’anémie

Le but ultime de la fonction cardio-vasculaire est l’oxygénation tissulaire. Prendre en charge une anémie aiguë hémorragique, c’est avant tout corriger la volémie, mais également optimiser le transport de l’oxygène, en réduire la consommation et mettre en œuvre, si nécessaire, des techniques dites de sauvetage.

CORRIGER LA VOLÉMIE

ACCÈS AU SECTEUR VASCULAIRE :
Un remplissage vasculaire efficace nécessite plusieurs voies d’abord veineux de gros diamètre. Doubler le diamètre interne d’un cathéter permet de multiplier par 16 le débit possible (loi de Poiseuil). Les cathéters courts (14 ou 16 Gauge) sont utilisés en première intention dans le réseau veineux périphérique. En cas d’échec, on utilisera le réseau veineux profond en utilisant le même matériel. En effet le gros diamètre et la faible longueur de ce matériel permettent d’obtenir de gros débits. Ultérieurement ils pourront être remandrinés afin de placer des cathéters de voie centrale. La pose d’une VVC avec cathéter long en urgence nécessite un délai de mise en œuvre plus long, fait courir un risque infectieux et le débit y est plus faible du fait de la longueur. La pose de désilets de très gros diamètre se fera par des médecins maîtrisant parfaitement la technique (délais, iatrogénéicité).
Le choix de la veine profonde à ponctionner dépend avant tout des habitudes et expériences de l’opérateur. En cas d’inexpérience dans ce domaine la ponction de la veine fémorale est celle présentant le moins de risques. 

DISPOSITIFS D’ACCÉLÉRATION DU DÉBIT :
Il existe de nombreux dispositifs pour augmenter le débit de perfusion. Le plus efficace, le plus facile à mettre en œuvre et le moins coûteux (500 F) car réutilisable est l’utilisation de poches à contre-pression. Il faut disposer d’au moins deux poches de contre-pression pour obtenir un effet optimal.

QUEL SOLUTÉ CHOISIR :
Le soluté utilisé doit être doté d’un bon pouvoir de remplissage vasculaire, présenter des effets secondaires minimes (allergiques, hémostase primaire, coagulation et rénaux). Les Hydroxy-Ethyl-Amidons (HEA) de bas poids moléculaires (Elohes®, Estéril®) sont les molécules répondant le mieux à ces critères. En théorie le volume utilisable est au maximum de 33 ml/kg/24h (AMM). L’effet des HEA sur l’hémostase, en particulier sur le facteur VIII, semble être un facteur limitant plus théorique que pratique. Certains préconisent l’utilisation de gélatines fluides en première intention lorsque de grandes quantitées sont administrées car elles n’ont aucun effet direct sur l’hémostase primaire ou la coagulation et il n’y a pas de volume limite à leur administration. Mais en pratique devant un tableau clinique inquiétant mieux vaut chercher l’efficacité maximum et remplir le plus vite possible, objectif au mieux respecté par l’utilisation des HEA. En préhospitalier l’expérience montre que la règle des 33 ml est souvent transgressée sans voir apparaître d’effet délétère. On accuse également les macromolécules de remplissage d’augmenter les pertes sanguines, conséquence logique de leur efficacité et des chiffres tensionnels retrouvés. Des travaux ont démontrés que les patients ayants reçu des HEA avaient une volémie mieux conservée dans le temps que ceux ayant reçu des gélatines.
Le sang est rarement disponible en préhospitalier (ou en quantité très limitée). La meilleure indication de sang est celle concernant un patient en choc hémorragique dont le délai de désincarcération ou de dégagement seront longs.
L’utilisation de solutés salés hypertoniques à 7,5% et de solutés transporteurs d’oxygène est en cours d’évaluation et parait prometteur.

REMPLIR, OUI MAIS : COMBIEN ? SUR QUELS CRITÉRES ?
Il faut évaluer les pertes :
Une fracture de la diaphyse fémorale : 1.000 à 1.500 ml.
Une fracture tibia-péroné ou de la diaphyse humérale : 250 à 500 ml.
Une fracture du bassin : 1000 ml à une volèmie.
Ne pas sous estimer une plaie du scalp ou une hémorragie maxillo-faciale qui peuvent à elles seules expliquer le tableau clinique.
(Nb : pour un adulte la volémie est de : 65 ml/kg).
Il faut évaluer les conséquences des pertes :
(En cas d’effort de toux ou de vomissements il persiste une coloration conjonctivale malgré l’anémie).
Certains signes de gravité qui imposent d’agir rapidement : vomissements, bâillements, agitation, somnolence qui signent un bas débit cérébral ou bradycardie paradoxale qui annonce un arrêt circulatoire imminent.
L’hypotension artérielle qui est déjà un signe de gravité et implique une perte d’au moins 20% de la volémie (en deçà, la réponse adrénergique maintient la tension artérielle).
Il faut suivre l’évolution de la Fréquence Cardiaque (FC) au cours du remplissage vasculaire : réduction de la FC indiquant une amélioration ou réaccélération secondaire imposant la reprise du remplissage.
Maintenir une Tension Artérielle (TA) à au moins 80 mmHg est le but recherché (maintenir une TA haute augmente le débit des lésions hémorragiques).
Savoir que le remplissage est toujours sous estimé.
Une lésion intracrânienne associée ne doit pas conduire à un remplissage au minima, c’est aujourd’hui une notion périmée (un remplissage efficace concours à maintenir une bonne pression de perfusion cérébrale).
Rétablir une normovolémie est un objectif difficile à respecter dans un laps de temps court et cet objectif ne doit pas retarder l’arrivée du patient au bloc opératoire.

QUE PEUT TOLÉRER L’ORGANISME ?

Un sujet sain (indemne de coronaropathie, de cardiopathie) dont la volémie est rétablie, dont le métabolisme et la consommation d’oxygène sont réduits au maximum (anesthésie générale) peut tolérer une hémodilution extrême au prix d’une acidose lactique tolérable pour une durée de temps estimée à une heure environ. On retrouve là la notion de "l’heure d’or" si chère aux auteurs anglo-saxons.
Des patients sont arrivés vivants à l’hôpital avec une hématocrite à 5% mais il faut encore insister en rappelant que cela est possible à la condition express que la volémie soit rétablie.

LES PETITS MOYENS AUX GRANDS EFFETS ET SOUVENT OUBLIÉS :

Ne pas emballer une plaie hémorragique du cuir chevelu mais la suturer. Cela nécessite d’avoir des fils de suture en soie noire et de gros diamètre pour pouvoir faire du saucissonnage avec des grosses compresses.
Penser à bourrer l’hypopharynx, le pharynx et la cavité buccale avec des compresses en cas de lésions maxillo-faciales hémorragiques chez un malade intubé.
Prévenir l’hypothermie qui aggrave les pertes sanguines.
Réduire et immobiliser toutes les fractures pour limiter les hématomes péri-fracturaires.

OPTIMISER LE TRANSPORT DE L’OXYGÈNE

Cela consiste à administrer de l’oxygène à fort débit et à forte concentration afin de saturer en oxygène l’hémoglobine encore disponible. Si nécessaire on aura recours à la ventilation contrôlée. On s’abstiendra d’apporter des bicarbonates car l’acidose métabolique qui s’installe améliore la délivrance d’oxygène tissulaire par l’hémoglobine (déplacement de la courbe de dissociation de l’hémoglobine).
Le transport de l’hémoglobine dans la micro-circulation est facilité par l’hémodilution (loi d’écoulement des fluides).

RÉDUIRE LA CONSOMMATION D’OXYGÈNE

Avec l’anémie s’installent une tachycardie et une tachypnée compensatrice. Cette tachypnée par l’effort musculaire qu’elle engendre peut multiplier par trois la consommation d’oxygène.
L’anesthésie générale réalisée à ce moment même si elle présente des risques présente plusieurs avantages :
C’est à ce stade précoce où la réaction adrénergique est maximale que les répercussions hémodynamiques sont les moins importantes.
L’anesthésie et l’analgésie vont diminuer la consommation d’oxygène.
La mise au repos des muscles respiratoires par la ventilation contrôlée va diminuer la consommation d’oxygène de façon drastique.
Quand ventiler le malade ?
Tout signe d’hypoperfusion cérébrale, agitation, confusion mentale, vomissements, somnolence, impose la ventilation.
Toute détresse ventilatoire est traitée en priorité.
La douleur augmente la consommation d’oxygène, sa prise en charge peut justifier l’emploi d’analgésiques centraux.
Ce sont les conséquences de l’anoxie qui imposent l’action.

MISE EN ŒUVRE DE TECHNIQUES DE SAUVETAGE

AUTOTRANSFUSION DES HÉMOTHORAX :

En cas d’hémothorax massif et compressif nécessitant un drainage impératif on peut récupérer et retransfuser le sang. Il existe plusieurs kits. Le kit de drainage thoracique Vygon (500 F) est très simple d’utilisation. Il faut poser le drain thoracique et le clamper. Commencer par accélérer le débit du remplissage vasculaire. Déclamper et récupérer 500 ml dans la poche stérile livrée avec le kit puis reclamper. Il s’agit d’un équilibre instable. En effet toute soustraction de sang de la plèvre augmente à nouveau le débit de l’hémorragie (diminution de la contre pression ).
Mais ici le but est de récupérer du sang ayant un bon pouvoir oxyphorique pour corriger l’anémie. Recommencer l’opération plusieurs fois. L’on a pu retransfuser 6 à 8 litres de sang par cette technique et amener le malade jusqu’au chirurgien. Cette technique est surtout efficace lorsqu’il existe une plaie vasculaire simple (plaie par arme blanche par exemple ). Il faut penser à rajouter dans son matériel un transfuseur qui s’adapte parfaitement à l’extrémité de la poche de recueil fourni dans le kit (les globules ne passent pas le filtre du perfuseur), néanmoins en cas d’oubli le kit contient des raccords divers qui permettent de se brancher sur le robinet trois voies et de shunter le filtre du perfuseur. A noter que le sang est défibriné au niveau de la plèvre et qu’une anti-coagulation du circuit n’est pas nécéssaire. La mise en œuvre de cette technique ne doit pas retarder l’arrivée au bloc opératoire.

UTILISATION DU PANTALON ANTI-CHOC :

Le Pantalon Anti-Choc (PAC) permet à l’extrême de réaliser un véritable clampage aortique sous diaphragmatique. La contre pression utilisée permet de comprimer les lésions et de diminuer, voire de supprimer le débit des lésions hémorragiques. Le PAC augmente le retour veineux chez le sujet normovolémique et chez le sujet hypovolémique anesthésié. Le gonflage à basse pression chez le sujet conscient hypovolémique ne permet pas d’obtenir d’effets bénéfiques et peut même aggraver des lésions traumatiques des membres inférieurs (favorise le syndrome des loges). Le gonflage à haute pression (80 mmHg) augmente les résistances artérielles périphériques. Là aussi les lésions des membres inférieurs sont aggravées mais le bénéfice sur la survie permet de passer outre. L’utilisation du PAC ne peut donc se concevoir qu’en situation d’extrême gravité.
Le PAC est contre-indiqué en cas de lésions hémorragiques thoraciques (augmentation de l’hémorragie). L’utilisation du compartiment abdominal du PAC impose intubation et ventilation contrôlée. L’indication la plus appropriée semble être les fractures du bassin.
Le PAC gonflé a haute pression (80 mmHg) est une solution d’attente en attendant le geste chirurgical ou l’embolisation artérielle.

COMMENT CONDITIONNER AU MIEUX LE PATIENT

L’heure d’or, temps "offert" au patient pour qu’il arrive "opérable" jusqu’au chirurgien est rarement mise à profit. En effet cela supposerait une régulation médicale optimale, un moyen héliporté déclenché dés l’appel, une équipe préhospitalière d’une grande compétence et d’une grande expérience, une équipe hospitalière multidisciplinaire d’expérience présente et un plateau technique sur le même site.
L’éclatement des sites de réception des appels d’urgence ne permet pas d’optimiser la régulation, il en est de même avec la diversité des moyens héliportés et de leur utilisation
Lors de la prise en charge il faut éviter de perdre trop de temps sur les lieux, en effet seule la sanction chirurgicale sauvera le patient. Les lésions hémorragiques graves priment sur les lésions cérébrales. Il faut quelquefois savoir se passer de l’imagerie médicale pour amener le patient au bloc opératoire le plus proche pour maîtriser l’hémorragie et sauver le malade.

CONCLUSION

La prise en charge d’une hypovolémie grave nécessite des moyens de secours parfois lourds pour être efficaces. Rétablir la volémie est primordial. Optimiser l’oxygénation tissulaire et utiliser des moyens dits de sauvetage permet de palier momentanément à l’anémie aiguë.

Eric HATTERER
Anesthésiste-Réanimateur
SDIS 34

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