Philippe AUBRY, Michel AUSSEDAT

Les accidents avec exposition au sang

Le département de la Moselle compte 67 VSAB et 17 VLM. Sachant que parmi les 23.608 interventions annuelles ayant pour mission un secours à personnes, le plus grand nombre se déroulent dans un environnement traumatique hémorragique, et que 41% sont médicalisées, on comprend que le Sapeur-Pompier puisse être exposé au même titre que le personnel médical ou paramédical au sang, soit par projection soit par pénétration percutanée. Cette question très médiatisée, qui concerne les risques de transmission des virus du SIDA et de l’hépatite C après un Accident avec Exposition au Sang (AES) évolue rapidement. La seule certitude est qu’un traitement bien conduit peut éviter une séroconversion d’autant plus que celui-ci est instauré précocement.

QUELQUES CHIFFRES

Le premier cas de contamination professionnelle par le VIH a été rapporté en 1984. Depuis cette date on en compte 223 dans les pays industrialisés (tableau 1).

L’ACCIDENT DE TRAVAIL

La contamination professionnelle, nommée communément AES, est un événement inattendu et brutal, touchant plus particulièrement les professionnels de la Santé. Que ce soit par piqûre ou par projection cutanéo-muqueuse, l’infection par le VIH qui en résulte peut alors entrer dans le cadre de la législation sur les accidents du travail.
On peut distinguer deux types d’infections professionnelles :
L’infection professionnelle prouvée.
L’infection professionnelle présumée.
L’infection professionnelle prouvée est définie par une séroconversion documentée apparaissant chez un professionnel de santé, dans les quatre semaines à six mois après un AES dont la contamination par le VIH est certaine.
L’infection professionnelle présumée est définie quant à elle, par la découverte d’une séropositivité VIH chez un personnel de santé qui déclare avoir : soit des antécédents d’AES de contamination VIH connue ou inconnue, soit prodigué des soins à des patients connus séropositifs mais sans pour autant pouvoir y rapporter un souvenir d’AES.
A ces deux types d’infections professionnelles ne peuvent se rattacher les personnels de santé soumis potentiellement à une exposition privée.
En cas de contamination par un AES extra-hospitalier, les professionnels médicaux libéraux et non médicaux tels que les accompagnants impliqués dans la prise en charge extra-hospitalière, ne sont pas couverts par les textes fixant les conditions de reconnaissance et de réparation. Ceux-ci doivent souscrire une assurance volontaire accident de travail - maladie professionnelle pour pouvoir obtenir une indemnisation. Ce sont alors les dispositions du régime général de la Sécurité Sociale qui s’appliquent.
En effet, les Sapeurs-Pompiers Professionnels relèvent du District qui prend en charge le risque "accident du travail". Les Sapeurs-Pompiers Volontaires sont pris en charge par le Service Départemental d’Incendie et de Secours qui souscrit annuellement un contrat avec une compagnie d’assurance privée. Cette compagnie demande à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie le remboursement des frais qu’elle a exposés afin que ceux-ci lui soit remboursés dans le cadre de "l’assurance maladie". Le SIDA n’est pas inscrit, contrairement à l’hépatite C, au tableau des "maladies professionnelles". Il n’y a donc pas de prise en charge au titre des maladies professionnelles mais le risque peut être reconnu au titre des accidents du travail.

LES FACTEURS DE RISQUE

L’ENVIRONNEMENT DU PATIENT :
En France, on compte 100.000 personnes infectées par le VIH, 300.000 infectées par le virus de l’hépatite B et 600.000 par celui de l’hépatite C.
Certains arguments épidémiologiques reconnaissent, selon le rapport Dormont, un risque de positivité accru en cas de précarité sociale, de prostitution féminine ou masculine, de toxicomanie, de détention pénitentiaire, de trouble psychiatrique, de situation non régulière de séjour (la polytransfusion, l’hémophilie ou l’hémodialyse étant plutôt un facteur de risque d’hépatite C). Certaines régions mondiales ont des prévalences à l’infection par VIH plus élevées. (tableau 2).

LE LIQUIDE BIOLOGIQUE :
Il n’y a pas de cas de séroconversion documentée impliquant un liquide biologique autre que le sang; aussi reconnaît-on le risque de contamination virale HIV par le sang ou du liquide biologique contenant du sang.
On admet la possibilité de risque de contamination par certains liquides biologiques contenant du virus VIH tels que le sperme, les sécrétions vaginales, le LCR, le Liquide Pleural et le liquide amniotique sans pour autant avoir déjà eu des cas de contamination professionnelle par ces liquides. Mais on ne reconnaît pas de risque de contamination HIV par les liquides dont le virus est habituellement indétectable ou en concentration trop faible comme dans la salive, les urines ou les fèces.

LA PROFESSION :
Ces accidents professionnels touchent pour 47% des infirmiers et pour 22% des laborantins. Le Groupe d’Etude sur le Risque d’Exposition au Sang (GERES) estime, par une étude prospective sur le comportement du personnel soignant, que les infirmiers s’exposent annuellement au sang pour 30% d’entre eux (quant à l’exposition au sang des chirurgiens, elle est cent fois supérieure à celle des infirmiers).
Le type d’accident.
La majorité des contaminations est le fait de piqûres ou de blessures (73 cas), celles par projections cutanéo-muqueuses étant beaucoup plus rares (6 cas). Il faut également noter que le risque de transmission du virus est de 0,32% si l’exposition est percutanée et de 0,03% après projection sur les muqueuses ou sur la peau lésée.
Le volume de sang.
Ce risque de transmission est directement lié à la profondeur de la blessure, à la nature "creuse" de l’aiguille ainsi qu’à l’importance de son diamètre, à la présence de sang visible sur l’aiguille, et à son utilisation préalable en intraveineux ou intra-artériel direct.
La charge virale.
La charge virale est le dosage biologique du nombre de copies d’ARN viral par ml de sang infecté. Celle-ci témoigne de l’importance du pouvoir de réplication virale et peut varier de moins de 10.000 à plus de 50.000 copies d’ARN par ml de sang infecté.

LA PRÉVENTION DU RISQUE

Elle repose sur le respect de précautions universelles qui sont destinées à limiter au maximum tout contact avec le sang et les autres liquides biologiques, à savoir :
Porter des gants : afin d’éviter tout contact avec un liquide biologique contaminant, une lésion cutanéo-muqueuse, du matériel souillé, et si on est soi-même porteur de lésions cutanées.
Protéger toute plaie.
Se laver les mains : immédiatement en cas de contact avec un liquide potentiellement contaminant et systématiquement après chaque soins.
Porter un masque, des lunettes et une surblouse : s’il y a risque de projection (aspiration trachéo-bronchique, endoscopie, gestes chirurgicaux).
Manipulation prudente : d’instruments pointus ou tranchants potentiellement contaminés.
Les aiguilles : ne doivent pas être ni pliées, ni recapuchonnées ni même désadaptées manuellement des système de prélèvement.
Un conteneur spécial imperforable : doit être utiliser pour recueillir le matériel piquant ou tranchant usagé.
Décontamination immédiate : des instruments ou des surfaces souillées par du sang ou autres liquides biologiques par un désinfectant adapté (Eau de Javel à 10%).
Emballage étanche marqué d’un signe distinctif : pour tout matériel potentiellement contaminant à éliminer.
En laboratoire : s’ajoute l’interdiction de pipetage buccale et le transport de tout prélèvement dans des tubes ou flacons hermétiques emballés de façon étanche.

LA PROPHYLAXIE

On dénombre 12 échecs lors de traitement par la Zidovudine seule (AZT ®), ce qui établit l’absence d’une protection absolue (une partie des échecs étant vraisemblablement à corréler à la résistance de la souche VIH à cette molécule).
Mais on constate l’efficacité préventive de la Zidovudine dans la transmission materno-fœtale et la relative efficacité immunologique au cours des primo-infections symptomatiques. De même, une étude rétrospective "cas-témoins" réalisée aux USA et regroupant une série d’observations aux Etats-Unis, en France et en Grande-Bretagne, a pu conclure à une réduction de 80% du risque de contamination VIH après exposition percutanée parmi les soignants qui ont pris de la Zidovudine. Aussi, une nouvelle attitude préventive est à proposer, sous réserve d’une toxicité acceptable à court et moyen terme (la toxicité à long terme chez la femme en âge de procréer restant inconnue), par l’association d’anti-rétroviraux par rapport à une monothérapie. Il est donc prévu officiellement que la Zidovudine, la Lamivudine et éventuellement une antiprotéase comme l’Indinavir, soient disponibles dans tous les services d’urgence ouverts 24h/24 et que ces médicaments puissent être prescrits selon différentes associations, en urgence, en cas d’exposition à risque d’un soignant, quel que soit son lieu d’exercice.
Le délai après lequel cette prophylaxie ne serait plus efficace est inconnu, en France on envisage la première prise du traitement au plus tard dans les quatre heures suivant l’accident mais aux USA, elle est encore possible 1 à 2 semaines après dans en cas de risque très élevé, sachant que même si elle n’est plus prévenue, un traitement précoce de l’infection ne peut-être que bénéfique.

CONDUITE A TENIR

IMMÉDIATEMENT :
Soins locaux.
Cutanés : nettoyage avec de l’eau et du savon, rinçage, antisepsie de contact pendant au moins 5 minutes avec :
Dérivés chlorés : Dakin® ou Eau de Javel à 12° Chlorométriques, diluée au 1/10°.
Alcool à 70°.
Ou Bétadine® solution dermique.
Muqueux : rinçage abondant et prolongé au sérum physiologique ou à l’eau.
DANS LES 2 PREMIERES HEURES :
Evaluation du risque (médecin du SAU) (tableau 3).

DANS LES 4 PREMIÈRES HEURES :
Prophylaxie anti-rétrovirale (tableau 4) :
Bithérapie : (AZT ® + 3TC).
Protocoles prophylactiques :
Trithérapie : (AZT ®+ 3TC + Indinavir).
Le traitement débuté dans les 4 premières heures est un élément capital de l’efficacité préventive. Il peut cependant être administré au delà de ce délai. Sa durée totale est de 4 semaines.
Nécessite le consentement du patient.
Si résistances connues, autres associations possibles telles que (3TC + d4T), (ddl + d4T), etc.
Importance de "rapports protégés" associés à une contraception efficace pendant le traitement.
Si grossesse, une étude au cas par cas est nécessaire (toxicité par hyperbilirubinémie des inhibiteurs de protéase "Indinavir", tolérance possible de l’AZT ® à partir du 2ème trimestre de grossesse, pas de térotogénicité animale par AZT® et 3TC).

DANS LES 24 HEURES
DÉCLARATION DE L’ACCIDENT (Médecin du travail) :
Selon les modalités en vigueur dans l’établissement.
En respectant l’anonymat du patient "source".
Bilan biologique (NFS, transaminases, etc.) et sérologies HIV, Hépatites B, C.
Immunoglobulines spécifiques et vaccination anti-VHB si nécessaire (sujet non vacciné ou ayant un nombre d’Ac anti-VHB insuffisant après titrage).

DANS LES 48 HEURES
CONSEIL MÉDICAL (Médecin "Référent SIDA") :
Décision de la poursuite ou non du traitement

CONCLUSION

L’évolution de la conduite à tenir devant un AES comme devant un rapport sexuel à risque est manifeste à l’heure actuelle. Cependant il convient de rappeler que le traitement débuté au plus tôt est le meilleur garant d’une éventuelle séroconversion. Le deuxième atout est l’observance du traitement dont la prescription et la durée sont fixées avec le Médecin Référent SIDA Départemental. Tout renseignement est tenu au Service des Urgences local.

Docteur Philippe AUBRY
Médecin Sapeur-Pompier
Médecin Attaché au SAMU 57 et au SAU Metz

Docteur Michel AUSSEDAT
Médecin Chef de Service du SAMU 57 et du SAU Metz

BIBLIOGRAPHIE

Prévention de la transmission de l’infection VIH dans les lieux de soins et laboratoires. - Extrait du B.E.H. n°40 – 1987 du 12 octobre 1987.
Circulaire DGS/DH n°23 du 3 Août 1989 relative à la prévention de la transmission du virus de l’immunodéficience humaine chez les personnels de santé.
Prévention de la transmission du VIH au personnel de santé et liée à une atteinte professionnelle. - Note 90-556 de l’AP-HP Juin 1990.
Décret n° 94-352 du 4 mai 1994 relatif à la protection des travailleurs contre les risques résultant de leur exposition à des agents biologiques. - J.O., 6 mai 1994, pp 6620-6623.
F. Lot, D. Abiteboul. - Infections professionnelles par le VIH en France chez le personnel de santé. - Le point 30 juin 1995. B.E.H., 1995, 44 : 193-194.
Note d’information DGS/DH/DRT n°81 du 25 sept 1995 relative aux mesures de prévention de la transmission du virus de l’immunodéficience humaine chez les professionnels de santé et la conduite à tenir en cas d’accident avec exposition au sang ou à un autre liquide biologique.
Risque de contamination VIH après exposition percutanée parmi les soignants qui ont pris de l’AZT ®. - Publication B.E.H. n°18-1996 du 29 avril 1996 traduit du MMWR 1995, 44 n°50.
Prise en charge des personnes atteintes par le VIH. - Rapport 1996 du Professeur Jean Dormont, Ministère du Travail et des Affaires Sociales, Flammarion Médecine-Sciences.
Etude cas-témoins sur les séroconversions VIH chez le personnel de santé après exposition percutanée à du sang contaminé. – B.E.H. 18/96.
Note d’information DGS/DH/DRT n°666 du 28 oct 1996 relative à la conduite à tenir, pour la prophylaxie d’une contamination par le VIH, en cas d’accident avec exposition au sang ou à un autre liquide biologique chez les professionnels de santé. – B.E.H. 49/96.
Lettre d’Information Sida 2, Paris, 1997. - Doin éditeurs.