Jean ROTTNER - Christian SINGHOFF - Stéphan GRAESSLIN - Claude NIEDERHOFFER

Les transferts interhospitaliers
Stratégies et idées pratiques

La carte sanitaire française propose la mise en réseau des différents hôpitaux permettant une prise en charge adaptée et pondérée de l’ensemble des pathologies rencontrées. Les équipes des Services Mobiles d’Urgence et de Réanimation (SMUR) sont à la disposition des services hospitaliers pour réaliser des transferts dits secondaires. Ces transferts interhospitaliers représentent un volume d’activité considérable et prennent de plus en plus un caractère urgent.
Afin de remplir convenablement ces missions, l’équipe du SAMU 68 a entrepris un travail de réflexion suivant différents axes :
La formation des intervenants.
L’équipement.
La collaboration avec les ambulanciers privés qui fournissent les vecteurs de transport terrestre.
La coopération avec les compagnies d’aviation commerciales locales pour l’obtention de l’agrément sanitaire.
Nous avons toujours eu le souci de transporter les patients dans les meilleures conditions de sécurité et de soins. La base de ces différents éléments repose sur plusieurs facteurs :
Notre expérience et les moyens de transport qui sont à notre disposition.
L’organisation du transfert assurée par le tandem médecin régulateur - Permanencier Auxiliaire de Régulation Médicale (PARM).
L’équipe de transfert Médecin - Infirmier Diplômé d’Etat (IDE) ou le rôle de l’infirmier est particulièrement important.
Cela nous a conduit à développer un certain nombre de protocoles qui nous simplifient la préparation de tels transports.

NOTRE EXPÉRIENCE
Sur les huit premiers mois de l’année 1998, nous avons répondu à 488 demandes de transferts secondaires médicalisés pour le compte du SMUR du Centre Hospitalier de Mulhouse. .
Le motif justifiant ces demandes a été le plus fréquemment le transfert vers un service spécialisé :
Soit en raison d’unités d’hospitalisation spécialisées inexistantes au centre hospitalier de Mulhouse. Ils concernent alors des patients nécessitant des investigations complexes ou des patients pour lesquels une prise en charge par des équipes spécialisées doit être effectuée.
Soit par épuisement des possibilités locales d’accueil.
La médiane de la distance séparant le centre hospitalier de Mulhouse des hôpitaux destinataires a été de 76 km. La durée moyenne des transferts a été de 2 h 33 mn (départ base - retour base).

NOS VECTEURS DE TRANSFERT :
Véhicules terrestres :
Le fonctionnement de notre SMUR haut-rhinois présente une particularité. En effet, nous avons fait le choix délibéré de ne plus acquérir d’Unités Mobiles Hospitalières (UMH) de transport. Nos équipes interviennent donc exclusivement à bord de véhicules radio-médicalisés. Considérant l’importance du parc de Véhicules de Secours aux Asphyxiés et Blessés (VSAB) et d’ambulances privées disponibles sur le département, de tels investissements nous paraissent redondants et inutiles (cf. rapport Barrier). Les ambulanciers privés ont adhéré à cette option et ont consenti à réaliser des investissements conséquents pour l’équipement des Ambulances de Secours et de Soins d’Urgence (ASSU) de catégorie A. Pour les transferts secondaires, nous disposons de véhicules de grand volume parfaitement équipés en matériel médical (scope Lifepak 11®, seringues auto-pulsées, respirateur de transport, etc.). Les ambulanciers sont formés en conséquence, la réorganisation du système ayant donné lieu à la création d’un enseignement de perfectionnement ambulancier type «Certificat de Capacité Ambulancier SMUR».
Hélicoptères :
Nous pouvons recourir à 4 types de moyens héliportés : L’Alouette III de la base Sécurité Civile de Strasbourg, médicalisée par le SAMU 67. L’Agusta A109-K2 de la base Rega de Bâle en Suisse (convention avec le SAMU 68). L’EC 135 du SAMU Régional de Lorraine. L’Ecureuil de la Gendarmerie Nationale.
Avions sanitaires :
Nous disposons de trois possibilités :
Avions de ligne lorsque l’état du patient le permet.
Avion-ambulance Hawker 800 de la Rega (basé à Zurich), il permet de transporter deux patients ventilés.
Avions de compagnies privées, agréés pour un aménagement sanitaire, toujours médicalisé par une équipe de notre SMUR (Beechcraft 90 ou 200).
Nous essayons depuis quelques temps de simplifier les procédures de déclenchement d’un transfert lourd. Pour cela deux équipes complémentaires vont unir leurs efforts :
L’équipe médecin régulateur / PARM.
Le binôme médecin senior / IDE, chargés du transfert.
Leurs actions communes et complémentaires vont monter en puissance très rapidement. Dans ce but il est nécessaire que chacun connaisse les procédures que nous avons prédéfinies.

ORGANISATION D’UN TRANSFERT
LES ÉVACUATIONS SANITAIRES DE TYPE EVASAN :
Il s’agit sans aucun doute des transferts demandant les procédures de mise en œuvre les plus complexes. Nous les avons simplifiées au maximum pour les rendre plus lisibles.
Dès l’acceptation d’un transfert par le médecin régulateur, il lui incombera la charge d’actionner un certain nombres d’éléments techniques clés.
Contacter une compagnie aérienne pour demander la mise à disposition d’un avion :
Le choix de l’appareil sera conditionné par sa disponibilité et surtout par la pathologie du malade transporté. Le délais de mise en œuvre minimale demandée par une compagnie aérienne est de une heure. Cela n’est pas un handicap compte tenu de la prise en charge et des délais de transport jusqu’à l’aéroport.
Le régulateur prévient l’équipe de transfert :
Il s’agit d’une équipe d’astreinte composée d’un médecin senior et d’un IDE.
Le médecin régulateur devra encore s’assurer qu’une ambulance de type ASSU a été bloquée afin d’assurer le transport jusqu’à l’aéroport de départ.
Après avoir pris contact avec le service hospitalier demandant le transport et surtout après avoir vu le patient, l’équipe de transfert précisera au médecin régulateur l’heure de départ estimée, l’heure d’arrivée probable à l’aéroport de départ, la nécessité d’une escorte et quelle est la configuration intérieure de l’avion à mettre en œuvre par la compagnie aérienne.
Nouvel appel à la compagnie aérienne pour :
Préciser : L’aéroport de destination. L’heure probable d’arrivée de l’ambulance au bas de la passerelle. Pour demander des aménagements spécifiques à l’intérieur de l’avion Pour imposer éventuellement des conditions particulières de vol (altitude zéro par ex).
Connaître : L’heure d’atterrissage estimée. Le nom du parking sur lequel l’avion stationnera à son arrivée. L’immatriculation de l’avion. Le numéro de vol
Contacter la régulation médicale du SAMU dont dépend l’aéroport d’atterrissage pour envisager l’accueil du patient. Les éléments suivants seront indispensables lors de cet entretien :
L’heure d’atterrissage (heure locale ou GMT). Le nom du parking sur lequel l’avion stationnera à son arrivée. L’immatriculation de l’avion. Le numéro de vol. La nécessité ou non de mise à disposition d’une équipe SMUR pour assurer le transport vers l’hôpital.
Ces différents éléments de régulation peuvent apparaître comme fastidieux. Ils s’enchaînent cependant les uns avec les autres et découlent d’une expérience datant de quelques années. Un dossier technique dévolu à chaque EVASAN est rempli par le médecin régulateur au fur et à mesure de l’avancée de sa régulation. Les différents items que nous avons détaillés plus hauts y sont regroupés et permettent, même à un régulateur peu au fait de ce genre de transport, d’en assurer une préparation optimale.
Avant toute préparation technique il aura dû s’assurer au préalable de la faisabilité médicale d’un tel transport. Un dossier médical spécifique aux EVASAN a été mis au point. Il comporte les éléments administratifs, cliniques et techniques concentrés dans les tableaux 3 et 4.
Le dossier médical rempli par le médecin régulateur sera remis a l’équipe de transfert. Cette dernière le complétera en allant voir le patient lors de la visite pré-transfert. Il sera encore enrichi par les données médicales en cours de transport. Son double sera transmis à l’équipe médicale d’accueil.

LES ÉVACUATIONS SANITAIRES HÉLIPORTÉES :
Elles concernent principalement des patients souffrant de pathologies nécessitant des soins dans des services ayant des appétences particulières : grands brûlés, polytraumatisés sévères avec actes de neurochirurgie et suivi en réanimation chirurgicale nécessaire sont deux exemples parmi d’autres.
A Mulhouse, le SAMU et le service des urgences sont rattachés administrativement et sous la responsabilité du même chef de service. Lorsqu’à la suite d’un déchocage, un transfert s’impose, cela nous permet de parler un langage commun. Nos habitudes de travail, de conditionnement du patient nous sont connus les uns des autres.
La même rigueur de préparation du patient doit être demandée, par le régulateur, aux équipes hospitalières sollicitant un transfert. En cas de nécessité il sait qu’il peut faire transiter le malade par une de nos salles de déchocage afin d’entreprendre un conditionnement complémentaire jugé nécessaire.
Disponibilité d’un appareil, distances à parcourir, degrés d’urgence, nécessité d’un vol de nuit seront les facteurs influençant la décision du régulateur dans le choix du vecteur le plus approprié.

LES ÉVACUATIONS SANITAIRES PAR VOIE TERRESTRE :
Parce que ce sont les transports les plus fréquents, ils nécessitent une attention sans cesse renouvelée. De logistique plus aisée, ils répondent aux mêmes procédures que les EVASAN en matière de prise en charge médicale : visite pré-transfert, évaluation des risques inhérents au transport, préparation médico-technique, prévision de l’imprévisible.

L’ÉQUIPE MÉDICALE EN CHARGE DU TRANSFERT
Les équipes médicales en charge des transferts sont généralement composées de médecins et d’IDE rompus aux arcanes de tels transports. Forts d’une expérience ou de formations volontaristes et parfois diplômantes, ces personnes et plus particulièrement les IDE sont mobilisables 24h/24 dans des délais extrêmement rapides. Elles s’attachent à suivre un schéma logique permettant de mettre en œuvre les parties logistiques, techniques et relationnelles du transfert.

CONNAITRE LE PATIENT :
L’équipe médecin - IDE ira dans un premier temps toujours examiner le patient dans le service demandeur. La priorité sera accordée à un dialogue convivial et constructif avec l’équipe qui a la charge du patient
Le médecin transporteur consulte le dossier médical du patient afin de résumer l’histoire clinique du patient, de déterminer d’éventuelles contre indications au transfert ou d’éventuelles complications risquant de survenir en cours de transfert.
Il convient ensuite de s’enquérir auprès du médecin ayant en charge le patient de la pathologie que présente le malade, et notamment son évolutivité. Il faut également s’intéresser aux pathologies annexes, aux tares éventuelles pouvant occasionner des complications pendant le transfert. De plus, il est utile de discuter les traitements en cours, les examens complémentaires faits ou à faire avant le transfert (radiographie du thorax, gaz du sang, échographie ... ).
Un dernier examen clinique avec notamment une otoscopie (si transport aérien) est indispensable pour se faire une idée du status clinique du patient et pour pouvoir juger de son évolution ultérieure.
L’IDE prendra en compte tout particulièrement les données techniques du patient :
Possibilité de communication. Confirmation de visu des éléments techniques recueillis par le médecin régulateur. Prise en compte des aspects de nursing. Collaboration avec l’équipe soignante pour faciliter certains aspects techniques d’un transfert : réduction des solutés, mise en place de poches plastifiées, identification d’une voie réservée aux injections en bolus, préparations suffisantes pour la durée du transport, des drogues administrées par seringues auto-pulsées ou encore réfections éventuelle de fixations ou de pansements.
L’équipe en charge du transport s’assurera également que le dossier médical et administratif du patient soit complet. Elle informera le patient et/ou sa famille du déroulement du transport.

PRÉPARATION TECHNIQUE DU TRANSFERT :
A la suite de la visite au patient, médecin et IDE conviendront de la future prise en charge prescriptions et dispositions techniques nécessaire au bon déroulement du transport seront envisagées. Toute l’importance du rôle de l’IDE intervient à ce moment précis de la préparation du transfert.
Dans des délais raisonnables il devra préparer le matériel, en réaliser rapidement un ultime contrôle et sécuriser au maximum la prise en charge (énergie, autonomie, relais en cas de dysfonctionnement).
Notre expérience nous a montré que cette préparation doit être extrêmement rigoureuse et méthodique même si l’urgence lui impose un délai de réalisation souvent réduit. A cette fin, nous avons réalisé une «check-list» incluant le matériel nécessaire à la prise en charge de la majorité des pathologies. L’IDE n’a ainsi qu’à cocher sur sa liste la présence, la fonctionnalité et la sécurisation de son matériel. Ce support «pense-bête» nous a ainsi permis de réaliser des transferts plus qu’urgents en comprimant au maximum les délais d’organisation et de préparation. L’exemple type est le transfert primo-secondaire pour greffe pulmonaire. La durée du transport du domicile d’un patient instable sur le plan respiratoire jusqu’à l’arrivée dans le service d’un hôpital parisien n’excédant pas quatre heures à compter de l’appel initial.

L’ÉQUIPEMENT DES VECTEURS DE TRANSPORT :
Si les ambulances dont nous disposons pour nos transferts lourds par voie routière sont de gros gabarit et parfaitement équipées, il en est tout autre des avions que nous employons pour nos EVASAN.
Il est important d’acheminer en même temps que le patient une quantité non négligeable de matériel destiné à équiper l’avion.
Ainsi, une fois arrivé à l’aéroport, le patient reste sous la surveillance du médecin, tandis que l’IDE se charge de l’aménagement de l’avion. Cette transformation d’un avion d’affaire en avion réalisant une EVASAN doit être effectuée compte tenu de la pathologie du patient (physiopathologie des transports aériens) ainsi que des soins prévus pendant le vol.
Grâce aux premières informations données par le médecin régulateur à la compagnie aérienne et suite aux différentes missions que nous avons déjà pu réaliser avec elle, l’équipement complet de la cabine, la fixation réglementaire du matériel s’effectue dans un délai maximal de quinze minutes.

RÔLE DE L’IDE PENDANT LE TRANSFERT :
C’est pendant le temps de route ou de vol que l’IDE va retrouver son «rôle habituel» :
Installation, surveillance, monitorage et conditionnement du patient. Exécution des prescriptions médicales. Relation avec le patient. Recueil des paramètres. Soins de confort.
L’infirmier devra également être attentif et savoir informer les partenaires d’un transport (ambulanciers, pilotes, techniciens au sol) sur les précautions à prendre face à certains patients (infection, immunodépression). Certaines mesures de précautions individuelles sont parfois nécessaires et doivent être décodées.

FIN DE MISSION
A l’arrivée dans le service receveur ou lors de la réception du malade par un SMUR, médecin et IDE s’assureront de la transmissions des données médicales (dossier de transfert), de la remise du dossier patient et de la récupération soigneuse du matériel.
De retour de mission, l’infirmier assure la remise en état et la désinfection du matériel utilisé. Au cas échéant il restitue le matériel mis à disposition par un service (couveuse par exemple). Pour finir il reprendra sa «check-list» pour s’assurer de la bonne présence du matériel qui sera utilisé lors d’une prochaine mission.
Malgré la rigueur dont nous essayons de faire preuve, nous sommes par moment confrontés en cours de mission à des problèmes imprévus et auxquels il faut faire face rapidement. C’est pourquoi nous avons pris l’habitude d’effectuer de rapides «débriefings» permettant d’améliorer notre approche des transferts dits lourds. Ce travail d’équipe nous a appris à travailler avec rigueur et exigence pour le plus grand bénéfice des patients dont nous assurons le transport.

Jean ROTTNER
Médecin SAMU 68 - SMUR - Urgences
Centre Hospitalier de Mulhouse
Christian SINGHOFF
Stéphan GRAESSLIN
Cadre infirmier - SAMU 68
Centre Hospitalier de Mulhouse
Claude NIEDERHOFFER
Médecin - SAMU 68 - SMUR - Urgences
Centre Hospitalier de Mulhouse - SDIS 68