Christian NIZIOLEK - François MOUGEOLLE - Marc WEBER
Le transport secondaire
des syndromes coronariens aigus
La prise en charge extrahospitalière des syndromes coronariens aigus, représentés par
l'angor instable et l'infarctus du myocarde, est actuellement relativement bien codifiée
en ce qui concerne le transport primaire, c'est à dire du domicile à l'hôpital. Les
discussions actuelles ne concernent en effet que le choix de la technique de
désobstruction coronaire.
RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES
Les seules recommandations concernant les transports secondaires inter hospitaliers
médicalisés sont retrouvées dans les recommandations de la SFAR de 1992 (1). Leur
réalisation se fait au mieux par l'intermédiaire des SAMU-SMUR (Service d'Aide Médicale
Urgente assurant la réception de la demande de transfert, l'engagement du vecteur
médicalisé de transport et la préparation de l'accueil hospitalier, et Service Mobile
d'Urgence et de Réanimation représentant le vecteur de transport proprement dit). Ces
services, rompus aux transports secondaires pour tous types de pathologies, ont à charge
d'assurer une surveillance circonstanciée du patient et de poursuivre les traitements
instaurés. L'apparente simplicité de ce système ne doit cependant pas faire occulter
les problèmes susceptibles d'émailler l'organisation et le déroulement des missions.
PRÉALABLES ESSENTIELS
Concernant l'organisation logistique du transfert, une concertation préalable entre le
médecin demandant le transfert, le médecin prenant en charge secondairement le patient
et le médecin régulateur du SAMU est impérative. Ces entretiens téléphoniques
permettent de préciser clairement la nature des traitements à mettre en œuvre et à
poursuivre, mais également l'heure et le site exact de réception du patient (salle de
coronarographie, salle de traitement de troubles du rythme ou de pose de contre-pulsion,
lit d'Unité de Soins Intensifs Cardiologiques ou USIC). Le rôle du médecin assurant le
transport est particulièrement délicat dans cette situation de partage à trois des
responsabilités, dans la mesure où la conduite pratique est plus ou moins dictée par
des médecins n'assurant pas eux-mêmes le transport... La présence au lit du malade des
2 praticiens s'étant entendu sur l'organisation du transfert, lors de l'arrivée de
l'équipe SMUR, augmente la pertinence des transmissions et la compréhension mutuelle des
impératifs de chacun...
DEROULEMENT DE LA MISSION
Concernant le transport proprement dit, celui-ci est réalisé idéalement en l'absence de
détresse vitale. Les syndromes coronariens aigus représentent pourtant des situations à
haut risque évolutif et sont donc potentiellement pourvoyeurs de détresses vitales
(insuffisance respiratoire aiguë, état de choc, fibrillation ventriculaire). A ce titre,
Le patient sera systématiquement monitoré à l'aide d'un électrocardioscope, d'un
appareil à mesure de la saturation pulsée en oxygène et d'un appareil à mesure non
invasive de la pression artérielle et un défibrillateur sera en permanence à
disponibilité immédiate. Ce sont d'ailleurs ces situations qui le plus souvent
justifient le transfert d'un hôpital de secteur vers un plateau technique mieux équipé
de type USIC. Ces plateaux offrent la possibilité de coronaro-dilatation, de pose de
contre-pulsion par ballonnet intra-aortique, de traitement instrumental de troubles du
rythme et de la conduction cardiaque, indispensables dans certaines formes d'infarctus
compliqué.
Ces solutions thérapeutiques ne sont malheureusement pas disponibles dans les véhicules
des SMUR, où, excepté l'entraînement électrosystolique transthoracique, et de façon
exceptionnelle la contre-pulsion diastolique aortique, seuls des traitements
médicamenteux peuvent être conduits. Par ailleurs, le transport proprement dit soumet le
patient à un stress supplémentaire, les accélérations et décélérations notamment
influant sur la stabilité hémodynamique. Deux solutions s'opposent en terme de choix du
vecteur : le transport routier et le transport héliporté, chacun présentant bien sûr
des avantages et des inconvénients.
Le transport routier offre une relative facilité de mise en œuvre, un abord
immédiat au patient (pas de nécessité de zone de poser), une relative aisance dans la
surveillance et même dans la mise en route de nouveaux traitements. Il pèche au niveau
du temps de transport et par son inconfort. De plus, il mobilise une équipe de transport
au détriment de transports primaires et au niveau de l'accueil des urgences dans de
nombreuses structures. Le transport héliporté est avantageux en terme de rapidité et
offre un meilleur confort au patient. Néanmoins l'absence de surface de poser dans l'un
ou l'autre des hôpitaux impose un, voire deux relais routiers, ce qui peut diminuer le
gain de temps théorique par rapport à un transport routier. Ce mode de transport peut,
de plus, être pénalisé par d'éventuelles indisponibilités liées à des problèmes
météorologiques. L'hélicoptère est également plus coûteux pour la collectivité mais
une organisation régionale comme il en existe déjà en France peut permettre de diminuer
le nombre d'équipes nécessaires aux transports secondaires. La relative exiguïté de la
cellule sanitaire n'offre par ailleurs pas les mêmes possibilités d'intervention en
cours de transport qu'une ambulance, et la défibrillation conventionnelle en vol est
interdite. Ce point représente un obstacle important dans la décision, dans la mesure
où la fibrillation ventriculaire est le risque évolutif majeur dans cette circonstance.
Malgré tout, cette complication est un événement heureusement rare chez ces patients,
dans la mesure où ils sont le plus souvent transportés au deuxième jour de leur
affection, voire plus tard. Dans l'avenir par ailleurs, la défibrillation
semi-automatique dans les hélicoptères à structure non métallique pourrait être
autorisée. Concernant les inconvénients mineurs, citons la difficulté à l'évaluation
de la douleur du patient compte tenu de l'ambiance phonique et les nausées voire les
vomissements assez fréquents en vol, pouvant gêner l'interprétation d'une
symptomatologie digestive associée. Ainsi, lorsque les deux types de vecteurs sont
disponibles, le médecin régulateur doit intégrer dans son choix l'ensemble de ces
données, et les confronter à la situation clinique précise : la gestion des équipes et
la sécurité du patient devant primer sur des considérations d'ordre budgétaire dans la
mesure du possible.
Concernant la sécurité de ces transports dans le cadre d'évènements coronariens
évolutifs, notre expérience en région lorraine montre que l'usage de l'hélicoptère
sanitaire, pour la grande majorité des patients concernés, donne satisfaction et permet
la réalisation des missions dans de bonnes conditions. Sur la période allant de mars à
août 1998, 77 transports de tels patients ont été analysés. La voie routière a été
retenue dans 46 cas, le plus souvent pour des coronarographies à destination d'USIC, et
pour des pontages à destination de services de chirurgie cardio-vasculaire.
L'hélicoptère a été utilisé 31 fois, pour des coronarographies ou des pontages dont 1
patient porteur d'une contre-pulsion et 2 patients sous ventilation assistée ; aucune
fibrillation ventriculaire et aucun effet sérieux n'ont été directement liés à ce
type de transport. Ce mode de transport donne également satisfaction Outre-Atlantique où
il est utilisé de façon beaucoup plus large, et ce tant en terme de possibilité de
surveillance qu'en terme de possibilité d'intervention en cas de complications en vol (2,
3).
Ainsi le transport secondaire de patients coronariens en phase aiguë peut poser de
multiples problèmes, bien gérés le plus souvent, grâce à l'expérience des SAMU-SMUR
et à une certaine homogénéité des conduites pratiques en cardiologie. Les
thérapeutiques proposées en cours de transfert doivent être avalisées de concert par
les deux cardiologues concernés. Par contre le choix du vecteur de transport doit rester
du ressort du médecin régulateur, en accord avec le médecin transporteur, du fait des
contraintes propres des SAMU-SMUR, et ce d'autant que leur fonctionnement est souvent
intriqué à celui d'un service d'accueil des urgences.
Christian NIZIOLEK, Marc WEBER
SAMU 57 - Metz
François MOUGEOLLE
SAMU 54 - Nancy
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. P. Carli, F. d'Athis, P. Barriot. et coll. - Recommandations
concernant les transferts inter hospitaliers. - Société Française d'Anesthésie et
de Réanimation. Décembre 1992.
2. L. Raye Belliner, M. Robert Califf, B. Daniel Mark and all. - Hélicopter transport
of patients during acute myocardial infarction. - Am. J. Cardiol 1988 , 61 : 718-722.
3. D.G. Rubenstein, N.W. Treister, A.S. Kapoor, P.R. Mahrer. - Transfer of acutely ill
cardiac patients for définitive care ; Demonstrated safety in 755 cases. - JAMA 1998
, 11 : 1695-1698.