Jean-Luc GREINGOR - Benoît HOHL

Prise en charge initiale d’une brûlure

Hors présence médicale

On décompte en France, trois cents brûlures par cent mille habitants par an (1). C’est donc près de cent cinquante mille personnes qui sont brûlées chaque année en France. Une sur vingt nécessitera une hospitalisation. L’intervention des Sapeurs-Pompiers pour brûlure récente, s’inscrit dans ce constat chiffré. Reconnaître la brûlure grave, mettre en œuvre précocement le traitement spécifique, savoir décrire des critères objectifs au Centre 15 pour obtenir une médicalisation sont les enjeux d’une intervention souvent complexe. Le CTA, en plus de son rôle classique de réception des appels, aura plus qu’ailleurs peut-être une mission de conseil. L’approche est quasi policière.

CTA ET BRÛLURES RÉCENTES

Le CTA accomplira sa mission de recueil des informations. En matière de brûlé, l’interrogatoire de l’appelant précisera le contexte de la brûlure, son risque évolutif, sa survenue dans un local fermé... La conversation s’achèvera obligatoire par des conseils de sécurité et une demande de refroidissement précoce avant l’arrivée des secours. Soustraire la victime à l’ambiance toxique, ne pas faire boire, sont des notions évidentes.

SAUVEGARDE DES FONCTIONS VITALES

La brûlure, même étendue, met rarement de façon précoce les fonctions vitales en péril. Mais il n’est pas rare de prendre en charge un brûlé de façon tardive, tentative d’autolyse ou d’homicide sans témoin, brûlure accidentelle des voleurs de cuivre mal informés. Place est, là aussi, au bilan classique du sauvetage en équipe organisée. Des troubles de la conscience pourront évoquer un traumatisme crânien, une intoxication médicamenteuse ou alcoolique, une intoxication par les cyanures ou par le monoxyde de carbone, une décompensation respiratoire une atteinte par les gaz et fumées, une brûlure respiratoire, une défaillance cardio-vasculaire, une prise en charge tardive, des lésions hémorragiques associées.
La recherche et la quantification d’une éventuelle intoxication oxycarbonée par CO-tester sont pratiqués chaque fois qu’elles s’avèrent possibles.

DÉCRIRE UN CONTEXTE

Chaque équipe d’intervention connaît et tient compte de son contexte local : qualité du réseau de communication, proximité du renfort médical, éloignement des SAU, des centres de grands brûlés. Mais évoquer le contexte, c’est aussi approcher l’environnement et les causes de la brûlure. Il faut, si possible, les faire décrire par les premiers témoins, et les préciser dès l’arrivée des premiers secours.

LES VÊTEMENTS

La victime est déshabillée en respectant les débris vestimentaires inclus ou adhérents aux lésions.

RECONNAÎTRE LES FACTEURS DE GRAVITÉ

L’âge est une composante classique des facteurs de gravité d’une brûlure. La prudence sera de règle aux âges extrêmes de la vie. L’existence de pathologies, de tares associées, d’un terrain déficitaire, seront référencées au Centre 15.

L’étendue et la profondeur d’une brûlure sont souvent difficiles à exprimer. En effet, la classique règle des 9 de Wallace, pratique en préhospitalier, surestime certaines zones. Quant aux règles de Berkow qui déterminent le pourcentage en fonction de l’âge, leur emploi n’est pas toujours facile en préhospitalier. Plus troublant et source d’erreurs par défaut, la peau lésée profondément peut présenter un aspect faussement rassurant. Seules la disparition des poils et la perte de sensibilité attireront alors l’attention des sauveteurs.

La surface de la main de la victime, doigts serrés, reste un bon indicateur et représente 1% de la surface corporelle de la victime. On parlera de "grands brûlés" pour une surface atteinte de 25% chez l’adulte et 15% chez l’enfant.

Le siège de la brûlure doit être décrit avec soin. Les brûlures de la face, la présence de suies dans les narines et la bouche, la disparition des poils du nez ou vibrisses, l’apparition d’une voix rauque, doivent faire suspecter une atteinte respiratoire dont la décompensation peut être brutale. Les brûlures proches des orifices naturels feront craindre des complications infectieuses. Les brûlures des organes génitaux chez l’homme rendent obligatoire le sondage en préhospitalier. Elles doivent donc impérativement être signalées lors du bilan.

Les brûlures circulaires, au niveau du cou, des membres et du thorax, peuvent présager des complications mécaniques.

UN GESTE SIMPLE ET IMMÉDIAT

Si la plupart des auteurs décrivent la main comme le siège préférentiel des brûlures, près d’une fois sur deux, peu de conseils écrits préconisent le retrait systématique et précoce des bagues. Une scie coupe alliances doit faire partie de l’équipement du VSAB pour éviter précocement l’effet œdème garrot.

PENSER AUX LÉSIONS ASSOCIÉES

La brûlure est rarement une agression isolée. Volontiers associée à un contexte toxicologique volontaire ou accidentel, la brûlure est souvent associée à des traumatismes : plaies par arme blanche ou arme à feu, lésions de défénestration, traumatisme du blast, fractures par traumatisme direct ou projection. L’examen doit être complet. Toute fracture ou suspicion de fracture en territoire brûlé doit être signalée au régulateur.

REFROIDIR LA BRÛLURE

Internes, à expression cutanée limitée, les brûlures d’origine électrique n’appellent qu’exceptionnellement un refroidissement.

Le refroidissement précoce de la brûlure thermique remis au goût du jour depuis les travaux d’O.J. Ofeigsson (2), est entré dans le domaine des gestes de secourismes simples et parfaitement codifiés. Le récent article que François Richter (3) a consacré à cette question semble nous proposer une démarche unifiée, même si certains auteurs préconisent encore des durées de refroidissement proche de l’heure. Il s’agit bien de refroidir le plus précocement possible, par une eau de ruissellement à une température de 20°C. les Lésions pendant au moins un quart d’heure. Toutes les brûlures sont justifiables d’un refroidissement.

Les produits de type gel d’eau appliqués et renouvelés sur prescription directe ou téléphonique apportent le plus souvent un soulagement immédiat. Quelques cas rares d’hypersensibilité et d’exacerbation des douleurs ont été décrits sans qu’on en connaisse le mécanisme intime. Les gels d’eau sur support de grande surface, couvertures ou semi-couvertures, ont été utilisés avec succès dans des cas où, pour des raisons météorologiques extrêmes, le refroidissement était impossible (intervention extérieure par moins 15°C en bord de cours d’eau).

OXYGÉNER LE PATIENT

Les indications de l’oxygène doivent être précisées avec beaucoup d’attention et par des protocoles écrits depuis que l’oxygène est considéré comme un médicament. Certains auteurs préconisent une oxygénothérapie large justifiée par l’hypoxie tissulaire. Celle-ci sera indiscutable en cas de suspicion d’intoxication par gaz et fumées toxiques. Elle est formelle en cas de brûlure isolée grave de la femme enceinte au troisième trimestre. Les masques haute concentration ne sont pas contre-indiqués lors des brûlures de la face en attendant la médicalisation.

PROPRETÉ - STÉRILITÉ

La brûlure est stérile lors de sa prise en charge. La contamination bactérienne sera maximale à la sixième heure. Les lésions seront donc largement emballées : champs stériles, pansements spéciaux pour brûlés.

BRÛLÉ ET HYPOTHERMIE

L’hypothermie est redoutable chez le grand brûlé. La température de l’eau lors des manœuvres de refroidissement joue un rôle évident dans l’instauration de l’hypothermie. Plus que jamais, le maintien de la cellule sanitaire à une température correcte et l’usage de couverture isotherme sont impératifs. La prise de température fait partie du bilan standard. Elle est reprise régulièrement.

DES GESTES SPÉCIFIQUES

Les brûlures oculaires appellent un lavage abondant au sérum physiologique ou à l’eau sans projection en jet direct sur la cornée jusqu’au retour d’un pH neutre. Certaines brûlures nécessitent des pansements spécifiques : les brûlures au phosphore, par exemple, imposent le maintien permanent d’une ambiance humide. Ces gestes peuvent être réalisés avec l’accord du centre 15.

La brûlure par acide fluorhydrique est signalée immédiatement au Centre 15 pour son haut risque de décompensation cardiaque.

UN TERRAIN PARTICULIER

Le problème de la femme enceinte a déjà été évoqué. Avec Polko et Mac Mahon (4), il convient de savoir que pour une brûlure supérieure à 10%, la femme enceinte au deuxième, et plus encore au troisième trimestre, maintient des paramètres hémodynamiques satisfaisants au prix d’une baisse du débit sanguin utéro-placentaire. Une surélévation des jambes, une mise en PLS gauche si possible, compléteront la prise en charge.

CONDITIONNEMENT

La mise systématique sur matelas à décompression permettra des manipulations ultérieures plus faciles. La mise sous cardioscope est constante. Son oubli serait impardonnable lors de la prise en charge des accidents électriques.

FICHE D’ÉVACUATION

Chaque événement constaté, chaque mesure prise sont notés avec soin sur la fiche de liaison. Les références horaires constituent un élément essentiel du futur dossier médical de la victime.

CONCLUSION

La prise en charge, en première intention, d’une brûlure est un travail d’équipe complexe. Les Sapeurs-Pompiers sont les intermédiaires privilégiés des centres de régulation pour réaliser les premiers gestes et permettre aux régulateurs de prendre les décisions de médicalisation et d’orientation.

Jean-Luc GREINGOR
Benoît HOHL

Service de Santé des Sapeurs Pompiers
District de l’Agglomération messine
2, rue Henry de Ranconval - 57000 - Metz