Coronarographie immédiate dans l’arrêt cardiaque extra-hospitalier

Un nouveau maillon dans la chaîne de survie

La mise en place de programmes d’éducation du grand public (appel précoce, gestes immédiats de réanimation), et l’efficacité sans cesse croissante des premiers secours médicalisés ont transformé la prise en charge préhospitalière des arrêts cardiaques. La mortalité hospitalière reste cependant élevée, de l’ordre de 90 à 95%. Par ailleurs, la fréquence précise et le rôle de l’occlusion coronaire dans l’arrêt cardiaque extra hospitalier étaient jusqu’à récemment mal connus. En effet, des séries autopsiques rapportent une prévalence de 95% (1), alors qu’une étude basée sur les données de coronarographies faites quelques semaines après l’arrêt fait état d’une fréquence de 36% (2). Or la reconnaissance précoce d’une occlusion coronaire responsable d’un arrêt cardiaque extra hospitalier peut avoir des implications thérapeutiques et pronostiques importantes. La thrombose coronaire aiguë est en effet responsable d’un Infarctus Du Myocarde (IDM) dont l’étendue peut être limitée par une réouverture rapide de l’artère responsable par angioplastie coronaire. Même si le pronostic de l’arrêt cardiaque est dominé par les possibilités de récupération cérébrale, une préservation de la fonction ventriculaire gauche pourrait augmenter les chances de survie à court et long terme. Cette méconnaissance de la fréquence de l’occlusion coronaire dans l’arrêt cardiaque est en partie liée aux difficultés d’interprétation des ElectroCardioGrammes (ECG) recueillis en préhospitalier. Ces derniers sont souvent perturbés par des désordres hydroélectriques, l’administration répétée d’adrénaline ou les chocs électriques itératifs. Il est donc difficile de faire un diagnostic d’occlusion coronaire sur les données de la clinique et de l’ECG recueillies en préhospitalier. La réalisation d’une coronarographie immédiate, dès l’admission du patient, quelque soit l’ECG, permettrait le diagnostic précoce des occlusions coronaires et pourrait être suivie si besoin d’une angioplastie de désocclusion dont l’intérêt pronostic a été largement validé dans l’IDM.
Pour analyser la valeur de cette approche, une étude prospective a donc été menée de façon conjointe par le SAMU de Paris, et les services de cardiologie et de réanimation médicale de l’hôpital Cochin avec réalisation d’une coronarographie dès l’admission de tout survivant d’un arrêt cardiaque extra hospitalier récupéré par le SAMU de Paris, âgé de 30 à 75 ans, sans cause extra cardiaque évidente d’arrêt et quelque soit la clinique et l’ECG recueillis en préhospitalier (3). La constitution prospective d’une base de données a permis d’analyser la fréquence de la maladie et des occlusions coronaires, la valeur prédictive des données cliniques et de l’ECG, et l’influence de l’angioplastie sur la survie hospitalière.

MÉTHODES

Entre septembre 1994 et août 1996, 1762 appels pour «mort subite» ont été reçus au SAMU de Paris. Une réanimation n’a pas été entreprise en raison d’un délai trop important entre l’arrêt et l’arrivée des premiers secours, ou d’une pathologie préexistante grave dans 910 cas. La réanimation a permis le retour d’une activité hémodynamique satisfaisante et un transport à l’hôpital de 186 patients. 101 patients ont été exclus en raison d’une cause extra cardiaque d’arrêt (traumatisme, neurologique, respiratoire, etc.) ou d’un âge supérieur à 75 ans ; 85 patients ont donc été inclus dans l’étude.
Les patients furent admis directement en salle de cathétérisme cardiaque pour coronarographie. La réanimation a été poursuivie de façon conjointe pendant la réalisation de la coronarographie par les équipes du SAMU de Paris et de réanimation médicale de l’hôpital Cochin. Les patients furent ensuite transférés en réanimation médicale.

DONNÉES PRÉHOSPITALIÈRES :
Le tableau I résume les données recueillies en préhospitalier. Les patients sont en majorité des hommes, d’âge moyen 55,5 ± 11,5 ans, sans antécédents cardiaques notables avant l’arrêt dans la majorité des cas.

DONNÉS DE LA CORONAROGRAPHIE :
La coronarographie a été impossible à réaliser chez une patiente en raison de sténoses diffuses au niveau des artères iliaques et sous-claviers rendant impossible l’établissement d’une voie d’abord. Un infarctus inférieur lié à une occlusion de la coronaire droite a été retrouvé à l’autopsie.
Les données de la coronarographie sont résumées dans le tableau II. Une occlusion coronaire récente fut trouvée chez 40 patients (48%) ; une angioplastie de désocclusion fut tentée chez 37 et couronnée de succès chez 28. Vingt patients présentaient des lésions coronaires significatives sans occlusion récente et une lésion «instable» a été retrouvée chez 18 d’entre eux. Deux patients à coronaires normales présentaient un rétrécissement aortique serré. A la fin de la coronarographie, la cause de l’arrêt restait inconnue chez 22 patients dont 15 avaient des coronaires normales et 7 des lésions non significatives.

ÉVOLUTION EN RÉANIMATION MÉDICALE :
Les données cliniques et paracliniques recueillies en réanimation ont permis de diagnostiquer la cause de l’arrêt chez 13 des 22 patients sans cause retrouvée lors de la coronarographie : spasme coronaire (4) cardiomyopathie non obstructive dilatée (6), hémorragie méningée (2), pneumopathie à pneumocoque (1). Un défibrillateur implantable fut posé chez deux patients à coronaires normales en raison du déclenchement de tachycardies ventriculaires polymorphes au cours d’explorations electrophysiologiques. Aucune cause n’a été retrouvé chez sept patients décédés en moyenne deux jours après l’arrêt.
Une coronarographie de contrôle a été réalisée chez 14 survivants qui avaient tous bénéficié d’une angioplastie de désocclusion. Cet examen a été fait 21 ± 14 jours après l’arrêt, aucune réocclusion n’a été notée. Par ailleurs, on note une amélioration notable de la fraction d’éjection du ventricule gauche qui passe de 34 ± 21% à 46 ± 20%.

SUIVI A LONG TERME :
32 patients sur les 84 (38%) inclus dans l’étude ont survécu à la phase hospitalière dont 30 sans séquelles neurologiques majeures. Avec un recul moyen de 13 mois (7-28), 30 patients sont vivants et aucun n’a présenté de nouvel arrêt cardiaque.

VALEUR PRÉDICTIVE DES DONNÉES RECUEILLIES EN PRÉHOSPITALIER :
Le tableau III résume les valeurs prédictives positives et négatives des données recueillies en préhospitalier. La présence conjointe chez un patient d’une douleur thoracique et d’un sus-décalage du segment ST a une valeur prédictive positive pour l’occlusion coronaire aiguë de 87%. Cependant, ces éléments diagnostiques sont souvent absents : neuf patients ne présentaient ni douleur thoracique, ni sus-décalage du segment ST et avaient une occlusion coronaire aiguë, soit près d’un patient sur quatre pour ceux qui souffraient effectivement d’une occlusion coronaire aiguë.

FACTEURS PRÉDICTIFS DE SURVIE :
Par analyse multivariée, les facteurs prédictifs indépendants de survie sont : une angioplastie réussie (odds ratio : 5,2 ; intervalle de confiance à 95% : 1,1 à 24,5 ; p = 0,04), l’absence d’utilisation d’adrénaline pendant le transport jusqu’à l’hôpital (odds ratio : 3,6 ; intervalle de confiance à 95% : 1,1 à 11,8 ; p = 0,03), et surtout un délai court entre l’arrêt et la reprise d’une hémodynamique satisfaisante (odds ratio : 1,1 par minute écoulée ; intervalle de confiance à 95% : 1,02 à 1,12 ; p = 0,003).

DISCUSSION

L’originalité de cette étude réside dans la réalisation d’une coronarographie immédiate, dès l’admission des survivants d’un arrêt cardiaque extra hospitalier, et ceci quelques soient les données électrocardiographiques. L’angiographie immédiate retrouve une fréquence élevée d’occlusions coronaires et de lésions instables. Les valeurs prédictives positives et négatives des données cliniques et électrocardiographiques préhospitaliers sont médiocres.
La reconnaissance précoce d’une occlusion coronaire aiguë par la réalisation systématique d’une coronarographie immédiate a permis la réalisation d’une angioplastie de désocclusion dont l’intérêt sur la survie est démontré en analyse multivariée.
La valeur prédictive médiocre de la clinique et de l’ECG recueillies en préhospitaliers est due en partie aux difficultés de recueil des données : arrêt sur la voie publique, absence de témoin, etc. Par ailleurs, des modifications de l’ECG peuvent survenir au cours d’arrêts dont la cause est extra cardiaque : une hémorragie méningée peut s’accompagner d’un sus-décalage du segment ST simulant un infarctus. Une coronarographie immédiate, dès l’admission du patient permet dans ces cas de redresser le diagnostic et d’orienter rapidement les recherches étiologiques vers des origines extra cardiaques.
La fréquence élevée d’occlusions coronaires et de lésions instables confirme le rôle de la rupture de plaque athéromateuse dans la pathogénie des syndromes coronariens aigus, et en particulier dans l’arrêt cardiaque. Dans une étude autopsique portant sur 168 victimes d’un arrêt cardiaque extra hospitalier, Davies et al (1) ont retrouvé un thrombus intraluminal chez 73, avec occlusion complète de la lumière coronaire dans plus de la moitié des cas. Lo et al (2) ont réalisé des coronarographies chez 49 survivants d’un arrêt cardiaque extra hospitalier. Les procédures ont été effectué deux à trois semaines après l’arrêt ; 16 patients présentaient des lésions coronaires de type «instable». Ces aspects angiographiques ont été largement décrits dans l’infarctus et l’angor instable et correspondent à des plaques rompus sur lesquelles se forment des thrombi source d’embolisation distale et d’occlusion coronaire.
Dans notre étude, l’analyse multivariée montre qu’une angioplastie réussie est un facteur prédictif indépendant de survie.
Deux méthodes de réouverture coronaire sont actuellement validées dans l’IDM aiguë : la fibrinolyse intraveineuse et l’angioplastie coronaire de première intention. La première technique est d’emploi facile et peut être même réalisée en extra hospitalier (4) ce qui explique sa large diffusion ; la deuxième méthode nécessite une salle de cathéthérisme ouverte 24 heures sur 24 tenue par une équipe expérimentée. Plus lourde à mettre en route, elle offre néanmoins une certitude diagnostique par la mise en évidence angiographique de l’occlusion coronaire et un taux de reperméation supérieur à la fibrinolyse (5,6).
Ces deux techniques de désocclusion ont été proposées dans l’arrêt cardiaque (7,8). Cependant, celui-ci s’accompagne le plus souvent de traumatismes (chutes, massage cardique, intubation oro-trachéale, etc.) sources potentielles de saignements.
L’angioplastie primaire est donc la technique de désocclusion de choix dans l’arrêt cardiaque extra hospitalier.
Nous avons noté une récupération importante de la fonction ventriculaire gauche à la coronarographie de contrôle réalisée chez 14 survivants qui avaient bénéficié d’une angioplastie de désocclusion à l’arrivée. Cette amélioration est probablement liée en partie à une sidération post-arrêt cardiaque(9) mais l’effet bénéfique de l’angioplastie de désocclusion ne peut être sous-estimée (6).
La survie dans notre série est élevée (38%). Les taux de mortalité des études sur l’arrêt cardiaque sont difficiles à comparer en raison de l’hétérogénéité des populations étudiées. Nos résultats sont cependant supérieurs aux séries précédentes (10,11,12). L’apport de la coronarographie précoce suivie si nécessaire d’une angioplastie est indiscutable. Cependant, une certaine prudence doit être cependant de mise avant d’étendre notre méthodologie à la prise en charge de tous les arrêts cardiaques extra hospitaliers. Cette étude est le fruit d’une prise en charge optimale par trois équipes travaillant en parfaite harmonie dans le cadre d’un travail prospectif. Ces résultats sont donc difficilement extrapolables à d’autres structures qui ne disposent pas des mêmes conditions : temps d’intervention du SAMU court (moins de 10 minutes), équipe d’angioplastie coronaire disponible 24 heures sur 24 et rompue à la prise en charge de l’IDM aiguë, réanimateurs prêts à prendre le patient en charge dès son arrivée en salle de cathétérisme et expérimentés dans la gestion des complications post-arrêt.

CONCLUSION

L’occlusion coronaire aiguë est une cause fréquente d’arrêt cardiaque extra-hospitalier. Elle est difficile à prédire sur les données cliniques et électrocardiographiques recueillis en préhospitalier. La coronarographie immédiate, réalisée dès l’admission des patients sans cause extra-cardiaque évidente d’arrêt permet d’en faire le diagnostic et peut être suivie d’une angioplastie de désocclusion.
L’insertion de ce «maillon cardiologique» dans la chaîne de survie semble améliorer de façon notable le pronostic ; la désocclusion de l’artère responsable permet en particulier une récupération rapide et souvent spectaculaire de la fonction ventriculaire gauche.
Ces excellents résultats ne doivent pas faire oublier que le pronostic reste essentiellement lié à un délai de prise en charge initial court et à l’efficacité des gestes entrepris par les premiers témoins de l’arrêt.
La force d’une chaîne étant déterminée par son maillon le plus faible, nous devons donc poursuivre avec acharnement l’éducation du grand public pour réduire ces délais.
Par ailleurs, notre recherche actuelle s’oriente vers l’évaluation de nouveaux moyens permettant de réduire les dégâts neurologiques initiaux, source de décès dans la première semaine et de séquelles parfois importantes chez les survivants.

Christian SPAULDING
Service de cardiologie,
Hôpital Cochin, Paris.
E-mail : christian.spaulding@cch.ap-hop-paris.fr

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