Traumatismes crâniens

Michel RÜTTIMANN - Hervé MOUROU - Jean-Jacques KOWALSKI

Sémiologie initiale
des traumatismes crâniens
Le recueil et la transmission de la sémiologie initiale des Traumatismes Crâniens (TC) va conditionner leur prise en charge, que ce soit sur le terrain ou secondairement à l’hôpital. En effet, les TC sont des lésions évolutives : aux lésions traumatiques initiales, se surajoutent des phénomènes d’auto-aggravation secondaires, responsables d’ischémie cérébrale en rapport avec des facteurs extra-crâniens. C’est ce qu’on appelle les Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémiques (ACSOS) (1).

Par ailleurs, la sédation fait actuellement partie intégrante de la prise en charge préhospitalière des TC graves, en particulier pour éviter les poussées d’hypertension intra-crânienne lors de l’intubation et de la ventilation contrôlée (1). Ce traitement indispensable modifie les données cliniques ultérieures. C’est pourquoi il est fondamental que l’examen clinique initial du TC, ainsi que son évolutivité, soient rigoureusement recueillies et clairement retransmises aux structures hospitalières d’accueil, d’investigation et de traitement.

EXAMEN CLINIQUE INITIAL DU TRAUMATISÉ CRÂNIEN

L’examen clinique initial du TC fait appel, après l’évaluation des fonctions vitales respiratoires et circulatoires, à un examen neurologique rigoureux, complété par la recherche systématique d’éventuelles lésions associées. La conduite de cet examen a récemment été précisée par des recommandations de pratique clinique (2).

LA RECHERCHE DES DÉTRESSES VITALES :
Les détresses respiratoires et circulatoires, facteurs de mauvais pronostic des TC graves, doivent être activement recherchées pour être rapidement corrigées.

Signes de détresse respiratoire.
Sur le plan respiratoire, il faut rechercher une hypoxémie qui peut être définie par l’existence d’une apnée, d’une cyanose (encore qu’une anémie puisse la cacher), ou d’une SpO2 inférieure à 94% (2).

Signes de détresse circulatoire.
Sur le plan hémodynamique, il faut rechercher une hypotension artérielle, définie par une pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg (2), à adapter à l’âge chez l’enfant. Cette hypotension peut être d’origine hypovolémique en cas d’association avec une atteinte hémorragique du thorax, de l’abdomen, du bassin ou des membres inférieurs, voire tout simplement d’une plaie du scalp. Il peut s’agir par ailleurs d’une hypotension d’origine vasoplégique par atteinte médullaire.

L’EXAMEN NEUROLOGIQUE INITIAL DU TC :
L’examen neurologique initial du TC doit répondre à un certain nombre de critères : il doit être à la fois simple, bien codifié, reproductible et surtout régulièrement réévalué. Il est également indispensable que cet examen neurologique soit pratiqué chez un patient stabilisé sur le plan respiratoire et hémodynamique (3).

L’évaluation de l’état de conscience.
L’examen neurologique du TC commence par l’évaluation de l’état de conscience. Si le mot coma signifie sommeil profond, la multiplicité des définitions et des classifications rend compte de leur manque de précision (3):
La classification classique en 4 stades (obnubilation, coma, coma carus et coma dépassé) était beaucoup trop imprécise.
Celle proposée par Jouvet en 1969, très (peut être trop) complète, reposait sur l’étude de la perceptivité, de la réactivité non spécifique (ouverture des yeux), de la réactivité motrice à la douleur et de la réactivité végétative, ceci permettant de classer les stades de coma de P1R1D1V1 à P5R3D4V2 (4).

Le système de cotation le plus couramment utilisé actuellement a justement été développé pour la surveillance des traumatisés crâniens. Il s’agit de l’échelle de coma de Glasgow (GCS), mise au point en 1974 puis modifiée en 1976 par Teasdale et Jennett (5). Elle a l’avantage d’être facilement déterminée par le personnel médical et paramédical.
D’autres échelles de cotation ont été proposées depuis comme le Maryland Coma Scale en 1981 (6) ou le RLS (Reaction Level Scale) en 1985 (7). Mais aucun n’est aussi facile et reproductible que le GCS.
Le score de Glasgow est une échelle semi-quantitative largement répandue qui quantifie les réactions d’ouverture des yeux (Y), la réponse verbale (V) et la réponse motrice (M) à des stimulations sonores ou douloureuses. L’addition des valeurs de ces trois critères donne un score global compris entre 3 et 15 [tableau 1].
Le GCS a été validé en traumatologie crânienne par de nombreuses publications dont l’analyse critique permet d’établir une fiabilité élevée limitée aux scores extrêmes (GCS de 3 à 6 ou de 7 à 14). Cependant, il existe de grandes disparités dans sa détermination et sa reproductibilité est faible entre intervenants médicaux et paramédicaux (2). C’est pourquoi il est très important de respecter un certain nombre de recommandations dont la plupart étaient formulées d’ailleurs dans la publication princeps (5,8). La cotation devait être effectuée en effet six heures après le TC, ce qui permettait la correction des détresses respiratoires et hémodynamiques. En pratique, sur le terrain, le GCS ne devrait donc être effectué qu’avec une PAS > 90 mmHg et une SpO2 > 94% (8). Pour chaque partie de l’échelle, il faut tenir compte de la meilleure réponse obtenue en cas d’asymétrie. Il ne faut pas coter l’ouverture des yeux si un hématome entraîne une occlusion palpébrale complète. Par ailleurs, chez le sujet intubé, la réponse verbale ne peut être recueillie et en 1995, il a été proposé de remplacer cet item par une approximation qui ne retenait plus que trois valeurs [tableau 2]. Plus récemment, pour améliorer la reproductibilité du score, l’attribution d’un pseudo score de 1 a été proposée pour les réponses verbales et l’ouverture des yeux quand elles ne sont pas possibles [tableau 3]. Cette méthode ne surestime que très faiblement la sévérité du TC, la réponse motrice restant prépondérante dans ces cas (8). Chez l’enfant de moins de cinq ans, un score pédiatrique doit être utilisé où les réponses verbales confuses, inappropriées et inintelligibles sont respectivement remplacées par les termes mots, sons et cris [tableau 4]. La stimulation douloureuse appropriée semble être la pression sus orbitaire ou sous unguéale. La réponse motrice doit être estimée de façon rigoureuse : la réaction orientée correspond à un mouvement de neutralisation de la stimulation et il ne faut pas confondre la réaction de retrait/évitement (flexion rapide du bras et abduction de l’épaule) avec un mouvement de décérébration (flexion lente du bras et adduction de l’épaule). Enfin, il est recommandé que cette cotation soit effectuée par un médecin expérimenté et surtout qu’elle doit être régulièrement réévaluée (8).

Poursuite de l’examen neurologique.
Outre l’évaluation de l’état de conscience, l’examen neurologique initial du TC doit comporter l’examen pupillaire, la recherche de signes de localisation, de signes d’atteinte du tronc cérébral et d’autres signes dont la valeur pronostique est plus discutée.
L’examen des pupilles doit faire noter leur taille, leur symétrie et leur réactivité, avec une significativité pronostique pour des différences de taille supérieures à 3 mm et une aréactivité bilatérale (3). Cependant de nombreux facteurs peuvent perturber cet examen avec des cas de mydriases uni ou bilatérales ou un défaut de réactivité secondaires à une intoxication associée, une douleur intense, un traumatisme oculaire, une crise convulsive, une défaillance hémodynamique ou un traitement par catécholamine (2,3).

L’examen neurologique à la recherche de signe de localisation, est surtout apprécié par la motricité, déjà relevée par le GCS. La motricité de la face peut être testée chez le patient comateux par la manœuvre de Pierre Marie et Foix qui consiste en une pression appuyée derrière la branche montante de la mandibule. Une fois encore, la recherche de signe de localisation n’est valable qu’après correction d’une défaillance respiratoire ou circulatoire (2).
La recherche d’une atteinte du tronc cérébral repose sur l’étude des réflexes fronto-orbiculaire, oculo-céphalique horizontal et vertical, oculo-vestibulaire et oculo-cardiaque proposée par l’école de Liège mais leur recherche n’est pas validée à la phase initiale du TC. Par ailleurs, leur intérêt est limité par la suspicion systématique de lésion cervicale en cas de TC.
D’autres signes peuvent être recherchés et notés comme l’existence d’une agitation, souvent multifactorielle, la présence de vomissements ou de convulsions dont la valeur pronostique est mal définie. Les signes les plus en faveur d’une hypertension intracrânienne sont représentés par l’hypertonie avec mouvement d’enroulement et opistotonos, ainsi que par l’anisocorie. Les autres signes comme la bradycardie ou les vomissements sont peu spécifiques quand ils sont isolés (1).

RECHERCHE D’UN TC OUVERT :
L’examen initial doit également rechercher une plaie crânio-cérébrale, un écoulement de liquide céphalo-rachidien, une otorragie, ou un hématome en lunette devant faire suspecter une fracture de la base du crâne.

RECHERCHE DE LÉSIONS ASSOCIÉES :
Les lésions associées doivent être systématiquement recherchées car elles peuvent être à l’origine de collapsus cardiovasculaire et d’hypoxie qui aggravent les lésions cérébrales. La prise en charge d’un polytraumatisé avec TC doit faire appel à une hiérarchisation des urgences mais il est excessivement rare d’avoir à effectuer une intervention neurochirurgicale et abdominale chez le même patient (2).

CONCLUSION

Il faut souligner chez le TC l’importance d’un examen simple mais complet, rigoureux et surtout régulièrement réévalué. Par ailleurs, une fiche d’observation médicale préhospitalière standardisée pourrait permettre d’améliorer la qualité du recueil des données de façon exhaustive et de faciliter leur transmission aux structures hospitalières.

Michel RÜTTIMANN,
Hervé MOUROU
Jean-Jacques KOWALSKI
Service Médical d’Urgence de la Brigade de Sapeurs Pompiers de Paris
Travail présenté aux 6èmes Journées Urgence Pratique, Amiens, 25-26 juin 1999.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. - Martin C., Domergue R. et le groupe d’experts en médecine d’urgence de la région Sud-Est. - Les neurotraumatismes graves isolés. Prise en charge préhospitalière et au Sas d’urgence. - 4ème Conférence d’experts en médecine d’urgence de la région Sud-Est (novembre 1997). Ann Fr Anesth Réanim, 1998 ; 17, 1267-73.
2. - Prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce. - Recommandations pour la pratique clinique. Ann Fr Anesth Réanim, 1999 ; 18, p. 27-35.
3. - Clavier N. - Evaluation clinique et paraclinique d’un coma. - In : Conférences d’actualisation 1997. 39ème congrès national d’anesthésie et de réanimation. Elsevier, Paris et SFAR, 1997, pp 417-28.
4. - Jouvet M. - Coma and other disorders of consciousness. - In: Handbook of Clinical Neurology, North Holland Publishing Co, 1969, pp 62-79.
5. - Teasdale G, Jennett B. - Assessment of coma and impaired consciousness. - Lancet, 1974 ; 2, 81-3.
6. - Saleman M, Schepp RS, Ducker TB. - Calculated recovery rates in severe head trauma. - Neurosurgery, 1981 ; 8, 301-7.
7. - Stalhammar D, Starmark JE. - Assessment of responsiveness in head injury patient: the Glasgow Coma Scale and some comments on alternative methods.- Acta Neurochir, 1986 ; 91, 91-4.
8. - Lenfant F., Sobraquès P., Nicolas F., Combes J.-C., Honnart D., Freysz M. - Utilisation par des internes d’anesthésie-réanimation du score de Glasgow chez le traumatisé crânien. - Ann Fr Anesth Réanim, 1997 ; 16, 239-43.