Prise en charge simplifiée de la pneumopathie aiguë communautaire aux urgences

Bien que l’on ne compte pas moins de 18 Recommandations ou Conférences de Consensus, la prise en charge de la pneumopathie aiguë communautaire (PAC) reste controversée depuis 30 ans. Les problèmes majeurs posés par la prise en charge de la PAC, notamment aux Urgences, sont : La nature et le volume des examens microbiologiques à prescrire. Le type d’antibiothérapie empirique. Le site du traitement (domicile ou hôpital).

DÉFINITION

IL FAUT DISTINGUER DEUX ASPECTS A LA PAC :
Son caractère « pneumonique » aigu se définit par une infection aiguë du parenchyme pulmonaire associant :
• au moins 2 signes ou symptômes compatibles avec une infection respiratoire basse, tels une fièvre = 38°C ou une hypothermie, des frissons, des sueurs, une toux d’apparition récente avec ou sans expectorations, un aspect modifié des expectorations chez le bronchopathe chronique, une gêne ou une douleur thoracique, une dyspnée ;
• et un infiltrat parenchymateux récent sur la radiographie pulmonaire et/ou une auscultation pulmonaire compatible avec une pneumopathie (anomalies des bruits respiratoires et/ou des râles en foyer).
Elle est dite communautaire si elle survient chez des patients vivant dans leur habitat usuel. Au sens le plus strict du terme, le caractère communautaire se définit par sa survenue à distance, de 14 jours ou plus, d’un éventuel séjour hospitalier ou institutionnel (1).

ÉPIDEMIOLOGIE :
La PAC est très fréquente. Son incidence est, selon les pays, de 12 à 16/1000 habitants par an, atteignant dans plus de 50% des cas des sujets âgés de plus de 65 ans.
L’hospitalisation est très variable, de 15 à 32% des cas ; elle entre dans plus de 80% à 96% de la totalité des coûts de prise en charge de la pneumopathie. Aux USA, l’hospitalisation est estimée à 258 cas/100 000 habitants et 962 cas /100 000 habitants âgés de plus de 65 ans. De façon générale, la PAC motive, dans ce pays, 2.8% du total des hospitalisations pour un coût annuel de 4 milliards de dollars (2).
Sa mortalité est la sixième cause de décès et la première cause de décès par pathologies infectieuses (1). Elle connaît cependant, de grandes variations selon le site de prise en charge (moins de 1% des malades traités au domicile, 13.7% des malades hospitalisés en Médecine Interne et plus de 36.5% de ceux admis en réanimation) et selon l’âge, les malades de plus de 65 ans représentant plus de 90% des décès par infection respiratoire basse (3).
Sur le plan microbiologique, Streptococcus pneumoniae vient en tête dans toutes les études prospectives conduites sur les 10 dernières années, avec une fréquence de 15% à 43% (2), suivi par Haemophilus influenzae et les virus respiratoires. Compte non tenu des particularités de terrain individuel, de la géographie et du climat, 5 micro-organismes résument 80% à 90% des causes retrouvées : S. pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophila, Mycoplasma pneumoniae et le virus Influenzae A (4). Enfin, la fréquence cumulée des germes atypiques ou intra-cytoplasmiques, c’est-à-dire, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila et Chlamydiae pneumoniae, serait de 10 à 20% (5). Cependant, chez l’adulte, même les études les plus sophistiquées ne parviennent pas à identifier de germe dans 40% à 60% des cas (1).

IMPORTANCE DE LA PAC DANS LES SERVICES D’URGENCES

Une étude prospective, multicentrique, Française a permis d’identifier les aspects importants de l’épidémiologie de la PAC dans les Services d’Accueils et de traitements des Urgences (SAU) (6). Sur 27 centres d’Urgences et 3 mois hivernaux en 1993, 1061 patients, âgés de 63 ± 22 ans et de sexe masculin pour 60%, avaient une PAC certaine ou probable, soit une fréquence de 1.2% des malades médicaux d’un S.A.U. avec des extrêmes de 0.5 à 2.2%. Ils ont eu 2.8 ± 1.8 examens à visée microbiologique par malade pour aboutir à un diagnostic de certitude (positivité des hémocultures et/ou du liquide pleural et/ou d’examen cytobactériologique des crachats et/ou de recherche d’antigènes ou d’anticorps sériques) dans 277 cas (26%). Dans ce groupe de 277 malades, S. pneumoniae a été retrouvé dans 37% des cas, H. influenzae dans 11%, M. pneumoniae dans 9% et L. pneumophila dans 4% ; d’autres germes, dont des bacilles à gram négatif (BGN) ont été retrouvés dans 20% des cas.
A l’arrivée au S.A.U., 32% des malades avaient une antibiothérapie préalable qui a consisté en amoxicilline ou amoxicilline + acide clavulanique dans 40% des cas, un macrolide dans 15%, une céphalosporine de 3ème génération dans 15% et une fluoroquinolone dans 6% des cas. L’antibiothérapie instituée au SAU (60%) ou dans les salles d’hospitalisation (40%) a consisté en amoxicilline + acide clavulanique ou amoxicilline dans 80% des cas, macrolides ou céphalosporines de 3ème génération dans un peu plus de 10% des cas.
Seuls 5% des malades ont été traités à leur domicile, les autres ont été hospitalisés pour une durée de 13 ± 12 jours. Sur 987 malades hospitalisés, 86% l’ont été en Médecine et 15% en Réanimation.
Le taux de mortalité globale a été de 13%, avec des variations importantes entre les malades traités au domicile (< 2%), ceux hospitalisés en Médecine (10%) et ceux hospitalisés en Réanimation (33%) (p = 10-5). Il est à remarquer que pour plus de 40% des malades admis en Médecine, l’hospitalisation a été motivée par le fait de « commencer le traitement antibiotique par voie parentérale, l’attente des résultats bactériologiques ou la politique du service ».
Cette étude a permis de démontrer que la fréquence de la PAC dans les services d’Urgences est élevée et qu’elle pose schématiquement 3 grandes questions :
• Quels sont les examens à pratiquer et pour quel coût/bénéfice ?
• Quels malades hospitaliser et quels sont ceux qui peuvent être traités au domicile ?
• Quelle est l’antibiothérapie empirique la plus pertinente ?

PRISE EN CHARGE DE LA PAC DANS LES SAU

Compte tenu de rationnels médicaux et de la maîtrise des dépenses, la tendance actuelle est très nettement en faveur du traitement ambulatoire (plus de 75% des PAC peuvent être traités au domicile) et de l’antibiothérapie par voie orale (5).

QUELS MALADES TRAITER AU DOMICILE ? QUELS MALADES HOSPITALISER ET OU DANS L'HOPITAL ?
Faute de critères objectifs, la plupart des malades avec PAC étaient, jusqu’à ces dernières années, hospitalisés, comme l’illustre l’étude multicentrique conduite dans les SAU.
Fine et coll. (7), après analyse de données concernant plus de 14 000 malades, ont déduit des règles prédictives du risque de mortalité, basées sur le calcul d’un score tenant compte de co-morbidités et d’anomalies constatées à l’examen clinique et sur les examens complémentaires (Tableau 1). Les malades sont classés en 5 catégories en fonction du risque de mortalité à 30 jours de l’épisode aigu (Tableau 2). Bien que le score de Fine ait été élaboré pour prédire le risque de mortalité, il représente un « fondement rationnel pour l’aide à la décision d’hospitaliser ou non » (1). C’est ainsi que l’Infectious Diseases Society of America cautionne le score de Fine pour l’orientation des malades avec PAC en y ajoutant, pour en augmenter la sécurité, de tenir compte de l’observance prévisible au traitement et du statut socio-économique. Compte tenu de toutes ces précautions et du fait que le jugement clinique du médecin doit prévaloir sur le score, au cas par cas, les décisions d’hospitaliser ou non sont données au Tableau 3.

QUELLES INVESTIGATIONS MICROBIOLOGIQUES POUR QUELS MALADES ?
Les prélèvements microbiologiques sont d’autant plus coûteux qu’ils reviennent négatifs dans 40 à 60% des cas (1). Même positifs, les résultats sont tardifs pour représenter une aide à l’antibiothérapie initiale et la guérison est la règle chez la majorité des malades bien portants. Il est, de ce fait, recommandé (1,8) de graduer les examens en fonction de la sévérité de la PAC (Tableau 4).

Commentaires du tableau 4 :
Il y a un consensus pour la réalisation systématique de la radiographie de thorax, utile,
• non seulement pour confirmer le diagnostic de PAC sur l’existence d’un infiltrat parenchymateux,
• mais aussi pour dépister des facteurs de co-morbidité tels que des lésions structurelles associées,
• et pour évaluer la sévérité immédiate de la pneumonie, les risques de mortalité augmentant avec le nombre de lobes impliqués,
• enfin pour en suivre l’évolution.

L’EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES CRACHATS (ECBC) :
Techniquement, l’ECBC consiste en un examen direct immédiat du crachat pour le comptage des cellules et la recherche de micro-organismes après coloration de Gram, puis sa mise en culture dont le résultat ne revient que 48 à 72 heures plus tard. L’utilité de l’ECBC pour orienter l’antibiothérapie initiale et confirmer le diagnostic étiologique après culture, a été longtemps controversée, au point que l’American Thoracic Society (9) en déconseillait la pratique. En 1999, ses partisans (1,2) le recommandent en soulignant, qu’à condition d’une technique rigoureuse (Tableau 5), la sensibilité de l’examen direct, notamment pour dépister S. pneumoniae, peut atteindre 85 à 90% et sa spécificité être supérieure à 80% (10).
Ses limites sont les suivantes : Certains patients n’expectorent pas ou ne produisent que des échantillons de mauvaise qualité, l’examen direct peut être faussé par une antibiothérapie préalable, la qualité des résultats est technicien-dépendant. C’est pourquoi l’antibiothérapie initiale ne doit être retardée par aucune de ces difficultés. En effet, une étude récente a démontré que la mortalité à 30 jours de malades âgés de plus de 65 ans était significativement plus basse lorsque les antibiotiques étaient administrés dans les 8 heures suivant l’arrivée à l’hôpital (11). La PAC doit ainsi être considérée comme une véritable urgence antibiotique. A l’inverse, traité correctement, un échantillon négatif peut renforcer la probabilité d’une pneumopathie à germes atypiques et/ou raisonnablement écarter la possibilité d’une pneumopathie à staphylococcus aureus ou à BGN, toutes informations qui peuvent être utiles chez les patients qui ne répondent pas au traitement initial.

QUELLE ANTIBIOTHERAPIE EMPIRIQUE ?
C’est probablement une des questions les plus difficiles qui ne trouve aucun consensus, malgré les nombreuses recommandations et qui n’a pas été simplifiée par l’arrivée sur le marché de nouvelles fluoroquinolones, dites de « 3è génération » (trovafloxacine, lévofloxacine). En effet, ces molécules dotées d’une excellente activité antipneumococcique, ont également l’avantage d’être très actives sur la plupart des germes extra et intra-cellulaires de la PAC. Leur prise unique ou bi-quotidienne per os en facilite la prescription et le traitement ambulatoire. Leur inconvénient potentiel majeur est que leur utilisation excessive risquerait de susciter des résistances à S. pneumoniae.
En tout état de cause, il est conseillé de prescrire l’antibiothérapie empirique en tenant toujours compte de S. pneumoniae et dans certaines circonstances de S. pneumoniae à sensibilité diminuée à la pénicilline, puis selon les cas, ne pas manquer de « couvrir » les entérobactéries après l’âge de 70 ans ou des bactéries atypiques en fonction de l’épidémiologie locale. Le tableau 6, synthèse de 3 Recommandations (1,12,13) ne parvient pas à masquer la complexité de ce problème. A ce titre, les recommandations de la SPLF sont intéressantes et méritent réflexion (14).

CONCLUSIONS

La pneumopathie aiguë communautaire est très fréquente au SAU et les médecins des Urgences doivent se familiariser avec les problèmes qu’elle pose. En effet, interface entre la ville et l’hôpital, le SAU reçoit des malades dont la complexité est à la fois celle des malades de ville et celle des malades de l’hôpital. Les médecins des Urgences doivent apprendre à prescrire les examens complémentaires en fonction de la sévérité de la maladie, traiter au domicile les patients en bon état général et enfin prescrire une antibiothérapie orale dans la mesure du possible. n

Docteurs David Elkharrat, Amélie Debatisse,
Françoise Benhamou, André Le Corre
SAU - Hôpital Lariboisière. Paris, France
E-mail : david.elkharrat@lrb.ap-hop-paris.fr

Article ayant fait l’objet d’une communication lors du 2è Congrès Marocain de Médecine d’Urgence. 8 et 9 février 2002.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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