Principes de traitement initial d’une lésion traumatique des membres

Le chirurgien orthopédiste devant une lésion traumatique d’un membre a souvent une approche différente de celle du médecin. En effet dans un premier temps, notre but est d’identifier le caractère urgent d’une lésion que ce soit pour la vitalité du membre lésé et donc sa conservation, ou que ce soit pour le choix du traitement chirurgical optimal. Pour cela l’examen clinique d’un membre traumatisé répond à des principes clairement établis pour le premier temps du traitement.

EXAMEN CLINIQUE

nous ne détaillerons pas ici les différents examens cliniques spécifiques aux différentes articulations mais nous rappellerons les principes de base de l’examen clinique d’un membre traumatisé. Le membre lésé doit être découvert afin de rechercher un hématome, une déformation qui pourra nous orienter vers une luxation, une fracture ou l’association des deux. S’il s’agit du membre supérieur, les bagues doivent être rapidement enlevées avant que celles-ci ne fassent « garrot » en raison de l’œdème post-traumatique. L’aspect cutané doit être noté que ce soit la coloration du membre, une dermabrasion ou une plaie. L’existence d’une perte de substance doit être également signalée.

EXAMEN VASCULO-NERVEUX

L’examen neurologique du membre lésé doit être effectué avant toute analgésie locorégionale (bloc plexique). Ainsi le clinicien pourra rechercher une lésion nerveuse en interrogeant le patient par rapport à la sensibilité et la motricité distale du membre. Par exemple, pour un traumatisme du genou ou de la jambe, la recherche d’une lésion du nerf sciatique poplité externe est impérative : dans ce cas, il s’agit d’un nerf surtout moteur et dont l’analyse de la partie sensitive (bord postéro-externe du pied) n’est pas toujours aisée en face aiguë. Le simple fait d’avoir un patient qui relève le pied de façon active (action du muscle jambier antérieur et les extenseurs des orteils) est suffisant pour contrôler ce nerf et est réalisable même en cas de fracture des 2 os de la jambe. Cet examen neurologique doit être réalisé avant et après un geste technique tel que la réduction d’une luxation. Par exemple pour une luxation d’épaule, la recherche d’une lésion du nerf circonflexe est impérative et il faut toujours tester la sensibilité du moignon de l’épaule avant et après la réduction de la luxation.
Un examen vasculaire rigoureux est systématiquement réalisé par la recherche des pouls distaux en aval du traumatisme. La diminution de la chaleur et la coloration du membre sont déjà des indices de gravité (extrémité de membre froid et pâle).
Un cas à part, le traumatisme de la main : La main est source de nombreux traumatismes que ce soit lors de la pratique de loisirs (bricolage, jardinage) ou dans le cadre d’un exercice professionnel (boucher, menuisier, etc. . .). Les conséquences de ces traumatismes, souvent très impressionnants pour le patient, peuvent être dramatiques en cas d’une prise en charge inadaptée pouvant entraîner l’amputation. nous rappellerons donc les principes de base de l’examen clinique d’une main traumatique. Toute plaie aussi minime soit-elle doit être explorée et un examen vasculo-nerveux rigoureux en aval doit être pratiqué. Il faut s’attacher à rechercher une lésion d’un nerf collatéral parfois passée inaperçue après avoir suturé une plaie (exemple : plaie par couteau dans la paume de la main et lésion d’un nerf collatéral d’un doigt).
Chaque doigt possède deux nerfs collatéraux permettant la sensibilité du bord radial et du bord ulnaire. Pour avoir un examen fiable, celui-ci doit être fait à l’aiguille (et non au toucher qui n’est pas assez discriminatif, surtout au niveau de la pulpe) et il permettra dans le même temps de noter la vascularisation du doigt en fonction du saignement obtenu (de chaque côté du doigt passe un pédicule vasculo-nerveux : artère + nerf collatéral).
Toute perte de substance doit être conservée même souillée telle qu’ un ongle, élément nécessaire à la repousse unguéale comme tuteur ou un fragment osseux. En cas de doigt amputé par exemple, le fragment amputé doit être conservé et enveloppé dans de la glace sans être contact direct avec celle-ci pour éviter la congélation qui condamnerait la possibilité de réimplantation. Une radiographie du fragment amputé sera toujours réalisée.

EXAMEN CUTANÉ

Ce sont donc les examens vasculo-nerveux et cutané qui vont conditionner les grands principes de prise en charge d’un traumatisé. Toute plaie doit être explorée : si celle-ci est en regard d’une fracture, on parlera alors de fracture ouverte, si elle est proche d’une articulation, il faut suspecter une plaie articulaire avec tout le risque septique qu’elle comporte. La plaie ne doit pas être suturée en cas de lésion sous-jacente (fracture) ou de probable communication articulaire : elle sera parée (excision des berges souillées) et un lavage abondant associé à un drainage sera effectué alors au bloc opératoire. Ensuite la fermeture cutanée pourra être faite. Par contre une antibiothérapie préventive à large spectre doit être instituée d’emblée ainsi que la prévention du tétanos.
Dans un premier temps il faut analyser la vitalité cutanée et la perte de substance qui va déterminer le choix du traitement chirurgical. Sa localisation est également déterminante si la plaie est en regard de la fracture (fracture ouverte). La classification de Cauchoix et Duparc proposée en 1957 initialement pour les fractures de jambe a été généralisée pour toute fracture de membre. Cette classification permet de manière simple d’évaluer l’état de gravité du membre traumatisé et d’ informer et de renseigner le spécialiste qui prendra en charge le traumatisé.
Le choix thérapeutique se fera également en fonction du terrain sous-jacent pouvant modifier le pronostic (patient diabétique, sous corticothérapie,…).
Enfin le membre traumatisé sera immobilisé dans une attelle rigide mais ouverte pour pouvoir contrôler à tout moment l’aspect local et l’état vasculo-nerveux dans l’attente d’un éventuel traitement chirurgical.

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

Le délai de prise en charge et le caractère urgent d’une lésion traumatique seront définis par l’examen clinique, parfois suffisant (fracture ouverte stade 3, luxation) , ou par la radiographie (fracture du col fémoral chez l’homme jeune, etc).
Tout fracture ouverte est considérée comme une urgence chirurgicale et doit être prise en charge chirurgicalement dans les six heures qui suivent le traumatisme. Une luxation est une urgence thérapeutique et doit être également prise en charge le plus rapidement possible : une luxation de genou de hanche ou de cheville doit être impérativement prise en charge par un chirurgien même après réduction (nécessité d’une artériographie de contrôle dans une luxation de genou, IRM pour bilan lésionnel,…).
A l’arrivée dans le service d’urgence, le patient est donc déshabillé et des lésions associées sont recherchées. Certaines fractures passent parfois inaperçues car négligées puisque non signalées directement par le patient (douleur principale et centrée sur le membre traumatisé) et il faut se méfier des lésions étagées. Par exemple il faut s’attacher à rechercher des fractures associées par une simple palpation (fracture de jambe et fracture des métatarsiens, etc).
Toute lésion de la colonne vertébrale doit être éliminée.
En cas de traumatisme fermé et d’absence d’atteinte vasculo-nerveuse, la radiographie orientera sur le caractère urgent ou non de la prise en charge chirurgicale : l’existence d’un déplacement important, d’une luxation associée ou non à une fracture sera un facteur d’urgence.
Dans l’attente de la prise en charge chirurgicale ou de l’avis du chirurgien, le membre traumatisé doit être surélevé afin d’éviter tout œdème : en effet il existe d’emblée un œdème périfracturaire et il est important de lutter contre celui-ci. Un membre oedèmacié peut non seulement obliger le chirurgien à différer l’acte chirurgical puisque le problème de la fermeture cutanée se pose alors mais peut aussi être le siège d’un syndrome de loges, pathologie gravissime demandant une prise en charge urgente sous peine de lésions irréversibles.
Le syndrome de loges est une augmentation de la pression intra-tissulaire dans une loge ostéo-membraneuse qui est inextensible. La douleur est le premier signe mais elle est parfois difficile à mettre sur le compte du syndrome de loges en cas de fracture sous-jacente. Le tension douloureuse de ou des loges musculaires doit alors alerter l’examinateur et un traitement chirurgical d’urgence est instauré. Celui-ci consiste à ouvrir les différentes loges musculaires sous tension (le plus souvent au niveau de la jambe : fracture du tibia) c’est-à-dire à faire des aponévrotomies de décharge.
En ce qui concerne la prévention thrombo-embolique, nous sommes attachés à la prescription systématique mais à faible dose d’anticoagulants (tous les patients opérés du genou dans notre service reçoivent des doses identiques d’anticoagulants [0,3 ml de Fraxiparine®] quel que soit leur poid et leur taille). Par ailleurs il convient de ne pas négliger les risques encourus par une décoagulation trop importante en chirurgie orthopédique (hématome secondaire entraînant une raideur au niveau du genou et ralentissant la rééducation, syndrome des loges pouvant nécessiter une ré intervention).

UN EXEMPLE PRATIQUE : LA LUXATION DU GENOU

Sur le « terrain », la réduction de la luxation est parfois possible immédiatement après l’accident par le praticien, elle va permettre de réaligner le membre, de limiter la souffrance cutanée artérielle et de soulager le patient. Une immobilisation sommaire, un moyen de contention doit être mis en place (attelle gonflable, etc). Les pouls distaux (pédieux et tibial postérieur) doivent être recherchés et un bref examen sensitivo-moteur est nécessaire pour éliminer une lésion neurologique, signe de gravité (lésion du nerf sciatique poplité externe voire même encore plus grave lésion du nerf sciatique poplité interne).
A l’arrivée du patient dans un centre médicalisé (si le traumatisé est à distance d’un centre de soins il faut tenter de réduire la luxation), une nouvelle vérification de l’état vasculo-nerveux est faite et des radiographies sont pratiquées (incidence de face et de profil). Celles-ci vont confirmer le diagnostic et on recherchera des lésions associées (fracture du massif des épines, arrachement d’une insertion ligamentaire).
Une fois le diagnostic de luxation confirmée, la réduction doit être faite en urgence sous analgésie. Si l’infrastructure le permet la luxation se réduit sous anesthésie au bloc opératoire avec possibilité de faire des clichés radiologiques en stress.
Le patient est alors immobilisé dans un plâtre cruro-pédieux bivalvé et des radiographies de contrôle (incidence de face et de profil) sont faites pour vérifier la qualité de la réduction.
Une artériographie doit être pratiquée dans les 24 heures qui suivent le traumatisme étant donné la possibilité de rupture sous-intimale de l’artère poplitée avec pouls présents à l’origine. Il ne faut pas se contenter d’un échodoppler artériel.
Dès lors, la prise en charge doit être faite dans un service spécialisé en chirurgie du genou. Le chirurgien demandera une IRM voire une angio-IRM et pourra ainsi planifier les différent gestes de reconstructions ligamentaires.

Dr Elvire SERVIEN
Pr Philippe NEYRET
Centre Livet - Hôpital de la Croix-Rousse
8 rue de Margnolles - 69330 Lyon-Caluire
E-mail : elvire.servien@chu-lyon.fr