Jean LABBÉ
Comment identifier l'enfant battu ?
La protection des enfants battus nécessite de prime abord que leur condition soit
identifiée. Le médecin de première ligne, qu'il soit en cabinet ou dans un service
d'urgence hospitalier, est dans une position privilégiée pour les détecter, surtout
lorsque les lésions infligées nécessitent des soins médicaux.
Même s'il n'a pas à assumer en totalité l'évaluation des situations de mauvais
traitements physiques, le médecin doit connaître les indicateurs qui servent à appuyer
le diagnostic. De cette façon, il peut participer à leur recueil et initier le processus
de protection par un signalement. Ne pas reconnaître les signes d'abus physiques expose
l'enfant au risque de subir d'autres assauts potentiellement plus graves.
Les mauvais traitements physiques envers les enfants peuvent prendre des formes très
diverses. Il y a les enfants battus tels qu'on se les représente classiquement : ceux qui
sont frappés de façon répétée, qui sont bousculés, brûlés, mais il y a aussi les
enfants secoués lors d'un moment d'exaspération, suffoqués, intoxiqués
volontairement... Le médecin doit donc inclure l'abus physique dans le diagnostic
différentiel d'une multitude de situations dont toute lésion traumatique des tissus
mous, des os ou des viscères, toute intoxication, toute condition neurologique (apnée,
convulsions non fébriles, altération de l'état de conscience...) et tout tableau
clinique bizarre ou inhabituel.
L'endroit de prédilection pour rencontrer des victimes d'abus physiques est le
département d'urgence d'un centre hospitalier puisque 65% d'entre elles y seraient
amenées (1). Il faut penser à ce diagnostic d'autant plus que l'enfant est jeune et que
ses lésions traumatiques sont sévères. Des études américaines en rapportent une
prévalence élevée chez les enfants amenés en consultation dans les services d'urgence
pour des blessures. Des mauvais traitements seraient responsables de 10% des blessures
chez les moins de 6 ans (2), 25% des fractures chez les moins de 3 ans (3) et 95% des
traumatismes crâniens sévères chez les moins de 1 an (4).
DIFFICULTÉS DU DIAGNOSTIC
Reconnaître qu'un enfant est victime d'abus physiques est souvent difficile et ce
d'autant plus qu'il est très jeune. La première raison est que les abus surviennent
habituellement sans témoin dans l'intimité des foyers et que l'histoire rapportée pour
expliquer les lésions de l'enfant est fausse. Or l'élément le plus important en
médecine pour l'établissement d'un diagnostic est justement l'histoire de cas. La
méconnaissance de cette problématique est un autre facteur nuisant à l'identification
des abus physiques. Encore aujourd'hui, la formation des futurs médecins est nettement
insuffisante en ce qui concerne les mauvais traitements envers les enfants.
Les attitudes et croyances personnelles des intervenants sont aussi en cause. En face d'un
enfant présentant des lésions traumatiques suspectes, certains médecins ne croient tout
simplement pas qu'elles aient pu être infligées volontairement par un parent, surtout
s'il s'agit d'une famille apparemment correcte avec laquelle ils ont de bons rapports. Le
seul fait d'évoquer cette possibilité rend ces médecins mal à l'aise. Plutôt que de
vérifier la véracité de cette hypothèse, ils préfèrent accepter d'emblée une
histoire d'accident ou bien évoquer la possibilité d'une maladie rare pour expliquer les
lésions de l'enfant. Certains, craignant que des parents ne soient accusés faussement,
ne signalent pas la situation d'un enfant avant d'avoir la certitude absolue du diagnostic
d'abus. D'autres, même avec un doute sérieux, se refusent à initier un processus
considéré comme une source d'ennuis potentiels (colère des parents, rédaction de
rapports et surtout crainte d'un éventuel témoignage en justice...).
Il ne s'agit pas de se méfier systématiquement de tout le monde. Mais il ne faut pas non
plus se faire complice de parents "maltraitants". Avec le temps, les abus
physiques deviennent souvent de plus en plus sévères. Il y a donc intérêt à les
identifier rapidement pour assurer la protection de l'enfant. "La toute première et
fondamentale étape vers le diagnostic, c'est de considérer cette
possibilité"…
Toutefois, déterminer d'une façon définitive qu'un enfant a été maltraité n'est pas
de la responsabilité du médecin de première ligne. Les médecins-experts et les
intervenants sociaux qui enquêteront auront besoin des informations recueillies par tous
les intervenants(5). Le diagnostic final est établi par la mise en commun d'un ensemble
d'indicateurs, un peu à la façon d'un casse-tête. Plus il y a de pièces et plus
l'image est claire.
LES INDICATEURS D'ABUS PHYSIQUES
VERBALISATION DE L'ENFANT :
Un enfant qui mentionne d'une façon spontanée ou lors d'un questionnaire non suggestif
avoir été victime de mauvais traitements dit habituellement la vérité. Son récit est
d'autant plus crédible qu'il contient des détails sur les circonstances entourant les
épisodes d'abus (temps, lieu, attitudes et paroles de l'agresseur) et qu'il est raconté
avec un affect perturbé. Un enfant peut cependant nier avoir été victime d'abus ou se
rétracter après avoir parlé, par peur du parent maltraitant ou par crainte des
conséquences de son aveu.
DÉLAI DE CONSULTATION :
La réaction normale d'un parent qui constate une blessure significative chez son enfant
est de consulter un médecin au plus vite. Le parent maltraitant, lui, peut retarder une
consultation pendant plusieurs jours, de crainte que l'origine réelle des lésions ne
soit découverte. Ce délai atteint 24 heures dans 80% des cas d'abus physiques et
dépasse quatre à cinq jours dans 40% des cas. Ce sont souvent la survenue de
complications ou la persistance de symptômes qui obligent les parents à consulter. Il
n'est pas rare qu'un tiers constate des lésions chez l'enfant et l'amène en consultation
à la place d'un parent.
HISTOIRE ABSENTE, VAGUE, CHANGEANTE OU CONTRADICTOIRE :
Lorsqu'un traumatisme est d'origine accidentelle, le parent fournit habituellement une
histoire claire et précise, même s'il n'a pas été témoin direct de l'événement. Si
l'interrogatoire est répété, l'histoire ne varie pas, bien qu'elle puisse se préciser
davantage avec l'ajout de certains détails secondaires. Il faut se méfier lorsqu'on ne
peut obtenir d'histoire pour expliquer des lésions traumatiques importantes. L'histoire
est également suspecte si elle est vague ou si elle varie sensiblement d'un
interrogatoire à l'autre. Il est typique dans ces cas que l'histoire s'adapte à la
nature des lésions au fur et à mesure que l'information médicale est fournie au parent
maltraitant. Une histoire qui diffère selon les personnes interrogées doit également
attirer l'attention. C'est pourquoi un interrogatoire séparé des témoins de
l'événement est recommandé.
HISTOIRE ANTÉRIEURE DE TRAUMATISMES MULTIPLES :
La révision du dossier médical de l'enfant peut être révélatrice si elle permet de
constater une abondance "d'accidents". Dans les grandes villes, ceci est plus
difficile à mettre en évidence du fait que l'enfant sera amené dans différents
services d'urgence. On considère comme "suspects" trois "accidents"
ou plus par année nécessitant une visite médicale (6).
PRÉSENCE DE FACTEURS DE RISQUE AU NIVEAU DU CONTEXTE SOCIO-FAMILIAL :
Il n'existe pas de "profil" de parent maltraitant ni d'enfant victime. Les
éléments qui suivent ont été associés à une incidence plus élevée de mauvais
traitements physiques mais n'ont pas de valeur prédictive. Leur présence doit éveiller
l'attention des intervenants mais ne peut servir à poser un diagnostic (7). Leur absence
ne permet aucunement d'infirmer la possibilité d'abus physiques.
Contexte socio-familial :
Histoire de mort subite inexpliquée dans la fratrie. Mauvais traitements envers un autre
enfant. Pauvreté, chômage. Isolement social. Absence de soutien du conjoint. Famille
reconstituée. Parents adolescents. Grossesses trop proches ou non désirées.
Consultation tardive pour soins prénataux. Problèmes conjugaux graves. Famille très
nombreuse. Déménagements fréquents.
Parents :
Manque de compétences parentales (méconnaissance du développement normal d'un enfant,
attentes irréalistes, discipline excessive ou inconstante...). Antécédents de carence
ou d'abus dans l'enfance. Enfance passée dans des foyers d'accueil. Troubles de la
personnalité avec immaturité, manque d'estime de soi, agressivité, impulsivité,
intolérance aux frustrations… Père jaloux du bébé. Dépression. Problème
psychiatrique. Criminalité. Abus d'alcool ou usage de drogues. Handicap intellectuel.
Enfant :
Naissance prématurée. Handicap physique ou mental. Différent des attentes parentales
(ou perçu comme tel). Tempérament difficile. Hyperactivité. Présentant des problèmes
répétitifs (pleurs fréquents, régurgitations, réveils nocturnes...).
PRÉSENCE D'ÉLÉMENTS SUSPECTS A L'OBSERVATION DES PARENTS :
Présentation générale : Méfiance, colère, agitation. Pas de collaboration au
programme de soins. Pas de visite si l'enfant est hospitalisé.
Contenu du discours : Préoccupation centrée uniquement sur leurs propres besoins
et non sur ceux de l'enfant. Absence de plaisir avec l'enfant. Critique constante de
l'enfant. Disputes publiques entre les parents. Discordance entre les dires des parents et
l'état de l'enfant. Doléances mineures répétées, souvent dans un contexte d'urgence.
Responsabilité des lésions imputée à un autre enfant.
Attitudes par rapport à l'enfant : Manque de contact visuel, tactile ou verbal.
Incapacité à le consoler. Aucune réaction à la douleur ou à l'inconfort de l'enfant.
Bébé tenu comme un paquet ou à distance. Soins donnés de façon mécanique. Correction
physique durant la visite.
LÉSIONS TYPIQUES D'ABUS PHYSIQUES :
La plupart des lésions traumatiques rencontrées chez les victimes d'abus physiques n'ont
pas d'apparence distinctive. Certaines lésions présentent toutefois un haut degré de
spécificité et suggèrent d'emblée cette possibilité. Cependant, il faut demeurer
prudent dans leur interprétation car aucun signe ou symptôme, pris isolément, n'est
vraiment pathognomonique.
Certaines lésions cutanées traumatiques (8) : Lésions ayant la forme de l'objet
ayant servi à blesser l'enfant (doigts, ceinture, fil électrique, marques de
contention...). Déchirure du frein de la langue ou du frein de la lèvre supérieure chez
un bébé. Morsure humaine d'adulte (reconnaissable par une distance entre les canines
d'au moins 3 cm). Perte de cheveux localisée avec pétéchies ou hématomes du cuir
chevelu. Lésions localisées à des sites particuliers (joues, oreilles, cou, thorax,
abdomen, fesses, région lombaire...). Lésions bilatérales et symétriques. Ecchymoses
chez un bébé de moins de 9 mois.
Évidemment, la plupart des lésions cutanées traumatiques rencontrées chez les enfants
sont d'origine accidentelle. Les enfants normaux font des chutes ou heurtent des objets et
ont, par conséquent, des marques sur le corps. Ces lésions se localisent de façon
prédominante au niveau des proéminences osseuses : régions pré-tibiales, genoux,
coudes (9)... Par contre, avant l'âge des déplacements (9 mois), les bébés présentent
rarement des ecchymoses (10). Les quelques lésions traumatiques rencontrées à cet âge
sont des éraflures au visage que les bébés s'infligent avec leurs ongles.
Certaines brûlures (11) : Impression sur la peau de l'objet ayant servi à brûler
l'enfant (fer à repasser, cigarette...). Brûlures à des endroits normalement protégés
par les vêtements. Dans les cas de brûlures par immersion, rebord net des brûlures (en
"gants" ou en "bas") au niveau des membres sans effet d'éclaboussures
ou brûlures touchant à la fois les fesses et les pieds.
Certaines fractures (3,12) : Fractures métaphysaires des os longs. Fractures de
côtes en position postérieure et latérale par rapport à l'articulation. Fractures
complexes du crâne (multiples, bilatérales, traversant les sutures, avec embarrure, avec
diastasis supérieur à 3 mm, en étoile...). Fractures de l'omoplate, du sternum, d'une
apophyse épineuse vertébrale. Fracture en spirale d'un membre avant l'âge de la marche.
Fracture des doigts avant l'âge de la marche.
Par contre, les fractures suivantes sont plus souvent d'origine accidentelle : fracture
simple, fracture diaphysaire des os longs, fracture de la clavicule, fracture pariétale
linéaire.
Hémorragies rétiniennes : De petites hémorragies (diamètre < papille),
focales, unilatérales et peu nombreuses ne sont pas spécifiques et peuvent avoir
d'autres causes qu'un abus : naissance, réanimation cardio-respiratoire, coagulopathie,
dyscrasie sanguine, hypertension artérielle, méningite, endocardite, septicémie. Par
contre, des hémorragies extensives s'étendant jusqu'en périphérie ou touchant
plusieurs couches de la rétine sont l'une des manifestations typiques du syndrome de
l'enfant secoué (13).
Hémorragies intra-durales : Les hémorragies intra-durales (sous-durales ou
sous-arachnoïdiennes), diffuses, sans histoire de traumatisme majeur, font partie du
tableau clinique du syndrome de l'enfant secoué (14). Le diagnostic différentiel inclut
des éléments médicaux comme une déshydration sévère ou une méningite. La rupture
spontanée d'une malformation vasculaire (anévrisme) est également à considérer, bien
que cette situation soit rencontrée très rarement avant l'âge de un an. Un trouble de
la coagulation est évoqué lorsque le bilan sanguin révèle une anomalie (temps de
céphaline allongé). Toutefois, chez un enfant sans antécédent connu de trouble de la
coagulation, ce genre d'anomalie est le plus souvent secondaire au traumatisme crânien
lui-même (15).
Certaines atteintes abdominales (16) : Hématome intra-mural du duodénum, pseudo
kyste du pancréas avant l'âge de 3 ans…
LÉSIONS MULTIPLES D'ÂGES DIFFÉRENTS :
Ecchymoses :
Lorsque les lésions multiples qu'un enfant présente sont expliquées à l'interrogatoire
par un traumatisme unique, il serait important de pouvoir vérifier l'âge des lésions
pour s'assurer qu'elles sont apparues de façon concomitante. Malheureusement, les
données disponibles dans la littérature ne sont pas fiables (17). Plusieurs éléments
peuvent en effet influencer l'apparence des ecchymoses (âge de l'enfant, localisation des
lésions, étendue, profondeur, couleur de la peau). Une ecchymose peut apparaître
presque instantanément après un traumatisme ou prendre 24 à 48 heures pour devenir
manifeste. On distingue habituellement les couleurs précoces comme le rouge, le bleu et
le pourpre des couleurs tardives comme le jaune, le vert et le brun. Mais les couleurs
précoces peuvent demeurer jusqu'à 21 jours après le traumatisme. Il est par ailleurs
difficile de dater précisément l'apparition des couleurs tardives. On sait toutefois que
la couleur jaune prend au moins 18 heures avant d'apparaître.
Évidemment, en présence d'un enfant ayant des ecchymoses multiples, il faut éliminer
une cause médicale comme une leucémie, une vasculite, une coagulopathie congénitale ou
acquise.
Fractures :
La découverte de fractures multiples d'âges différents est un argument puissant en
faveur d'abus physiques répétés et ce d'autant plus que des fractures anciennes sont
découvertes de façon fortuite lors d'un bilan radiologique.
Le diagnostic différentiel des fractures multiples d'âges différents comprend toutes
les causes médicales de fragilité osseuse. Une texture osseuse normale sur les films
radiologiques ainsi que l'absence de manifestations cliniques caractéristiques permettent
d'éliminer la plupart de ces causes (rachitisme, scorbut, ostéoporose, hyperostose
corticale infantile, syphilis congénitale, déficience en cuivre...).
L'ostéogenèse imparfaite pose un problème particulier. Cette maladie rare du collagène
(1 : 20.000 naissances) est responsable de fractures répétées chez l'enfant. Il en
existe quatre formes. Le diagnostic est suggéré par la présence d'une histoire
familiale et de signes cliniques particuliers (sclérotiques bleues, fontanelle large,
hyperlaxité ligamentaire, dentinogenèses imparfaite, os wormiens à la radiographie du
crâne...). Il peut arriver très rarement qu'il y ait comme seul élément une propension
aux fractures. Toutefois, la probabilité d'une telle situation n'est que de un cas sur
trois millions (18).
Atteintes cérébrales :
La découverte d'une atrophie cérébrale préexistante au moment de l'évaluation d'un
enfant avec un "premier" traumatisme crânien est une indication que l'enfant a
pu être antérieurement victime d'autres traumatismes crâniens. Ceci a été rapporté
dans 40% des traumatismes crâniens infligés (19). Des hémorragies intracrâniennes
d'âge différent ont la même signification.
ASSOCIATIONS SPÉCIFIQUES DE LÉSIONS :
50% des fractures d'origine abusive n'ont aucun caractère spécifique. Cependant,
l'identification de leur cause réelle est facilitée si l'enfant présente en plus des
ecchymoses, des brûlures, des lésions intracrâniennes ou des atteintes viscérales
traumatiques.
Le syndrome de l'enfant secoué est une condition qui se distingue par l'association d'une
hémorragie intradurale diffuse avec l'une ou plusieurs des conditions suivantes :
hémorragies rétiniennes, marques de doigts sur les membres ou le thorax, fractures de
côtes en postérieur des membres, lésions de la moelle épinière cervicale (14).
Dans les cas de traumatismes crâniens chez les moins de deux ans, Duhaime a proposé un
schéma avec des associations dont certaines sont très spécifiques (voir figure 1) (20).
DISCORDANCE ENTRE L'HISTOIRE ET LES LÉSIONS :
Chaque fois que l'on constate une blessure chez un enfant, on doit s'interroger sur le
mécanisme qui peut l'avoir causé. Si l'histoire ne concorde pas avec le mécanisme
attendu, la situation devient automatiquement suspecte.
Ecchymoses :
On entend souvent comme explication pour des ecchymoses multiples à des sites différents
que l'enfant a fait une chute dans un escalier. Il faut savoir qu'une telle chute conduit
rarement à des lésions à plus d'un endroit du corps (21). Elle se décompose en effet
en un premier impact plus important secondaire à la première chute libre (pouvant amener
des lésions au site d'impact) suivi de multiples petits impacts d'une hauteur de ± 20 cm
(habituellement sans conséquences). Non seulement ce genre de chute n'explique pas qu'un
enfant soit couvert d'ecchymoses mais il n'est pas compatible non plus avec la présence
de lésions sérieuses mettant la vie d'un enfant en danger.
Fractures :
Il faut d'abord examiner et décrire précisément chaque fracture. S'agit-il d'une
fracture complète ou incomplète ? Où se situe-t-elle ? De quel type de fracture
s'agit-il : transverse, oblique, spiralée, comminutive, en papillon ? En cas de fracture
complète, quelle est la relation des fragments ? Est-ce qu'il s'agit d'une fracture non
déplacée, décalée, chevauchée, angulée ? Quel mécanisme a pu entraîner cette
fracture : traction, compression, cisaillement, flexion, torsion ?
On doit ensuite recueillir l'histoire détaillée du traumatisme.
Si c'était une chute, quelle en était la hauteur ? Dans quelle position l'enfant est
t-il tombé ? Quelle était la surface de réception ? S'il s'agissait d'un impact, quelle
était la forme, la consistance et la vitesse de l'objet qui est entré en contact avec
l'enfant ?
Finalement, il faut décider si la fracture s'explique par l'histoire rapportée. Une
fracture complexe du crâne est rarement rencontrée lors d'une chute de moins d'un mètre
sur un plancher de maison. Une fracture métaphysaire en coin ou en anse de seau
nécessite pour se produire des secousses ou un mouvement de traction ou de torsion. Des
fractures de côtes en postérieur ne s'expliquent ni par un traumatisme direct, ni par
des manœuvres de réanimation mais suggèrent plutôt une compression latérale ou
des secousses du thorax (22).
Traumatisme crânien :
Pour bien comprendre leur origine, il faut d'abord distinguer les lésions primaires
(fracture du crâne…) des lésions secondaires (œdème cérébral…). Deux
mécanismes sont possibles pour causer des lésions primaires. Le premier est celui de
l'impact du crâne avec un objet (force de translation). Un objet en mouvement peut
heurter le crâne ou bien le crâne peut heurter une surface immobile. Cet impact peut
conduire, selon sa sévérité, à des lésions au site d'impact (hématome du cuir
chevelu, fracture du crâne), sous le site d'impact (hémorragie intracrânienne focale,
lésion parenchymateuse focale) ou même à une lésion parenchymateuse distante du site
d'impact (lésion de contrecoup). La sévérité des lésions va dépendre de la dureté
de l'objet ou de la surface qui a frappé le crâne, de la grandeur du site d'impact et de
la vélocité du contact (23).
Le second mécanisme en cause dans les traumatismes crâniens est
l'accélération-décélération (force de rotation). L'accélération-décélération est
rencontrée dans le syndrome de l'enfant secoué. La tête ballotte rapidement d'avant en
arrière, amenant un mouvement différentiel entre le cerveau et la boîte crânienne.
Ceci peut entraîner comme conséquences des hémorragies intra-durales diffuse et des
lésions axonales diffuses. Dans les cas de traumatismes crâniens majeurs (accident
d'auto ou chute de grande hauteur…), on retrouve simultanément l'effet des deux
mécanismes. La tête heurte violemment sur une surface et il se produit en même temps
une décélération brutale.
L'explication la plus souvent apportée pour expliquer un traumatisme crânien sévère
chez un nourrisson est une chute accidentelle. L'explication paraît souvent plausible
puisque ce genre de chute est fréquent (en bas d'une table, d'une couchette...) et que le
nourrisson à tendance à chuter tête première en raison du poids relatif de sa tête.
Il faut donc être familier avec les conséquences de telles chutes. La force de l'impact
et le type de lésions qui peuvent survenir dépendent de plusieurs facteurs dont la masse
du corps en mouvement, sa vélocité (hauteur de la chute), la surface de contact, la
durée de l'impact (qualité du sol de réception). On devra s'attendre à des lésions
plus sérieuses en cas de chute de grande hauteur, d'une surface de contact réduite et
d'un sol plus dur. De nombreuses études ont montré que les chutes d'une hauteur de moins
de 1,5 m sur un plancher de maison entraînent rarement des conséquences sérieuses (24).
S'il y a une fracture du crâne, on doit s'attendre à ce qu'il s'agisse d'une fracture
simple linéaire. S'il y a une hémorragie intracrânienne, il s'agira le plus souvent
d'une hémorragie épidurale ou parenchymateuse focale. Le phénomène de décélération
dans ces cas n'est pas assez important pour expliquer un hématome sous-dural diffus ou
des lésions axonales diffuses.
Brûlures :
Lorsqu'il s'agit d'une brûlure par liquide chaud, il est utile de connaître le temps
requis pour obtenir une brûlure du 2ème degré en fonction de la température de l'eau
afin de vérifier la compatibilité de l'histoire avec les lésions retrouvées.
DISCORDANCE ENTRE L'HISTOIRE ET LE DÉVELOPPEMENT :
Il faut toujours tenir compte de l'âge et du développement d'un enfant dans
l'interprétation de ses lésions. A-t-il la capacité d'avoir contribué à son
traumatisme comme l'histoire le rapporte ? Un bébé de 4 mois n'a pas acquis la mobilité
lui permettant de s'approcher d'un escalier pour y faire une chute. A un an, un enfant ne
peut tourner le robinet d'eau chaude du bain, etc.
TABLEAUX CLINIQUES SURPRENANTS OU INCOMPATIBLES :
Dans le syndrome de Munchausen par procuration, un parent (habituellement la mère),
invente ou provoque des symptômes ou des signes chez son enfant pour faire croire à une
maladie, l'exposant ainsi à des problèmes de santé ou à des investigations et à
traitements inutiles (25). On doit penser à cette possibilité lorsqu'on est confronté
à une maladie inexpliquée persistante ou récidivante, lorsque les symptômes ne se
produisent qu'en présence de cette personne ou lorsque le laboratoire ramène des
résultats surprenants (contaminants polymicrobiens d'humeurs corporelles, hémoculture
positive avec un organisme inhabituel, troubles électrolytiques incompatibles avec
l'état clinique de l'enfant ou avec sa maladie, variations étonnantes dans les
résultats de laboratoire, présence de substances toxiques dans le sang ou l'urine).
La personne responsable de ce syndrome ne ressemble pas au parent maltraitant qui passe à
l'acte dans un moment de perte de contrôle. L'agression est ici délibérée et
planifiée. Le parent en cause donne l'impression d'un parent modèle impliqué d'une
façon totale dans les soins de son enfant. Il a souvent une connaissance approfondie des
maladies des enfants. Il ne semble pas surpris des difficultés du milieu médical à
comprendre ce qui se passe avec l'enfant.
CONCLUSIONS
Il est fondamental que le médecin de première ligne soit familier avec les indicateurs
d'abus physiques envers les enfants. Même s'il n'a pas lui-même à établir de façon
définitive qu'un enfant a été victime de tels abus, la connaissance de ces indicateurs
va lui permettre d'établir un diagnostic présomptif et d'initier le processus de
protection par un signalement aux services concernés. Pour faciliter le recueil de
l'ensemble des indicateurs, il est important qu'il documente soigneusement toutes les
informations recueillies, tant au niveau de l'histoire, de l'observation du comportement
des parents et de l'enfant, que des lésions constatées à l'examen physique et dans les
examens complémentaires.
Ce sont les très jeunes enfants, en raison de leur plus grande
vulnérabilité, qui sont les plus susceptibles de subir les abus physiques les plus
sévères. Ces enfants ne pouvant parler, ce sont leurs lésions qui parlent pour eux.
Encore faut-il les déchiffrer et avoir ensuite le courage d'agir pour les protéger. Si
l'un des trois médecins impliqués dans les soins du jeune N.C. lors de sa première
visite pour traumatisme (urgentologue, radiologiste, orthopédiste) avait reconnu le
caractère d'emblée suspect de la fracture spiroïde de son humérus, ce bébé aurait
probablement évité les séquelles neurologiques majeures dont il est affligé
aujourd'hui.
Jean LABBÉ
MD, FRCPC
Pédiatre et Président du Comité de protection de l'enfance
du Centre Hospitalier Universitaire de Québec, pavillon CHUL
Professeur Agrégé de pédiatrie à l'Université Laval de Québec, Province de Québec,
Canada
CAS CLINIQUE
N.C., nourrisson de sexe masculin âgé de 12 jours, est amené dans le service
d'urgence d'un hôpital régional pour un gonflement du bras droit et une irritabilité.
La mère mentionne qu'il aurait fait une chute de la table à langer. La radiographie du
bras montre une fracture spiroïde de la diaphyse moyenne de l'humérus. Un orthopédiste
est demandé en consultation et le bras de l'enfant est immobilisé. Un mois plus tard, le
bébé est ramené aux urgences pour inappétence, pleurs bizarres, vomissements en jet,
révulsions oculaires à deux reprises avec hypotonie. A l'examen physique, le bébé est
pâle et irritable. Sa fontanelle est bombée et on retrouve des hémorragies rétiniennes
bilatérales étendues..
Les examens d'imagerie (tomodensitométrie, résonance magnétique) mettent en évidence
des hématomes sous-duraux bilatéraux subaigus tardifs avec une composante subaiguë
récente au niveau de la tente du cervelet. D'anciennes hémorragies cérébrales
sous-corticales bi-frontales sont également identifiées avec un hématome intra
parenchymateux frontal droit. Le bilan radiologique retrouve la fracture ancienne de
l'humérus droit avec en plus une fracture métaphysaire proximale du tibia droit ainsi
qu'une fracture linéaire fronto-pariétale gauche.
L'investigation sociale révèle que les parents sont jeunes (21 ans) et que la mère
aurait consommé de la cocaïne durant sa grossesse. Le père est absent une semaine sur
deux en raison de son travail. Au policier enquêteur, la mère mentionne avoir secoué un
peu l'enfant avant la dernière consultation aux urgences, parce qu'elle craignait qu'il
ne meure. Elle dit aussi l'avoir secoué légèrement quelques semaines plus tôt alors
qu'il pleurait. Elle nie tout autre geste violent envers son bébé.
L'évaluation médicale indique au contraire que l'enfant a dû être secoué violemment
à plusieurs reprises pour expliquer ses lésions neurologiques en plus d'avoir la tête
projetée sur une surface pour sa fracture du crâne. La fracture de l'humérus droit a
nécessairement été causée par un mouvement de torsion du bras. La fracture du tibia
droit ne peut également s'expliquer que par un mécanisme de torsion ou de traction.
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