La
douleur à l’accueil des urgences
La douleur se définit comme une expérience désagréable,
sensorielle et émotionnelle associée à un dommage tissulaire
présent ou potentiel ou décrite dans des termes évoquant
un tel dommage. Au sens physiologique du terme, il s’agit d’un processus
d’adaptation dont le but est de protéger l’intégrité
de l’organisme. Cette douleur aiguë est un symptôme et se différencie
de la douleur chronique qui est un syndrome. Elle est utile et protectrice car
elle est un signal d’alarme et de sauvegarde de l’intégrité
de l’organisme.
Si le symptôme est utile au diagnostic, il faut, une fois l’évaluation initiale réalisée, le traiter rapidement afin d’éviter les conséquences délétères immédiates (neurologiques, circulatoires, respiratoires, métaboliques) et tardives (neuroplasticité et mémoire de la douleur). Le meilleur traitement sera toujours celui de la cause de la douleur. Malgré l’existence de moyens thérapeutiques efficaces et variés, le traitement de la douleur dans les urgences reste dramatiquement insuffisant (1).
PHYSIOLOGIE
DE LA DOULEUR AIGUË
Elle est de mieux en mieux connue (2,3). Après stimulation nociceptive
périphérique, l’influx nerveux se propage non seulement vers
la moelle, mais aussi de façon antidromique vers les autres terminaisons
libres de la même fibre. Cet influx antidromique déclenche une
cascade d’événements physico-chimiques (libération
de substance P, vasodilatation, dégranulation des mastocytes, libération
d’histamine…) appelée inflammation neurogène à
l’origine de l’extension de l’hyperalgésie « en
tâche d’huile ». Ces phénomènes aboutissent
à une sensibilisation, c’est à dire à un abaissement
du seuil d’activation des nocicepteurs responsables d’hyperalgésies
primaires observés dans les états inflammatoires. En présence
de processus inflammatoires, un stimulus mécanique très faible
peut alors être source de réactions douloureuses intenses (un coup
de soleil par exemple). Les analgésiques périphériques
et en particulier les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
visent à interrompre le cercle vicieux de l’inflammation, notamment
par l’inhibition de la cyclo-oxygénase (isoenzyme COX-1 et COX-2),
bloquant ainsi le métabolisme des leucotriènes et des prostaglandines
algogènes. Ainsi, dans la douleur aiguë, et en l’absence de
contre-indication, l’usage des AINS est particulièrement recommandé.
La corne postérieure de la moelle est le lieu d’intégration
et de contrôle des messages nociceptifs. Acides aminés excitateurs
(glutamate, aspartate) et de très nombreux neuropeptides (substance P,
opioïdes endogènes, …) modulent la transmission dès
cette première synapse. Une stimulation nociceptive intense et répétée
ou soutenue entraîne une libération de glutamate, d’aspartate
et de substance P au niveau de la corne postérieure de la moelle. Il
en résulte une succession d’événements intacellulaires
au niveau du neurone à convergence de la couche V de Rexed conduisant
à un état d’hyperexcitabilité de celui-ci. Il s’en
suit une augmentation progressive de la décharge des neurones nociceptifs
de la moelle (phénomène dit du wind up). Le récepteur N-méthyl-D-aspartate
(NMDA) est particulièrement impliqué dans ces mécanismes
centraux d’hyperalgésie. Certains ont attribué à ce
mécanisme de wind up un rôle central dans la douleur chronique.
A noter que la kétamine est un inhibiteur de ces récepteurs NMDA.
Par ailleurs, si une partie de la corne postérieure de la mœlle
est « bombardée » par des influx nociceptifs, il va apparaître
une hyperalgésie de tous les territoires anatomiques innervés
par cette partie de la moelle (peau, articulation, viscères), et pas
seulement de l’organe malade. Ces phénomènes d’hyperalgésie
métamérique peuvent conduire à des erreurs diagnostiques
et à des interprétations physiopathologiques fausses. Une douleur
viscérale pourra donc être ressentie comme une douleur cutanée,
induisant des erreurs diagnostiques dont certaines sont bien connues : la douleur
des mâchoires ou du membre supérieur gauche lors d’un infarctus
du myocarde, le point de Mac Burney, la douleur scapulaire droite de la colique
hépatique, une gonalgie isolée de certaines coxopathies, une cervicalgie
irradiée se présentant comme une dorsalgie, la scapulalgie de
l’insuffisance coronarienne, une douleur interscapulaire d’origine
vésiculaire, la lombalgie de l’anévrisme aortique abdominal,
une dorsalgie d’origine pancréatique, gastrique ou colique, la douleur
testiculaire de la colique néphrétique…
Par ailleurs, il n’est pas possible d’isoler les phénomènes
de nociception des réactions émotionnelles (peur, mémorisation
de l’atteinte nociceptive), comportementales (fuite, immobilisation, défense,
attaque) et neuro-endocriniennes (libérations d’hormones de stress)
qu’ils induisent. En effet, en réponse au stress, l’ACTH releasing
hormone (ACTHrh) est sécrétée par le noyau thalamique paraventriculaire
et active l’axe hypothalamo-hypophysaire (AHH) et le système sympathique.
Par ailleurs, l’ACTHrh à forte dose induit par elle-même des
phénomènes d’anxiété. De nombreuses cytokines
activent également l’AHH et stimulent la sécrétion
d’ACTH et de cortisol. L’éveil, l’anxiété
et la vigilance sont stimulés par l’adrénaline sécrétée
par le cerveau et inversement, l’analgésie ou l’anxiolyse pourront
renforcer la somnolence (4, 5, 6). L’augmentation des hormones de stress
est responsable d’hyperglycémie, de résistance à l’insuline,
de catabolisme protéique, et de rétention hydrosodée. Il
en résulte un retentissement très important sur les grandes fonctions,
en particulier (7) :
Respiratoire : Diminution de la capacité vitale de 40 à
60% dans les traumatismes thoraciques et modification du rapport ventilation/perfusion.
Cardio-vasculaire : Tachycardie, hypertension et diminution de la contractilité
myocardique. La consommation du myocarde en oxygène est augmentée.
L’augmentation des catécholamines circulantes est responsable de
lésions myocardiques.
Neuro-psychologique : Indirectement par ses conséquences sur la
circulation et la respiration, mais aussi par des manifestations de panique,
de dépression, de delirium, voire des réactions psychotiques.
Immobilité antalgique : Responsable d’une augmentation
de la stase veineuse et de complications thromboemboliques.
Agitation : Responsable d’aggravation des lésions traumatiques
(fractures) et d’augmentation de la pression intracrânienne.
Par ailleurs, l’expression cognitive de la réaction psychologique
à la douleur est fonction des expériences antérieures,
de la personnalité, de l’héritage culturel, des choix éthiques,
philosophiques, religieux, … et a son siège au niveau cortical.
C’est le lieu où vont s’exercer les suggestions et par lequel
agit l’effet placebo (8).
QUELLE
DOULEUR AUX URGENCES ?
LES DOULEURS PAR EXCES DE NOCICEPTION :
Elles sont d’origine cutanées, de l’appareil locomoteur ou
d’origine viscerale (2,3,9) . Les douleurs cutanée ou de l’appareil
locomoteur naissent dans les nocicepteurs périphériques à
la suite d’une stimulation responsable d’une dépolarisation,
notamment en cas de destruction tissulaire, d’inflammation, d’ischémie,
de stimulation mécanique (fracture, étirement) et de chaleur.
Une stimulation secondaire et diffuse est liée à l’inflammation
neurogène (libération de cytokines, d’histamine, de sérotonine,
de bradykinine, …). La conduction se fait par le biais de fibres spécifiques
de petit calibre jusqu’à la corne postérieure de la moelle
puis par les voies ascendantes extra lemniscales aux structures supraspinales.
En l’absence de phénomènes inflammatoires modifiant la sensibilité
des récepteurs, les viscères semblent insensibles aux stimulations
mécaniques (pression) ou thermiques, mais la douleur peut y être
déclenchée par traction ou distension, ou bien lors de spasmes
(coliques hépatiques ou néphrétiques). Comme dans les crampes
musculaires, la douleur d’angine de poitrine est probablement déclenchée
par l’ischémie, qui active les fibres de petit calibre à
la suite de libération de substances algogènes. A la surface de
l’arbre trachéobronchique et dans l’espace interalvéolaire
existent des récepteurs dont les caractéristiques sont proches
de celles des nocicepteurs. Des substances irritantes peuvent les activer. Ils
seraient responsables de dyspnées. Le cerveau quant à lui est
insensible à la douleur. Les céphalées ne concernent pas
le tissu nerveux proprement dit, mais sa vascularisation et les méninges.
La quasi totalité de afférences viscérales sont amyéliniques.
Elles aboutissent également, après un trajet par la chaîne
sympathique, au rameau communiquant blanc et à la racine postérieure
de la corne postérieure où convergent les afférences, cutanées,
musculaires et viscérales expliquant les phénomènes d’hyperalgésie
et de douleur projetée.
LA DOULEUR NEUROGENE
PAR DEFAUT D'INHIBITION :
Elle est parfois rencontrée dans des activités d’urgences
(9). On l’observe en cas de lésion des nerfs (membre fantôme),
de lésions de plexus, de neuropathies métaboliques (diabète)
ou toxiques (alcool, médicaments), d’atteintes infectieuses (postzostérienne),
de lésion chirurgicale ou ischémique médullaire ou thalamique.
Le mécanisme est mal connu : il comporterait une perte de l’effet
inhibiteur des fibres myélinisées et une hyperactivité
des neurones de la corne postérieure de la moelle avec génération
de potentiels ectopiques. Les sensations douloureuses évocatrices sont
à type de brûlure, de paresthésie, d’arrachement, associées
à des renforcements paroxystiques à type d’éclairs,
de coups de poignard ou de décharges électriques.
ÉVALUATION
DE LA DOULEUR EN URGENCE
Etudier et traiter un symptôme implique la possibilité de le mesurer.
En effet, la douleur étant un signe subjectif multifactoriel extrêmement
différent d’un malade à l’autre pour une même
pathologie, il n’est pas possible de prendre en charge cette douleur sans
une mesure précise de cette demande subjective. Or le médecin
est souvent mal préparé à considérer la douleur
car, formé à juger sur des éléments objectifs, il
est souvent réticent vis-à-vis d’une plainte subjective qu’il
craint de sous-estimer voire de ne pas la croire. Dans l’urgence plus particulièrement,
la principale préoccupation du médecin reste le diagnostic de
la pathologie que présente le malade accueilli, éventuellement
le traitement qui en découle mais est rarement la considération
de la douleur par elle-même.
L’ÉVALUATION
DE LA DOULEUR AIGUË :
Les méthodes disponibles pour évaluer la douleur reposent classiquement
soit sur la description par le patient lui-même aux moyens d’échelles
globales unidimensionnelles (auto-évaluation), soit sur l’observation
par le médecin et l’équipe soignante au moyen d’échelles
comportementales pluridimensionnelles (hetero-évaluation). Dans le contexte
de l’urgence, il faut souligner 2 points clefs:
• il est nécessaire de privilégier la rapidité de
réalisation de l’évaluation, ce qui fait éliminer
de nombreux instruments le plus souvent utilisés dans l’évaluation
de la douleur chronique (Mc Gill Pain questionnaire par exemple) ;
• la notion du travail d’équipe est capitale et l’intervention
de soins infirmiers dans l’évaluation de la douleur aux urgences
est une nécessité car elle permettra de prendre en compte des
réactions physiologiques du système neurovégétatif
se traduisant par une élévation de la tension artérielle,
du rythme cardiaque et du rythme respiratoire, une dilatation pupillaire et
une augmentation de la sudation (10).
ECHELLES D'AUTO-EVALUATION
:
Ce sont des échelles
d’auto-évaluation souvent très connues ayant des avantages
indéniables de simplicité d’emploi mais également
des limites.
Description : L’échelle verbale simple (EVS) est habituellement
constituée en 5 catégories descriptives appréciant l’intensité
de la douleur. A chaque catégorie, un score correspondant est affecté,
le plus souvent de 0 à 4 (Tableau n°1).
L’échelle numérique (EN) permet au patient de donner une
note de 0 à 10 ou 100. La note 0 est définie comme une « douleur
absente » et la note 10 (ou 100) comme une « douleur maximale
imaginable ».
L’échelle visuelle analogique (EVA) est semble-t-il la méthode
d’auto-évaluation la plus utilisée. Elle se compose d’un
segment horizontal de 100 mm de long. Le sujet trace un trait à partir
de l’extrémité gauche du segment vers l’extrémité
droite. La longueur du trait indique l’intensité de la douleur,
l’extrémité gauche indiquant une absence de douleur, l’extrémité
droite une intensité maximale de douleur. Il existe de nombreuses variations
de représentation de cette échelle : réglettes à
curseur, dégradé de couleurs, thermomètre. Dans la réglette
à curseur, chère à l’industrie pharmaceutique, la
réglette doit être présentée au patient (Figure 1)
la face soignant cachée et la réglette en position « pas
de douleur ». C’est le patient lui-même (et lui seul)
qui déplace la réglette.
L’échelle des visages douloureux (Face Pain Scale : FPS) a
été mise au point par Bieri et al. (11) pour l’évaluation
de l’intensité de la douleur chez l’enfant. Sur la figure 2,
de la gauche vers la droite, ces visages montrent tout d’abord quelqu’un
qui n’a pas mal du tout puis qui a de plus en plus mal, jusqu’à
celui-ci de droite, qui montre quelqu’un qui a très très
mal. Cette échelle FPS vient d’être proposée avec succès
pour l’évaluation de l’intensité douloureuse chez la
personne âgée (12) pour laquelle l’utilisation de l’EVA
est impossible. Il lui est demandé de désigner le visage qui montre
combien elle a mal au moment de l’interrogatoire. Les scores sont de gauche
à droite : 0, 2, 4, 6, 8, 10, avec 0 qui correspond donc à « absence
de douleur » et 10 qui correspond à « douleur maximale ».
Avantages et limites des échelles globales : Elles ont l’avantage
d’être simples, rapides à remplir, ce qui permet des mesures
répétées et rapprochées, permettant d’étudier
la réponse à un traitement analgésique. Elles paraissent
sensibles et reproductibles car comportant peu de niveaux de variations(13-16).
De manière générale, elles ne peuvent s’adresser qu’à
des patients conscients et au delà exempts de désorientation temporo-spatiale
ou/et de troubles cognitifs. Elles sont inopérantes chez les sujets ayant
perdu toute vie de relation (coma et stupeur). De même, elles perdent
de leur sensibilité en cas de barrière linguistique, sauf la FPS.
Dans le cadre d’une analyse individuelle, il est possible d’opposer
l’échelle visuelle analogique (EVA) et l’échelle des
visages douloureux (FPS) qui nécessitent un support graphique aux échelles
numérique (EN) et verbale simple (EVS) qui ne nécessitent pas
de support particulier.
L’EN et l’EVS peuvent être intégrées dans l’interrogatoire
et aider ainsi à préciser les niveaux de douleur en fonction des
activités, de l’examen clinique, des thérapeutiques. Elles
sont utilisables même en cas de baisse importante de l’acuité
visuelle.
Pour l’EVA et la FPS, la passation de l’échelle nécessite
un minimum d’acuité visuelle (et/ou de capacité motrice pour
l’EVA) qui peuvent manquer chez certains patients admis aux urgences. Par
ailleurs, la compréhension immédiate est moins nette pour l’EVA
et la présence d’un opérateur semble nécessaire pour
superviser la bonne réalisation de l’évaluation. Enfin, l’EVA
semble nécessiter une capacité d’abstraction difficile souvent
à obtenir en fonction de l’âge.
Une des limites essentielles à ces méthodes d’évaluation
porte cependant sur la validité du contenu de ces échelles globales.
La complexité du phénomène douloureux est une réalité
qui ne peut se résumer à la seule intensité du phénomène
douloureux. Outre d’autres aspects descriptifs de la douleur (peut-être
plus marqué dans des douleurs aiguës médicales que traumatiques)
comme la fréquence de survenue des épisodes, son caractère
permanent ou non, il ne faut pas méconnaître la complexité
des facteurs psychologiques et du comportement des patients dans la perception
douloureuse. Il faut donc ne faire dire à une échelle globale
unidimensionnelle que ce quelle mesure : l’intensité d’un phénomène
douloureux au moment présent de l’évaluation. Si l’on
n’y prend garde, cette limite peut devenir une importante critique des
échelles unidimensionnelles qui serait de considérer la douleur
comme un phénomène simple.
ECHELLES D'HETERO-EVALUATION
:
Quand la description verbale ou graphique de la douleur par le malade n’est
pas possible et/ou lorsqu’il est important pour le médecin de réaliser
une évaluation sur des critères d’observation précis
autres que la description du malade, il a été proposé des
échelles d’hétéro-évaluation. La plupart de
ces échelles dites multidimensionnelles concernent l’évaluation
de la douleur chronique (cancérologie, soins palliatifs). Ces questionnaires
d’évaluation de la douleur par liste de qualificatifs ne sont pas
applicables à l’urgence. Par exemple le Mc Gill Pain questionnaire
mis au point par Melzack et al (17) comporte 82 qualificatifs répartis
en 20 classes et décrivant 3 dimensions de la douleur : sensori-discriminative,
affective-émotionnelle, cognitive-évaluative. Le malade répondant
au questionnaire doit sélectionner dans les diverses classes les qualificatifs
les plus exacts pour décrire sa douleur. Le diagnostic exact d’une
douleur a été confirmé dans 77% des cas (18).
D’autres échelles ont été construites pour des douleurs
plus aiguës comme la douleur de l’accouchement (19) ou sur un mode
bi-dimensionnel simple tenant compte de l’intensité et de la fréquence
de la douleur clinique (20).
Peu d’études cependant ont tenté d’élaborer une
échelle d’évaluation de la douleur aiguë basée
uniquement sur les manifestations comportementales observables : verbales (audibles)
et non-verbales (visibles). Boureau et al. (13) proposent une échelle
d’observation comportementale (EOC) paraissant adaptée au contexte
de l’urgence. Elle repose sur l’observation de 4 comportements, pondérés
en trois niveaux et observés spontanément et pendant l’examen
clinique. L’EOC permet de calculer un score de 0 à 16 (Tableau 2).
EN PRATIQUE A L’URGENCE :
Affirmer que la douleur est une composante de l’urgence paraît une
évidence et pourtant peu d’études ont été consacrées
à la prise en charge de la douleur à l’accueil des urgences.
La réalité de la douleur aux urgences :
• A l’occasion de la troisième conférence de consensus
en Médecine d’Urgence tenue sur le thème « Le
traitement médicamenteux de la douleur de l’adulte dans un service
d’accueil et d’urgence » (texte en annexe), un état
des lieux sur la douleur dans les Services d’Accueil et d’Urgence
(SAU) en 1993 en France (21) a montré sur 9 sites et 822 patients toute
cause d’admission confondue :
que près de 14% des patients ne présentent pas de douleur à
l’arrivée au SAU sans différence dans la répartition
homme-femme mais avec un âge plus avancé que la population générale
que près de 86% des patients présentent une douleur à l’arrivée
qu’ils évaluent en moyenne à 5,99 ± 2,63 avec une
diminution significative à la sortie du SAU (4,16 ± 2,93 ; p<0,001).
S’il n’existe pas de différence au niveau de l’âge,
les femmes souffrent de façon plus intense à l’arrivée
que les hommes et gardent cette différence pendant les soins et à
la sortie du service ;
Pendant le séjour au SAU, 7% voient leur douleur augmenter (+2,4 ±
1,7) pendant leur passage au SAU, 45% présentent une douleur inchangée
à la sortie par rapport à l’entrée et 48% bénéficient
d’une baisse de l’intensité douloureuse (-3,59 ± 2,2).
• Dans une enquête nationale réalisée dans les services
d’urgences intra-hospitaliers en 1998 (soit 5 ans après la conférence
de consensus), seuls 12% des services avaient mis en place un protocole d’évaluation
de la douleur (22). Si la nécessité d’établir des
protocoles d’évaluation est impérative pour l’amélioration
de la qualité des soins, elle est néanmoins insuffisante et doit
s’accompagner d’un audit régulier des pratiques pour s’assurer
de la réelle application et efficacité des procédures établies.
Ainsi, dans une étude récente de pharmaco-épidémiologie
sur la prescription d’antalgiques au cours de la crise de colique néphrétique,
il a été montré que si les connaissances théoriques
des urgentistes sont satisfaisantes, dans la réalité, la douleur
est peu évaluée et la qualité des prescriptions d’antalgiques
est insuffisante (23).
Quelle échelle de mesure de la douleur retenir au SAU ?
Blettery et al. (24) ont étudié deux échelles d’auto-évaluation
(EVA, EN) et une échelle d’hétéro-évaluation
(EOC de Boureau) pendant 15 jours consécutifs chez 875 patients de plus
de 15 ans, conscients et comprenant les explications fournies. Les mesures ont
été effectuées à l’entrée et à
la sortie de la salle d’examen.
Cette étude montre :
• que les échelles d’hétéro-évaluation
et d’auto-évaluation sont utilisables dans un SAU bien que l’utilisation
de l’EOC semble poser plus de problème ;
• que l’échelle d’hétéro-évaluation
(EOC) minimise la douleur par rapport aux échelles d’auto-évaluation
;
• que l’évolution de la douleur dans le temps est appréciée
de façon identique par l’EOC et l’EN alors que l’EVA surestime
les variations dans le temps de cette douleur ;
• que les tests d’auto-évaluation prennent mieux en compte
l’élément subjectif de la douleur ;
• que les tests d’auto-évaluation sont plus facilement et plus
rapidement utilisables, surtout l’échelle numérique.
Ce dernier point rejoint l’analyse d’autres travaux (15, 25) pour
qui l’EN présente un ensemble de caractéristiques qui doit
la faire privilégier dans le contexte d’un Service d’Accueil
et d’Urgence. Plus récemment l’American College of Critical
Care Medicine a préconisé l’utilisation de cette même
EN en cas d’évaluation de la douleur chez le patient adulte instable
(27).
Toutefois, il faut une nouvelle fois rappeler que la seule mesure de l’intensité
de la douleur ne suffit pas à la caractériser et que d’autres
éléments doivent quelques fois être recherchés (Tableau
3).
En synthèse, disposer d’une stratégie d’évaluation
de la douleur semble présenter de nombreux avantages parmi lesquels il
est possible de retenir (13) :
• identification systématique des malades présentant une
douleur ;
• aide à la décision d’un traitement symptomatique adapté
à l’intensité de la douleur ;
• réévaluation systématique et régulière
de la douleur par des critères identiques ;
• information quantifiée pouvant figurer dans le dossier du malade
;
• amélioration de la qualité de la relation soignant-soigné.
Une stratégie plus systématique à l’accueil des urgences
d’échelles d’évaluation globale devrait permettre ainsi
de mieux répondre à une préoccupation essentielle des malades
: le soulagement de la douleur.
L’ANALGÉSIE
EN URGENCE
MOYENS NON MÉDICAMENTEUX :
L’écoute : Une attitude calme et une écoute empathique
basées sur l’explication de la démarche diagnostique et thérapeutique
permet de réduire les phénomènes d’anxiété
(27-28) et potentialise l’effet analgésique des drogues par la composante
placebo non négligeable en matière de prise en charge de la douleur.
Ainsi, le confort, l’assistance psychologique et une expression verbale
rassurante sont indispensables afin de créer un climat de confiance.
Thérapeutiques non médicamenteuses : certaines thérapeutiques
non médicamenteuses simples s’avèrent très efficaces
et sont trop souvent négligées : L’immobilisation des suspicions
de fractures ou luxations : la mise en place de colliers cervicaux, d’attelles
gonflables ou rigides confortables, de tractions adhésives dans les fractures
fémorales… doit être réalisée très précocement.
L’alignement des foyers de fractures déplacés des membres
est un préalable à l’immobilisation. La réduction
des luxations est réalisée dès la preuve radiologique faite
et reste le meilleur traitement étiologique de la douleur. Cependant
une sédation analgésique, une anesthésie locale, locorégionale
ou générale est souvent nécessaire à la réalisation
correcte de cet acte.
Le froid réduit les phénomènes inflammatoires locaux par
vasoconstriction et associe un effet anesthésique local sur les terminaisons
nerveuses (contusions, douleurs musculaires, irritations péritonéales
ou piqûres ou morsures certains animaux comme les vipères, scorpions
ou autres hyménoptères). Le chaud est à utiliser dans ses
circonstances très spécifiques de piqûres d’animaux
marins ayant un venin thermolabile (vive, raie pastenague, rascasse). Il nécessite
une température supérieure à 50°C et un temps de contact
de 15 à 45 minutes. L’irrigation des brûlures importantes
par du sérum physiologique a prouvé son efficacité.
L’ANESTHÉSIE
LOCALE ET LOCO-RÉGIONALE :
L’anesthésie locale :
L’anesthésie Locale est de réalisation très fréquente
dans les services d’urgences. Elle nécessite quelques rappels simples :
• La nécessité d’infiltrer les tissus entourant une
plaie et non d’injecter directement l’anesthésique local dans
ses berges ;
• L’attente du délai d’action, variable selon la solution
utilisée ;
• L’anesthésie des muqueuses réalisable par spray ou
gel ;
• L’application possible de topique d’anesthésiques locaux
(crème EMLA®) intéressante avant la réalisation d’une
ponction artérielle ou veineuse douloureuse ou pour la réalisation
de petits gestes chirurgicaux superficiels.
L’anesthésie loco-régionale :
Certaines techniques d’anesthésie loco-régionale (ALR) paraissent
bien adaptées à l’urgence, notamment les blocs périphériques
qui se caractérisent par leur absence de retentissement général
(hémodynamique, ventilatoire, neurologique central). Si dans le contexte
préhospitalier, seul le bloc fémoral parait réalisable,
dans un service d’urgences, et de manière schématique, deux
situations se prêtent à la mise en œuvre d’une ALR :
les traumatismes des membres et les traumatismes de la face. Dans le premier
cas, les techniques paraissent bien connues, tout particulièrement le
bloc fémoral (bloc ilio-fascial). Les blocs du pied et, au niveau du
membre supérieur, les blocs tronculaires périphériques
(blocs du nerf médian, du nerf radial, du nerf ulnaire, de la gaine des
fléchisseurs) peuvent également être proposés car
ils permettent l’exploration et la suture de plaies. Quatre blocs de la
face peuvent être réalisés de manière uni ou bilatérale:
le bloc supra-orbitaire et le bloc supra-trochléaire (front et paupière
supérieure), le bloc infra-orbitaire (joue et lèvre supérieure),
et le bloc mentonnier (lèvre inférieure et menton). Quelle que
soit l’ALR, certains points sont à bien connaître :
• une ALR est une anesthésie, les règles d’asepsie et
les moyens de réalisation et de surveillance dans le cadre de l’urgence
sont les mêmes qu’au bloc opératoire.
• L’ALR pour analgésie en urgence est difficile, car elle pose
des problèmes techniques supplémentaires (psychologie du malade
qui souffre, position).
• L’ALR interférera, comme les autres techniques d’analgésie
avec l’état du patient (sédation due à la résorption
de l’anesthésique local et à la disparition de la douleur,
problèmes hémodynamiques secondaires au bloc sympathique induit,
...) et ceci d’autant plus que le malade est grave.
La connaissance de l’anatomie et de la technique est indispensable pour
cerner ses indications et ses limites.
ANALGÉSIE MÉDICAMENTEUSE
:
Toutes les voies d’administration sont possibles :
Chacune peut présenter un certain nombre d’avantages et d’inconvénients
:
La voie entérale entraîne une analgésie retardée
mais prolongée. Elle est inefficace lors de troubles du transit et ne
se conçoit en urgence que pour traiter des douleurs faibles ou moyennes.
La voie intraveineuse est généralement d’action
rapide, c’est la voie de l’urgence. L’effet « bolus »
de certains médicaments peut présenter des inconvénients
respiratoires ou hémodynamiques sur les malades en urgence (tranquillisants,
morphiniques). La dilution des molécules, la titration et l’injection
lente réduisent le risque de pic plasmatique toxique.
La voie intramusculaire expose à une résorption
variable et incertaine, d’autant plus que l’hémodynamique est
perturbée (vasoconstriction, déshydratation). Elle n’est
pas recommandée en cas de troubles de l’hémostase. Dans l’urgence,
elle doit être abandonnée.
La voie sous cutanée permet une analgésie assez
rapide, évite l’effet « bolus » et permet
de supprimer l’effet de premier passage hépatique (morphiniques).
Elle est parfois douloureuse. Les considérations quant à l’hémodynamique
sont identiques à la voie intramusculaire.
La voie per linguale permet un effet rapide et son utilisation
est possible dans les troubles du transit (fréquents en urgence).
La voie respiratoire est utilisée pour les mélanges
Oxygène - Protoxyde d’Azote.
Très utilisée en préhospitalier dans les pays anglo-saxons, l’inhalation de mélange équimolaire protoxyde d’azote/oxygène (N2O/O2) à visée analgésique peut être envisagée dans le cadre d’un service d’urgences. L’analgésie est complète chez 65% des patients et s’est avérée, en préhospitalier, inefficace dans seulement 6% des cas (28), de plus sa tolérance en utilisation ponctuelle est excellente.
Les antalgiques :
Antalgiques dits périphériques et AINS (4,28,29) :
Les antalgiques dits périphériques se classent en antalgiques
purs, antalgiques antipyrétiques et antalgiques antipyrétiques
anti-inflammatoires. Il s’utilisent par voie entérale ou parentérale.
Leurs effets secondaires sont variables en fonction de la famille à laquelle
ils appartiennent et restent un facteur limitant à l’utilisation
de nombreux produits. Parmi les antalgiques antipyrétiques utilisables
nous retiendrons le paracétamol et le propacétamol. Précurseur
du paracétamol, le propacétamol agit sur les cyclo-oxygénases
et réduit la synthèse de prostaglandines algogènes. Son
action sur la douleur est essentiellement périphérique. Une action
centrale existe toutefois (analgésique et surtout antipyrétique).
Il a peu de contre-indications (allergie) et d’effets secondaires (hépatiques)
en utilisation aiguë à dose thérapeutique. Il est rarement
suffisant en monothérapie et fera l’objet d’associations thérapeutiques
avec un AINS ou un morphinique.
Les AINS sont un ensemble de substances hétérogènes sur
le plan chimique qui partagent certaines propriétés pharmacocinétiques
et ont des effets thérapeutiques et secondaires communs. Ils sont actifs
sur l’hyperalgésie provoquée par les prostaglandines, modèle
de la douleur aiguë traumatique. L’action analgésique est plus
précoce et indépendante de l’effet anti-inflammatoire. Il
n’existe pas de relation dose/effet. L’analgésie ne s’accompagne
pas de somnolence ou de dépression respiratoire, il n’y a pas de
phénomène de tolérance. En ce qui concerne les AINS oraux,
il est préférable de choisir des produits incisifs d’action
rapide et de demi-vies courtes comme les acides propioniques (kétoprofène,
naproxène…), les acides anthraliniques (acide niflumique). Le kétoprofène
injectable s’utilise chez l’adulte seul ou en association au paracétamol,
à un sédatif ou à un opioïde. En pratique, lors d’une
utilisation de courte durée, les risques hémorragiques ou digestifs
sont insignifiants. Son élimination rénale dans les 6 heures après
injection en fait un produit de choix, on limitera toutefois les posologies
en cas d’insuffisance rénale patente, d’hypovolémie
importante, de déshydratation ou d’âge avancé. Les
seules contre-indications absolues sont l’allergie spécifique et
la présence d’un ulcère gastro-duodénal en phase active
Antalgiques morphiniques (4, 28, 31, 32) :
Ils existent sous forme entérale et sont indiqués dans les douleurs
moyennes, et sous forme parentérale réservée aux douleurs
fortes par excès de nociception. Ils se répartissent en deux familles,
morphiniques agonistes et morphiniques agonistes antagonistes.
Parmi les morphiniques utilisables par voie entérale dans le cadre de
douleurs moyennes occasionnées par des contusions, entorses, plaies ou
petites fractures périphériques non chirurgicales, il est possible
de citer :
• le dextropropoxyphène associé au paracétamol
• la codéine, en association selon différents dosages avec
le paracétamol
L’association aux AINS, en l’absence de contre indication est fréquente
et potentialise l’effet analgésique. De par le délai d’action
de ces produits (15 à 30 minutes), leur utilisation ne se conçoit
qu’en relais d’antalgiques injectables ou dans une structure de consultation
et soins externes.
Les morphiniques utilisables par voie parentérale sont soit d’origine
naturelle (morphine) soit d’origine synthétique (fentanyl, nalbuphine
…) et sont les seuls médicaments capables de soulager les douleurs
sévères par excès de nociception. Ils présentent
toutefois un certain nombre d’effets secondaires dont le principal problème
tient à la diminution de la sensibilité des centres respiratoires
au CO2 (même à faible dose) responsable d’hypercapnie et de
bradypnée. La dépression respiratoire va parfois jusqu’à
l’apnée, le patient pouvant toutefois reventiler s’il est continuellement
stimulé verbalement. Les morphiniques de synthèse en particulier,
sont responsables d’une certaine rigidité musculaire pouvant rendre
ventilation au masque et intubation difficiles. Chez le patient hypovolémique,
l’hypotension peut être aggravée par la diminution de l’hypertonie
sympathique et par la stimulation parasympathique. Les morphiniques stimulant
le système nerveux parasympathique, il en résulte également
une bradycardie et la possibilité de nausées et vomissements.
Une injection lente préviendra également les réactions
nauséeuses. Une insuffisance rénale associée pourra prolonger
l’action des morphiniques. Les autres problèmes tels que possible
rétention urinaire, tolérance, dépendance physique et assuétude
ne se posent pas en urgence. Tous les morphiniques sont utilisables. Le choix
sera fait en fonction du contexte, des propriétés respectives
des produits et de leurs éventuels effets secondaires.
Il est impossible de donner précisément une dose moyenne efficace
du fait des différences physiologiques de seuil douloureux, de l’association
possible de traitements préalables, d’une éventuelle prise
d’alcool ou de l’injection concomitante de sédatifs ou d’hypnotiques.
Seule la méthode de titration intraveineuse des morphiniques et de réinjections
régulières (figure 3) permet de trouver la dose analgésique
efficace et d’éviter les principaux effets secondaires (30, 31,
32).
QUAND UTILISER LES
TRAITEMENTS ANTALGIQUES ?
Le traitement le plus efficace en matière de douleur aiguë sera
celui de l’étiologie de cette douleur (réduction de la luxation
de la tête humérale par exemple). Mais ce traitement étiologique
n’est possible que si le diagnostic est établi, et ne donne pas
toujours une analgésie suffisante et rapide. De plus, la phase diagnostic
et la réalisation du traitement étiologique demandent du temps.
En attendant, tout doit tendre très précocement à supprimer
la douleur ou tout au moins, à la rendre tolérable (33).
COMMENT LES UTILISER
?
A l’exemple de la conférence de consensus en médecine d’urgence
consacrée au traitement médicamenteux de la douleur de l’adulte
dans un service d’accueil et d’urgence (33), il est possible de s’inspirer
d’un organigramme décisionnel (Figure 4) permettant de gérer
au mieux les différentes étapes de la prise en charge de la douleur
qui doivent comprendre l’accueil, l’évaluation, la prise en
charge, la réévaluation et la surveillance de ce traitement. L’algorithme
proposé est celui présenté par le Dr Sylvie Baqué
au nom du GEDOU (Groupe d’Expert Douleur Urgence).
CONCLUSION
La douleur fait partie du quotidien de l’accueil des urgences : elle
n’est ni banale, ni inéluctable. Rechercher l’existence d’une
douleur pas toujours exprimée, la quantifier dans un but thérapeutique,
utiliser les médicaments justes, par la bonne voie, à la dose
et à la fréquence adaptée, est un objectif prioritaire
de toute équipe de soin d’un service d’urgences (33).
Jean-Louis
Ducassé
Pavillon Urgences & Réanimation
CHU Purpan - 31059 Toulouse
E-mail : ducasse.jl@chu-toulouse.fr
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Ceci ne concerne que les adultes et les adolescents de plus de 15 ans.