Les plaies de la face par blocs tronculaires
aux urgences : modalités de mise en place

L'anesthésie locorégionale (ALR) de la face permet par trois blocs tronculaires de réalisation simple la prise en charge de la grande majorité des plaies. Elle semble avoir toute sa place au sein des services d’urgence et pouvoir être pratiquée par les médecins urgentistes. Certaines conditions apparaissent tout de même nécessaires, et la protocolisation écrite de ces techniques dans chaque service paraît indispensable. Une étude prospective est actuellement en cours dans le service, visant à évaluer son efficacité lorsqu’elle est pratiqué par des médecins non anesthésistes et sans habitude de l’ALR de la face.

L’anesthésie loco-régionale (ALR) consiste à déposer au contact de fibres nerveuses un agent qui bloque la conduction de l’influx nerveux d’une façon spécifique, temporaire et réversible. Le niveau de blocage permet de caractériser les différentes techniques d’anesthésie :
• terminaisons nerveuses = anesthésie locale (AL),
• troncs nerveux : anesthésie plexulaire et tronculaire = anesthésie loco-régionale,
• racines nerveuses : anesthésie péridurale (ou épidurale) et intradurale ou intrathécale (rachianesthésie) rassemblées sous le terme d’anesthésie périmédullaire.
Les techniques d’ALR, bloquant de manière efficace les influx nociceptifs, ont une place privilégiée dans l’arsenal thérapeutique antalgique. Un certain nombre de ces techniques semble particulièrement bien adapté aux services d’accueil des urgences (SAU), et ne plus être limité aux seuls médecins anesthésistes, sous réserve d’acquérir les connaissances théoriques et pratiques nécessaires. La participation du médecin urgentiste dans ces techniques d’ALR s’est déjà beaucoup développée, se limitant dans un premier temps aux blocs fémoraux et à des blocs tronculaires au-dessous du coude ou du genou, permettant de faciliter certains gestes de petite chirurgie ambulatoire ou de préparer au mieux, par une bonne analgésie, un patient hospitalisé pour chirurgie retardée. Mais certaines autres régions jusque là moins pratiquées peuvent également bénéficier d’une ALR au SAU comme les blocs péniens, ou encore les blocs de la face [1,2]. La fréquence des plaies de la face dans les SAU, ainsi que l’apparente facilité de ces techniques nous a poussé à en évaluer les avantages et les inconvénients, pour juger de son intérêt, ainsi que des moyens nécessaires à sa mise en place et à sa bonne pratique.

INTERET DE L’ALR DE LA FACE AUX URGENCES

Ses avantages sont nombreux : simplicité apparente des techniques, d’autant plus si celles-ci sont préalablement protocolisées ; innocuité intéressante, si les doses maximales d’anesthésiques et les contre-indications sont respectées, une efficacité théoriquement maximale sous réserve que le territoire bloqué corresponde au territoire algique ; une interférence limitée avec les fonctions vitales ; un confort pour le patient par la limitation du nombre de points d’injection ; une quantité moindre d’anesthésique, diminuant le risque de toxicité souvent sous évalué ; l’absence de déformation des berges des tissus comme avec l’AL qui rend la réparation difficile et le résultat esthétique aléatoire [3]; la limitation du risque de dissémination par absence d’injection au niveau de la plaie souillée.
Il existe cependant certains inconvénients comme : la nécessité d’une bonne connaissance de l’anatomie de la région, la maîtrise des anesthésiques locaux utilisés, de leurs effets secondaires possibles ; l’apprentissage de techniques nouvelles ; la connaissance des contre-indications générales de l’ALR, ainsi que des contre-indications spécifiques éventuelles en fonction du type de bloc ; la connaissance des effets secondaires et complications possibles en fonction du type de bloc.
La pratique des techniques d’ALR de la face implique donc au préalable des rappels anatomiques simples mais suffisamment complet de cette région, un descriptif des principaux anesthésiques locaux utilisés et leur propriétés, ainsi que des protocoles de prise en charge précis.

RAPPEL ANATOMIQUE [4]

Les raisons de la sous utilisation de l’anesthésie locorégionale, en particulier au niveau de la face, réside dans la complexité anatomique de cette région, les zones de recouvrement entre les différents territoires cutanéo-muqueux pouvant imposer la réalisation de blocs bilatéraux et multiples, augmentant le risque d’échecs et d’incidents. Cependant, l’accès de certains troncs nerveux est simple, sous réserve d’une bonne connaissance de cette anatomie, d’un choix préalable des blocs et des indications. L’innervation sensitive de la face dépend pour l’essentiel du nerf trijumeau (Vème paire crânienne), composé de deux racines, l’une sensitive, l’autre motrice. Les corps cellulaires de la racine sensitive sont regroupés dans le ganglion de Gasser, dont l’organisation somatotopique correspond aux trois branches individualisées : le nerf ophtalmique de Willis (V1) pour le front, l’œil et la partie antérieure du nez, le nerf maxillaire (V2) pour les téguments, les muqueuses, l’os et les dents du massif maxillaire, des sinus et de la région infra-orbitaire, et le nerf mandibulaire (V3) sensitivo-moteur pour la peau, les muqueuses, les dents, l’os du massif maxillaire inférieur, du plancher de la bouche et des deux tiers antérieurs de la langue, et les muscles de la manducation. Cf. schéma n°1. Tous ces troncs nerveux ne peuvent être bloqués à leur émergence de la base du crane. Les rameaux sont alors anesthésiés en périphérie.
Trois blocs de la face sont de réalisation très simple, permettant la prise en charge de la majorité des plaies : le bloc du nerf frontal, du nerf infra-orbitaire et mentonnier. Le nerf frontal (branche terminale du nerf ophtalmique de Willis : V1 du nerf trijumeau) innerve pour l’essentiel les téguments du front. Il comprend deux rameaux : supra-orbitaire et supra-trochléaire, plus médian. Les territoires bloqués sont les paupières supérieures, les téguments du front jusqu’à la suture coronale. Cf. photo n°1.
Le nerf infra-orbitaire est la branche terminale du nerf maxillaire supérieur (V2) qui émerge du foramen infra-orbitaire pour donner des rameaux aux téguments de la région sous-orbitaire. Il innerve les téguments de la lèvre supérieure, l’aile du nez, la joue, la paupière inférieure. L’anesthésie au niveau du foramen infra-orbitaire par voie endo-buccale dans la fosse canine assure dans le même temps le blocage des deux nerfs, dentaire et infra-orbitaire, et donne ainsi une anesthésie complète de la lèvre supérieure et du bloc incisivo-canin. Cf. photo n°2.
Le nerf mentonnier est la branche terminale du nerf alvéolaire (branche du nerf mandibulaire ou V3 qui pénètre au niveau de l’épine de Spix et chemine dans le canal). Au niveau du foramen mentonnier il se divise en deux branches terminales : le nerf mentonnier, qui émerge pour les téguments, et le nerf incisif pour les dents. Les territoires innervés par le nerf mentonnier comprennent la lèvre inférieure, la commissure labiale, le menton. Le nerf incisif participe à la sensibilité des incisives, des canines inférieures, et dans certains cas des prémolaires du bas. L’injection au contact du foramen peut anesthésier le nerf incisif et participer à l’insensibilisation du massif incisivo-canin inférieur. Cf. photo n°3.

RAPPEL DES CONTRE-INDICATIONS GENERALES DE L’ALR

Le médecin urgentiste se doit de rechercher, par un interrogatoire et un examen précis, les contre-indications générales mais aussi spécifiques de l’analgésie loco-régionale.
Certaines sont absolues : refus ferme et motivé d’un patient informé; souillure ou délabrement au point de ponction; atteinte neurologique patente dans le territoire du bloc; anomalie de la coagulation à risque hémorragique élevé; contre-indication à l’anesthésique local.
D’autres situations majorent le risque et représentent des contre-indications relatives : état septique; patient sous aspirine; patient pusillanime; pathologie psychiatrique; neuropathie diabétique. Dans ces cas, le ratio bénéfice/risque du bloc nerveux périphérique doit être évalué et comparé à celui des autres types d’anesthésies envisagées.
La simplicité du geste technique, ainsi que l’utilisation de très faibles quantités de produit anesthésique, font que les contre-indications à l’analgésie loco-régionale de la face restent exceptionnelles, et font d’elle une technique de choix.

TYPES D'ANESTHESIQUES [5,6,7]

CHOIX DE L'AGENT:
Tous les anesthésiques locaux ont une structure moléculaire commune et un mode d’action semblable. Les nombreux agents disponibles diffèrent plus ou moins les uns des autres par : leur puissance, leur délai d’action ou temps de latence, leur durée d’action, leur toxicité. Le choix de l’agent sera donc guidé avant tout par les besoins individuels de chaque patient. Les anesthésiques locaux couramment utilisés en France sont la lidocaïne, la bupivacaïne et la mépivacaïne. La ropivacaïne est commercialisée en France depuis octobre 1996. L’anesthésique local idéal posséderait les caractéristiques suivantes : délai d’installation bref, longue durée d’action, bloc moteur flexible, faible cardiotoxicité, soit une marge de sécurité grande et une efficacité clinique fiable et reproductible.
La lidocaïne (Xylocaïne®) : elle induit un bloc moteur et sensitif complet lorsqu’elle est utilisée à la concentration de 2%. L’utilisation de concentrations plus faibles favorise la survenue d’un bloc différentiel, sympathique et sensitif pour la solution à 1%, sympathique uniquement pour la solution à 0,5%. Son délai d’action est rapide, sa durée d’action moyenne. Elle est utilisable dans toutes les variétés d’anesthésie loco-régionale.
La mépivacaïne (Carbocaïne®) : son délai d’action est moyen. Employée aux concentrations de 1 à 2%, elle procure un bloc sensitif et moteur de durée intermédiaire entre lido et bupivacaïne, peu sensible à l’adjonction d’adrénaline.
La bupivacaïne (Marcaïne®) : possède un délai d’installation long et une longue durée d’action. A concentration égale ou inférieure à 0,5%, entraîne un bloc moteur moins accentué que celui de la plupart des autres anesthésiques locaux. Convient donc pour l’analgésie de longue durée. A concentration équipotente, est plus toxique pour le cœur que la lidocaïne.
La ropivacaïne (Naropeïne®) : utilisé aux concentrations de 0,5 et 1%, possède des caractéristiques voisines de celles de la bupivacaïne, avec une puissance plus faible et une durée d’action plus courte. Pour des concentrations faibles, le bloc différentiel sensitivomoteur plus marqué est parfaitement adapté à l’analgésie post-opératoire prolongée. Pour des concentrations plus élevées, la marge de sécurité accrue et le délai d’installation assez rapide ont un intérêt en anesthésie chirurgicale. La ropivacaïne est aujourd’hui l’anesthésique local de longue durée d’action de choix.
La pharmacocinétique des anesthésiques locaux injectés au niveau de la face a peu de spécificité. Toutefois la densité capillaire et l’absorption immédiate et massive au niveau des muqueuses peuvent générer lors des blocs des taux plasmatiques comparables à ceux d’une injection intra-veineuse [8].
Un bloc de conduction sensitive est suffisant pour la chirurgie de la face, aussi, les anesthésiques locaux les plus couramment utilisés sont la Lidocaïne 1%, la Mépivacaïne 1%, et la Bupivacaïne 0,25%. Il nous semble préférable, au sein des services d’urgence, et pour l’ALR spécifique de la face, de se limiter à l’utilisation de la lidocaïne 1%, molécule bien connue des médecins urgentistes par son utilisation quotidienne, et parfaitement adaptée à cette pratique, nécessitant un temps de latence très bref et une durée d’action brève.

EFFET ADVERSES ET TOXICITE :
Réactions allergiques : elles sont très rares. Les manifestations observées avec la lidocaïne sont attribuées à des réactions croisées avec les dérivés de l’acide parahydroxybenzoique, utilisé comme conservateur. Les incidents survenus en chirurgie dentaire sont, selon toute vraisemblance, plutôt à rattacher à des malaises de type vagal, sans rapport avec l’anesthésique, ou à un passage intravasculaire.
Toxicité locale : A forte concentration, les anesthésiques locaux ont un effet myotoxique et neurotoxique.
Accidents neurotoxiques : L’action sur le système nerveux central dépend de la concentration plasmatique des anesthésiques. Chez le malade non prémédiqué, les premiers signes cliniques mineurs et inconstants, sont une somnolence ou une sensation d’ébriété, des céphalées, des acouphènes, une logorrhée, un goût métallique dans la bouche et des paresthésies périorales. Cette symptomatologie, non obligatoire, a valeur d’alarme et précède la crise convulsive généralisée. Si l’augmentation de concentration est brutale, la crise convulsive survient d’emblée. En l’absence de traitement, apparaissent ensuite un coma et une dépression respiratoire. Le traitement de ces complications, et en particulier de la crise convulsive n’est pas spécifique, et est donc le même que pour toute crise convulsive.
Accidents cardiotoxiques : La cardiotoxicité s’exerce au niveau électrique, c’est à dire au niveau du tissu de conduction, et au niveau mécanique, c’est à dire au niveau de la contraction. Elle est avant tout le fait d’anesthésique puissant comme la bupivacaine et s’exerce de manière dose dépendante. Tous les troubles du rythme et de la conduction peuvent être observés : bradycardie, asystolie, tachycardie supra-ventriculaire ou ventriculaire, fibrillation ventriculaire, blocs auriculo-ventriculaires, élargissement des QRS… L’atteinte mécanique est concomitante, et en rapport avec les propriétés inotropes négatives des anesthésiques locaux à doses toxiques. Le traitement est là encore non spécifique, en insistant sur l’oxygénation, l’hypoxie majorant énormément la cardiotoxicité des anesthésiques locaux.
L’essentiel des accidents toxiques peut être prévenu par une technique d’anesthésie rigoureuse, le choix judicieux de l’anesthésique et une surveillance étroite. L’utilisation unique de la lidocaïne 1% est un moyen de limiter ces incidents, par l’utilisation d’une molécule déjà connue et parfaitement adaptée. Par ailleurs, les doses minimes de produit anesthésique utilisée dans l’ALR de la face limite considérablement les effets secondaires possibles.

PROTOCOLES DE PRISE EN CHARGE

Nous nous sommes limités à protocoliser les blocs tronculaires des nerfs : frontal, infra-orbitaire, mentonnier, et à l’analgésie loco-régionale de l’oreille. Les blocs des nerfs profonds : maxillaire, mandibulaire et nasal, demandant une certaine pratique, avec un taux d’échecs décrit comme plus important et des incidents plus fréquents, parfois graves, n’ont de principe pas été pratiqués. Ils ont par ailleurs peu d’intérêt en utilisation courante dans les SAU et semblent plus adaptés à la chirurgie ORL ou maxillo-faciale. Ont été détaillé : les territoires innervés, les indications, contre-indications spécifiques (auxquelles s’ajoutent les contre-indications générales de l’ALR), l’aspect technique de la ponction, les incidents et complications possibles [4,9].
Les règles de sécurité en analgésie loco-régionale ont également été précisées, et inclues dans les protocoles afin d’être assimilées et respectées à chaque intervention, à savoir :

1- Information systématique du patient ou des parents
2- Chariot d’urgence toujours prêt (avec oxygène, intubation, scope, pression brassard etc., y compris Ephédrine)
3- Ne pas chercher de paresthésies lors de la ponction
4- Test d’aspiration systématique avant chaque injection
5- Réalisation d’une dose test
6- Vitesse d’injection lente, 3 ml toutes les 30 à 60 secondes
7- Ne pas injecter contre résistance
8- Arrêter l’injection si douleur violente
9- Toujours garder le contact verbal avec le patient
10- Respecter les contre-indications et tenir compte du terrain (vieillard, insuffisant hépatique, rénal, femme enceinte) pour le dosage

CONCLUSION

L’analgésie loco-régionale est une technique en plein développement actuellement. Sa pratique au niveau de la face doit être intégrée dans les services d’urgence par les médecins urgentistes pour sa facilité, son innocuité, son meilleur résultat esthétique, ses incidents limités du fait de l’utilisation d’une plus faible quantité d’anesthésique. Le développement de ce type d’ALR dans les services d’urgence nécessite néanmoins l’acquisition d’un minimum de connaissances théoriques (anesthésiques locaux, anatomie, effets secondaires, contre-indications, complications…) et techniques, d’apprentissage simple et facilité par le biais de protocoles écrits concernant chaque bloc. Ces conditions étant réunies, sa place au sein des services d’urgence paraît tout à fait justifiée, bien que son efficacité lorsqu’elle est réalisée par des médecins urgentistes, sans expérience de l’ALR mérite d’être évaluée. Une étude prospective est actuellement en cours dans notre service, dont le but est d’évaluer cette efficacité, les premiers résultats étant tout à fait encourageant à poursuivre dans cette voie.

Note : Nous remercions les docteurs MESSAI Selma, TUDURI Bruno et ARGENCE Olivier pour leur aide dans la réalisation iconographique, ainsi que toute l’équipe du SAU/SAMU/SMUR de Roanne.

Thomas GUERIN, Alain CANNAMELA, Emmanuelle FRITSCH, Rémy POIRSON
Service des urgences (SAMU 42B), centre hospitalier de Roanne,
28 rue de Charlieu, 42328 Roanne cedex, France
Abdessamed MAAKEL
Service des urgences, centre hospitalier de Feurs,
26 rue Camille Pariat, BP 122, 42110 Feurs,

BIBLIOGRAPHIE

[1] http://www.alrf.asso.fr/. L’analgésie loco-régionale aux urgences. Dr Michel Olivier CHU Purpan-Toulouse-France.
[2] Documentation Laboratoire Astra France. Compte-rendu d’après la table ronde «Anesthésie Loco-Régionale en urgence» - Paris les 26 et 27 juin 1998.
[3] Kays CR. Local infiltration versus regional anaesthesia of the face : case report and review. The Journal of the South Carolina Medical Association 1988 ; 84 : 494-496.
[4] ML Navez. Anesthésie régionale. Anesthésie tronculaire et plexique de l’adulte. Edition Arnette. Blocs de la face, 27-39.
[5] http://www.alrf.asso.fr/. Branche du nerf ophtalmique. Les solutions anesthésiques. Dr Malou Navez, Dr Serge Molliex, Pr Christian Auboyer. CHU Bellevue-St Etienne-France.
[6] Techniques illustrées d’anesthésie loco-régionale. D. Bruce Scott. Edition Arnette.
[7] Anesthésie loco-régionale. Abregés. F. D’ATHIS. Edition Masson.
[8] Martin C, Navez M, Prades JM. Anesthésie locale et régionale en ORL. In : EMC ORL, Paris: Masson, 1992: 20890 A10.
[9] Guide d’Anesthésie régionale. Anesthésie régionale de la tête et du cou, Tome 3. AstraZeneca. 2001.