Patrice NAUDIN - Khalid OUALIM
Le blast
Lésions provoquées par une explosion
Le diagnostic de blast, doit pouvoir être évoqué sur
la seule notion du contexte, cette pathologie pouvant être cliniquement muette dans un premier temps et se
décompenser secondairement de manière brutale.
Le blast se rencontre aussi bien en milieu militaire qu’en milieu civil. Les lésions dépendent de
l’intensité de l’explosion mais également de paramètres environnementaux et physiques.
PROPAGATION DE L’ONDE CHOC EN FONCTION DU MILIEU
L’onde de choc se propage différemment en milieu (1) gazeux, liquide ou solide.
EN MILIEU GAZEUX :
L’amortissement est proportionnel au cube de l’éloignement entre la source et un point donné. Les
lésions concernent surtout les organes creux (2).
EN MILIEU LIQUIDE :
Les effets de l’onde de choc ne concernent que les parties immergées de l’organisme. En raison de l’incompressibilité
du milieu, la perte d’énergie est moins rapide qu’en milieu gazeux. La surpression créée est
d’autant plus importante que la pression est élevée. En pratique, la zone dangereuse autour du point
d’explosion est dix fois plus étendue qu’en milieu aérien et le blast est d’autant plus grave qu’il
se produit en profondeur. Les lésions concernent surtout les organes pleins.
EN MILIEU SOLIDE :
L’onde de choc est transmise au corps par un solide avec lequel il est en contact direct. L’incompressibilité
augmente sa vitesse et réduit l’amortissement, la rendant plus nocive. Les lésions concernent surtout
l’appareil locomoteur. Selon certains auteurs, le blast solide n’existerait pas, les solides ne pouvant transmettre
une variation de pression. Les lésions rencontrées dans ces circonstances seraient du type «pied
de pont» (marin blessé aux membres inférieurs lors de l’explosion d’une mine sous un bateau).
FACTEURS DE GRAVITÉS DU BLAST
Ils dépendent du milieu et de la victime.
FACTEURS EN RAPPORT AVEC LE MILIEU :
En enceinte close, la réverbération crée de multiples ondes dont les pressions de crêtes
s’ajoutent. Le blast en milieu fermé revêt de ce fait un caractère de gravité particulier.
Au voisinage d’un obstacle, à l’arrière, il y a diminution de la pression de crête et
allongement de la durée. L’onde retrouve sa structure à distance (onde de contournement). A l’avant,
elle est réverbérée. Un sujet placé directement derrière un obstacle sans être
à son contact est protégé de l’onde de choc. Un sujet placé à l’avant subit
les ondes de choc initiale et réverbérée.
Au niveau d’un orifice étroit, l’onde de choc se comporte comme un jet et engendre des lésions
graves dans sa projection.
FACTEURS EN RAPPORT AVEC LA VICTIME :
En dehors de l’importance du terrain, existent plusieurs paramètres influençant la sévérité
des lésions et dépendant de la victime.
La position du sujet par rapport à l’explosion doit être prise en compte. La gravité
des lésions diminue avec l’éloignement de la source de l’explosion (3). De même, un sujet couché
dans l’axe du déplacement de l’onde de choc présente des lésions moins graves qu’en position
debout face à l’explosion.
Le poids de la victime influe également sur la gravité des lésions, celles-ci étant
d’autant moins graves que la victime est lourde.
ÉTIOLOGIES
Les conditions de survenue des ondes de choc sont très importantes à connaître car, parfois
c’est sur cette seule donnée que la possibilité d’un blast va être évoquée. Il
est très difficile d’établir un catalogue étiologique exhaustif mais si certaines circonstances
sont d’emblée évocatrices, d’autres sont plus surprenantes. On peut distinguer plusieurs catégories
:
Explosifs utilisés en milieu militaire (guerre, accident en temps de paix, attentat terroriste) ou
civil (mines, carrières).
Utilisation d’autres produits explosifs : oxygène (risque explosif en présence d’un point
chaud ou de mise en contact avec un corps gras), hydrogène ou hydrocarbures. Ces produits sont signalés
par un panneau symbolisant une explosion et identifiés par deux chiffres sur les véhicules lors de
leur transport.
Utilisation de fluides sous pression dans un cadre professionnel ou domestique : pistolets à air
comprimé pour le gonflage de pneumatiques, pistolets à air (pression de 8 bars) utilisés pour
le séchage d’instruments chirurgicaux ou de pièces mécaniques, appareil de décapage
sous pression (pression de 100 bars), appareils ménagers utilisant de l’eau sous pression comme les nettoyants
vapeur (pression de 3 bars) ou les autocuiseurs.
Présence de liquide ou de gaz dans une enceinte étanche pouvant provoquer une explosion lors
d’une montée en température : batterie étanche lors de son chargement, explosion d’un radiateur
de véhicule automobile, bombe aérosol ou bouteille de gaz à usage domestique en ambiance surchauffée,
éclatement de pneumatique, incendie survenant dans une enceinte close (silo à grain).
Une gifle ou une vague atteignant la victime dans l’axe du canal auditif externe produisent une lésion
par jet et peuvent aboutir à une rupture du tympan.
LE BLAST PRIMAIRE
Il regroupe les lésions dues à l’action directe de l’onde de choc.
BLAST AUDITIF :
Il témoigne de l’exposition de la victime à une onde de choc d’au moins 0,5 bar, mais son observation
ne permet pas, le plus souvent, d’établir un pronostic. On l’observe pour des pressions moins importantes
en cas de tympan cicatriciel. Au contraire, en cas de perforation tympanique préexistante ou de port de
protection antibruit, il se produit pour des pressions plus élevées. Il se révèle par
une hypoacousie ou une surdité, des acouphènes, des vertiges, une sensation ébrieuse, ou une
otorragie. L’otoscopie montre une hyperhémie tympanique, un hémotympan, une rupture tympanique linéaire
ou emportant un lambeau au niveau de la partie inférieure de la pars tensa, mais l’examen clinique peut
être normal. L’examen clé est l’audiogramme. Il explore globalement la fonction auditive et permet
de dépister une surdité même en l’absence de signes fonctionnels ou cliniques.
En urgence, il faut rechercher une otorhée compliquant l’atteinte auditive. Elle doit faire évoquer
une fracture du rocher, qui doit être confirmée par scanographie, et nécessite une prise en
charge chirurgicale en raison du risque de méningite bactérienne. En cas de rupture tympanique, l’essentiel
du traitement repose sur la prévention d’une surinfection, mais une greffe chirurgicale est parfois nécessaire.
Le plus souvent, le blast auriculaire relève d’un traitement médical par corticoïdes et de vasodilatateurs.
Le patient doit être soustrait aux milieux bruyants durant la stabilisation des lésions.
BLAST PHARYNGÉ :
Il est la conséquence de la contusion des tissus mous par le squelette pharyngé. Son observation
est un élément pronostic essentiel du sujet blasté car les seuils de blast pharyngés
et pulmonaires sont proches. En pratique, un patient manifestant des signes de blast pharyngé présente
également un blast pulmonaire exprimé cliniquement ou non. Les signes fonctionnels sont pauvres,
le principal étant une dysphonie (4). Le blast pharyngé peut être objectivé, par fibroscopie
ou laryngoscopie directe, sous forme d’ecchymoses ou de pétéchies d’apparition précoce et
disparaissant en 48 heures. Il impose la mise sous surveillance en unité de réanimation.
BLAST PULMONAIRE :
Il est dû au traumatisme par le gril costal qui, violemment enfoncé par l’onde de choc, provoque contusion
pulmonaire ou rupture de la membrane alvéolo-capillaire. Il peut être cliniquement entièrement
latent et apparaître jusqu’à 36 heures après le blast ce qui justifie une surveillance en milieu
spécialisé. Il se manifeste par une dyspnée d’apparition progressive ou brutale, associée
à un œdème du poumon de type lésionnel. Elle s’accompagne d’hémoptysie, de cyanose,
de sueurs, de douleurs thoraciques, d’emphysème sous-cutané, de tirage, de toux sèche. L’auscultation
retrouve des râles crépitants, une asymétrie du murmure vésiculaire, un tympanisme ou
une matité en rapport avec un pneumo ou un hémothorax. L’oxymétrie de pouls permet en première
approche, sur le terrain, d’apprécier le retentissement pulmonaire du blast. Elle est complétée
en milieu hospitalier, par les gaz du sang. La radiographie pulmonaire montre un pneumothorax, un hémothorax,
une contusion pulmonaire, un œdème pulmonaire lésionnel (opacités alvéolaires diffuses
non systématisées), un pneumomédiastin, un élargissement du médiastin supérieur.
Son interprétation est délicate lorsqu’elle est réalisée en décubitus chez un
polytraumatisé. Les lésions sont précisées par scanner ou angiographie chez un patient
stabilisé.
BLAST NEUROLOGIQUE :
L’atteinte primaire du système nerveux central est rare, le plus souvent par blast «solidien».
Plus souvent, elle est secondaire à un blast pulmonaire compliqué d’embolie gazeuse. Les troubles
de la conscience (de l’obnubilation au coma) et les troubles du comportement (sidération neuropsychique
initiale, euphorie paradoxale, agitation) apparaissent au premier plan. Des signes neurologiques en foyer ou une
crise convulsive, évoquent une embolie gazeuse. Le scanner cérébral dépiste une hémorragie
méningée, un hématome sous-dural ou extra-dural, une hypodensité ischémique.
Le traitement des épanchements extra et sous duraux doit être réalisé en urgence.
BLAST CARDIAQUE :
Il peut être dû au traumatisme du myocarde par le plastron costal (contusion ou plus souvent rupture
myocardique) ou être secondaire à une embolie gazeuse. On observe des troubles divers (hypotension
artérielle, choc, tachycardie réflexe, troubles du rythme ou de la conduction, douleur angineuse,
arrêt cardiaque, insuffisance cardiaque, bruit de rouet en cas d’embolie gazeuse). L’électrocardiogramme
comprenant les dérivations droites montre des signes d’ischémie myocardique, des troubles du rythme
ou de la conduction. Ces éléments pouvant apparaître à distance nécessitent une
surveillance électrocardioscopique continue. L’échographie cardiaque conventionnelle ou trans-œsophagienne
évalue la fonction myocardique, décèle un épanchement péricardique ou une pathologie
préexistante. Le dosage des enzymes cardiaques entre dans le bilan systématique du blast cardiaque.
BLAST OCULAIRE :
Les différences de densité des structures de l’œil sont responsables de lésions de désinsertion.
L’onde de dépression majore les lésions par un phénomène de succion. La victime décrit
des phosphènes accompagnés d’une diminution de l’acuité visuelle ou du champ visuel ou une
cécité. L’examen clinique retrouve un syndrome contusif du segment antérieur (5) (hyphéma,
lésions cristalliniennes, lésions iridiennes) avec un risque d’hypertonie ; un syndrome contusif
du segment postérieur révélé au fond d’œil (hémorragie intra vitréenne,
lésions choroïdiennes, vasculaires, rétiniennes ou nerveuses). Au pire, il est possible d’observer
une énucléation. Les clichés du cadre orbitaire précisent les lésions osseuses
associées. Sur le plan chirurgical, une intervention est réalisée en urgence, en cas d’éclatement
du globe oculaire pour une énucléation, ou en cas de luxation du cristallin, qui doit être
réduite rapidement en raison du risque de glaucome aigu.
BLAST ABDOMINO-PELVIEN :
Il est responsable de nausées, de vomissements, d’hématémèse, de douleurs abdominales.
On peut également noter des douleurs testiculaires voire une émasculation. A la phase aiguë,
un hémopéritoine est en rapport avec une lésion d’organe plein (plaie ou contusion hépatique,
splénique ou rénale) ou de rupture d’un pédicule vasculaire (arrachement mésentérique).
Les jours suivant l’accident, des signes de péritonite surviennent à la suite de la rupture d’un
organe creux (tractus digestif ou vessie). L’échographie recherche un épanchement intra-abdominal.
La radiographie des coupoles diaphragmatiques, au mieux en position debout, recherche un croissant gazeux. Des
signes d’hémopéritoine, de péritonite, de contracture associée à un melæna
ou d’hématurie, imposent une laparotomie d’urgence.
BLAST OSTÉO-ARTICULAIRE :
Il touche surtout les membres par blast «solidien». Le type descriptif est le pied de mine. Les lésions
peuvent aller du délabrement d’un membre à l’amputation traumatique. Le segment lésé
est douloureux, déformé, dur et froid. Les pouls périphériques ne sont pas perçus,
la palpation retrouve une crépitation osseuse. Des ruptures tendineuses sans plaies peuvent être observées.
Les lésions cutanées sont minimes ou absentes. La radiographie conventionnelle montre de multiples
fragments osseux de petite taille. Le nombre et la taille des fragments osseux peuvent faire décider d’une
amputation.
LE BLAST SECONDAIRE
Il est dû à la projection de débris. Il correspond en réalité à des lésions
associées au phénomène de blast proprement dit.
POLYCRIBLAGE SUPERFICIEL :
Il est la conséquence de la projection de multiples débris de petite taille. Il est très étendu
en superficie. Il ne met pas en jeu le pronostic vital à court terme mais est à l’origine de complications
septiques.
POLYCRIBLAGE PROFOND :
Il concerne les victimes les plus proches de l’explosion. Sa gravité dépend non seulement de sa profondeur
mais également de la région lésée. Les lésions cranio-faciales peuvent occasionner
un traumatisme crânien grave, une asphyxie ou un choc par spoliation sanguine. Au niveau du tronc, peuvent
s’observer un thorax soufflant, une éviscération, une hémorragie interne. Les atteintes des
membres se répartissent entre l’amputation traumatique engageant le pronostic vital dès les premières
minutes (6) et les fractures ouvertes multiples associant souvent des lésions vasculo-nerveuses. Les lésions
thoraco-abdominales nécessitent une exploration chirurgicale systématique.
BLAST TERTIAIRE ET QUATERNAIRE
Ils résultent de la projection de la victime par l’explosion (blast tertiaire) et d’effets secondaires à
l’explosion tels que brûlures, intoxication par des fumées, irradiation, ensevelissement (blast quaternaire).
L’incendie ou la libération de produits caustiques secondaires à l’explosion occasionnent des brûlures
touchant les régions découvertes (visage et mains) et l’appareil respiratoire (inhalation d’air brûlant).
Des lésions d’écrasement s’observent également en cas d’ensevelissement du blasté
FORMES CLINIQUES A LA PHASE INITIALE
On distingue le blast d’apparence bénin, le blast grave d’emblée et le blast avec lésions
associées.
BLAST D’APPARENCE BÉNIN :
Après la phase de sidération initiale, une phase de latence s’installe. C’est dans ces formes que
l’examen otoscopique et que l’audiogramme systématiques de toutes les personnes exposées à
l’explosion prennent une grande importance.
BLAST GRAVE D’EMBLÉE :
Il associe des troubles neurologiques allant de l’obnubilation au coma, une détresse respiratoire aiguë
et un collapsus.
BLAST AVEC LÉSIONS ASSOCIÉES :
La forme la plus fréquemment rencontrée est le Blessé-Brûlé-Blasté (B.B.B)
(7).
CONDUITE A TENIR
Tout sujet exposé à une explosion, même s’il ne présente pas de signes cliniques patents
lors de l’examen initial, est suspect d’être blasté et peut présenter une décompensation
respiratoire secondaire.
L’interrogatoire doit préciser la notion d’explosion en espace clos, la position du sujet par rapport à
l’explosion, prendre en compte le poids et les antécédents de la victime. L’examen clinique doit
être complet et comprendre systématiquement une otoscopie.
MISE EN CONDITION :
Elle comprend la mise au repos strict systématique. Le traitement des formes graves doit être débuté
précocement pour corriger une hypoxie ou une hypovolémie sévère (8). La réanimation
ventilatoire assure la libération des voies aériennes supérieures. L’oxygénation est
réalisée par masque facial en cas de signes respiratoires modérés et par ventilation
assistée en cas de détresse vitale. Les pressions d’insufflation doivent être aussi basses
que possible en raison du risque d’embolie gazeuse et de pneumothorax.
La réanimation circulatoire repose sur la mise en place d’une voie veineuse. Le choc hypovolémique
est traité par remplissage en pensant au risque d’œdème pulmonaire favorisé par l’altération
de la membrane alvéolo-capillaire. Le choc cardiogénique nécessite l’administration d’amines
vaso-actives. Un état d’agitation nécessite une sédation. Le drainage d’un pneumothorax ou
d’un hémothorax compressif ne se réalisera qu’en situation de menace vitale immédiate. Les
plaies sont nettoyées et la vaccination antitétanique contrôlée. Une antibiothérapie
est souvent nécessaire.
SURVEILLANCE :
Elle doit être clinique (conscience, coloration, sueurs, auscultation) et paraclinique (monitorage de la
tension artérielle, de la saturation, du rythme cardiaque). Chez le sujet apparemment indemne on prendra
garde de surveiller en particulier la fonction ventilatoire et l’apparition éventuelle de signes fonctionnels
digestifs.
CONCLUSION
Il est important d’évoquer le diagnostic de blast, parfois sur la seule notion du contexte, en raison d’un
tableau clinique extrêmement polymorphe. La règle doit être de garder sous surveillance quelques
heures toutes les personnes présentes sur les lieux au moment de l’accident, en raison du risque de décompensation
secondaire brutale et de réaliser un bilan pulmonaire et ORL. Aux difficultés diagnostiques et thérapeutiques
spécifiques à cette affection, s’ajoute le problème souvent associé de la prise en
charge d’un nombre important de victimes.
Patrice NAUDIN
Centre Hospitalier Nord Deux Sèvres – Site de Bressuire
Service Urgence SMUR – rue du Docteur Ichon - 79300 Bressuire
Khalid OUALIM
Site de Parthenay – Service de médecine