Daniel JOST - T. TEILLET - F. CALAMAI - JP COURRET - E BLOTTIAUX
MP PETIT - JL FORTIN - Michel RÜTTIMANN - Jean-JACQUES KOWALSKI
La défibrillation semi-automatique
Recommandations aux médecins urgentistes
et autres personnels de l’urgence
Au cours de la prise en charge d’un Arrêt Cardio-Circulatoire (ACC)
ayant bénéficié de la mise en place d’un Défibrillateur Semi-Automatique (DSA), la
jonction de l’équipe de premier secours avec l’équipe médicale pose un certain nombre de problèmes
actuellement non résolus. En effet, quelle conduite doit tenir le médecin de l’Ambulance de Réanimation
(AR) arrivant au chevet d’une victime en ACC déjà munie d’électrodes de défibrillation ?
Quelle doit être l’attitude du secouriste qui a mis le DSA initialement en place ? Ces interrogations
génèrent une perte de temps au moment de la rencontre de ces deux équipes soignantes.
Après huit ans d’expérience, la mise en œuvre du DSA sur 3800 patients a permis d’établir
un certain nombre de règles de bonne pratique. La conduite à tenir du médecin arrivant chez
un patient qui a récupéré un pouls palpable avant l’arrivée de l’équipe médicalisée
ne pose pas de problème particulier et a fait l’objet d’une publication antérieure (13). Dans ce
travail nous proposons les règles à respecter tant pour l’équipe de premier secours que pour
l’équipe médicale au moment de leur jonction dans le cas le plus fréquemment rencontré,
c’est à dire : un patient muni d’un DSA par le premier secours, mais toujours en état de mort apparente
au moment de l’arrivée de l’équipe médicale. Le respect de ces règles vise à
assurer la sécurité et l’efficacité de l’application de la défibrillation précoce.
RAPPEL DES RÈGLES DE SÉCURITÉ
Ces règles ont pour objectif de prévenir tout accident ou incident lié à la présence
de plusieurs appareils électroniques au moment de l’arrivée du médecin au chevet de la victime.
Une fois le DSA mis en place, il est conseillé de s’assurer que les fils de connections du DSA ne touchent
pas d’autres câbles provenant d’un défibrillateur manuel, d’un monitorage électronique quelconque,
d’un appareil électroménager, d’une rallonge électrique…
Deux éventualités fréquentes doivent être rappelées :
Le risque de poser une électrode de DSA trop près d’un stimulateur cardiaque implanté.
Le risque d’interférence des ondes de téléphones portables quand ils sont à proximité
du DSA.
De manière générale, le contact ou la proximité d’autres câbles ou fils électriques,
la proximité d’une source électromagnétique ou d’une source d’ondes radio-électriques
sont susceptibles de provoquer des interférences, avec possible perturbation de l’analyse effectuée
par le DSA (3,12) (deux cas clinique rapportés dans notre série).
Il est conseillé de mettre en place sur le thorax du patient uniquement les électrodes du DSA en
dehors de toute autre surface conductrice.
En effet, la mise en place d’autres électrodes à proximité ou au contact des électrodes
du DSA peut créer une zone de basse impédance et provoquer la diffusion du courant vers ces électrodes
supplémentaires, donc dériver le courant en dehors du cœur. Cela entraîne un passage moindre
du courant à travers le thorax du patient et un passage accru du courant à travers les différentes
électrodes. Il en résulte une diminution de l’efficacité du choc électrique et une
augmentation du risque d’accident (arc électrique, brûlure ) (deux cas rapportés dans notre
série).
Le temps de déconnexion du patient de tout appareil de défibrillation semi automatique ou de monitorage-défibrillation
manuelle, doit être réduit au strict minimum.
Cette règle concerne les moments où le patient subit un changement d’appareil de défibrillation,
notamment au moment de l’arrivée de l’équipe médicale.
CONDUITE A TENIR PAR LE MÉDECIN
Les trois règles de sécurité précitées imposent donc au médecin de l’AR
une conduite à tenir spécifique à son arrivée sur les lieux :
Le patient ne doit pas être connecté à deux appareils de manière concomitante. Par ailleurs
il ne doit jamais être déconnecté de tout appareil.
En ce qui concerne l’analyse et le diagnostic électrocardiographique d’un patient à un instant donné,
le médecin doit se satisfaire d’une seule source d’information : soit le DSA, soit un autre mode d’analyse
(le plus souvent moniteur- défibrillateur manuel). Le branchement concomitant aux deux types d’appareils
peut prêter à confusion. Nous rapportons plusieurs cas où un DSA (sans écran) a proposé
un choc alors que le moniteur-défibrillateur manuel a visualisé une asystolie. Le médecin
a été contraint de faire un choix entre le diagnostic « informatique » du DSA
et le diagnostic « visuel » du moniteur défibrillateur manuel, avec le risque de ne
pas choquer une FV.
Pour diagnostiquer une FV, nous avons montré que le logiciel d’analyse du DSA offre une sensibilité
bien supérieure à l’œil du médecin qui visualise un tracé sur son moniteur défibrillateur
manuel. La spécificité du DSA étant déjà de 100% c’est la décision du
DSA qui doit donc l’emporter.
Lors de la mise en condition du malade, le médecin garde la liberté d’utiliser soit le DSA soit le
moniteur moniteur-défibrillateur manuel. Cependant le médecin doit respecter l’une des trois attitudes
suivantes :
Laisser le patient connecté exclusivement au DSA, et cela pendant toute la prise en charge médicalisée,
sans jamais faire appel au moniteur défibrillateur manuel.
Cette possibilité peut constituer une alternative dans des circonstances particulières : panne
du moniteur défibrillateur de l’équipe médicale, difficulté d’accès à
la victime, contexte de victimes multiples, effectif de personnel d’urgence réduit, manque d’habitude du
médecin face à un arrêt cardio-circulatoire.
Laisser le patient connecté au DSA exclusivement, et cela pendant les premières minutes de l’arrivée
de l’équipe médicale. A un moment bien défini (voir § 4), éteindre et décoller
les électrodes du DSA, et mettre en place le moniteur-défibrillateur de l’équipe médicale
en respectant un temps de déconnexion totale le plus court possible.
Dès l’arrivée de l’équipe médicale, éteindre et décoller les électrodes
du DSA, puis mettre en place le moniteur-défibrillateur de l’équipe médicale en respectant
un temps de déconnexion totale le plus court possible.
On peut noter que pour certains appareils, les électrodes permettant de connecter le moniteur défibrillateur
manuel sont les mêmes qui ont servi à connecter initialement le DSA.
ALGORITHME D’UTILISATION DU DSA LORS DE LA JONCTION DE L’ÉQUIPE
DE PROMPT SECOURS AVEC L’ÉQUIPE DE L’AMBULANCE DE RÉANIMATION
Pour décider de sa conduite immédiate à son arrivée au chevet d’un patient en ACR,
le médecin doit dès son arrivée poser deux questions au premier secours :
I. Le malade a t-il été choqué par le DSA ?
« oui / non »
II. Le malade a t-il bénéficié de plus de deux séquences d’analyse « oui / non
»
ou
III. Combien de fois le premier secours a t-il appuyé sur le bouton analyse ?
Une séquence d’analyse correspond à une pression sur le bouton « analyse »
du DSA par le premier secours . Pour les appareils non munis d’un bouton analyse, une séquence d’analyse
est décomptée pour chaque interruption de la RCP si cette interruption est liée au travail
d’analyse du DSA.
La réponse aux deux questions préalables permet de prendre la décision de la conduite immédiate
à tenir de l’équipe médicale (voir algorithme figure n°1).
COMMENTAIRES SUR L’ALGORITHME
En l’absence de CEE par le DSA avant l’arrivée de l’équipe médicale (figure 1), nous avons
montré dans notre série que le patient était en FV dans seulement 2% des cas au moment de
l’arrivée du médecin. Dans ce cas il paraît légitime que le médecin réalise
avant tout une intubation oro-trachéale permettant la restauration d’une liberté des voies aériennes
et d’une hématose correcte. Le faible taux de FV est à relier au mécanisme de survenue de
l’arrêt cardiaque. La recherche d’un pouls palpable et l’analyse rythmique doivent être répétés
après les premières insufflations oro-trachéales , l’oxygénation pouvant suffire à
régénérer une RACS. Cette analyse rythmique en présence du médecin peut être
effectuée par le DESA ou le moniteur défibrillateur manuel venu remplacer le DESA à ce moment
là. La suite de la réanimation médicale se conforme aux recommandations de l’ERC et l’AHA
(4,5).
Si le patient a été choqué par le DSA avant l’arrivée de l’équipe médicale,
la deuxième question que le médecin doit poser au secouriste est :
« Le malade a t-il bénéficié de plus de deux séquences d’analyse ? »
Ou
« Combien de fois le secouriste a t-il appuyé sur le bouton analyse ? »
Nous avons montré dans notre population que le taux de FV décroît en fonction du nombre de
chocs électrique, du nombre d’analyses, c’est à dire avec le temps. Sachant que le DSA LP 500 a été
programmé pour proposer une analyse toutes les deux minutes, sachant que l’analyse et l’administration éventuelle
de CEE dure en moyenne une minute (+/- 20 secondes), la durée totale écoulée entre la mise
en place du DSA et la fin de la deuxième analyse est d’environ 6 minutes. Dans notre série, plus
de 91% des patients en FV initiale qui ont récupéré un pouls palpable suite aux CEE ont repris
un pouls au cours des deux premières séquences d’analyse et / ou des 6 premiers CEE, c’est à
dire dans les six premières minutes de mise en place du DSA. La troisième séquence d’analyse
a retrouvé une FV dans 7% des cas (27 / 383) Ces FV ont récupéré un pouls palpable
dans 7,4% des cas. Dans notre série, leur taux de survie sans séquelle rejoint celui des asystolies
(0,6%).
De ces résultats il ressort que :
La probabilité de détecter une FV répondant aux CEE est importante au cours des deux premières
séquences d’analyse c’est à dire au cours des six premières minutes de prise en charge.
la probabilité de détecter une FV répondant aux CEE au cours de la troisième analyse
est très faible (7,4% de 7% soit 0,52%).
Ces résultats suggèrent :
Que tout patient qui a bénéficié de deux ou moins de deux analyses au moment de l’arrivée
du médecin doit immédiatement bénéficier d’une nouvelle analyse rythmique par le DSA.
Que tout patient ayant bénéficié de trois ou plus de trois analyses au moment de l’arrivée
du médecin doit être d’abord intubé et ventilé avant d’être à nouveau évalué
sur le plan rythmologique.
La suite de la réanimation médicale se conforme aux recommandations selon l’ERC ou l’A.H.A.(4,5).
CONDUITE A TENIR DE L’ÉQUIPE DE PROMPT SECOURS
AU MOMENT DE L’ARRIVÉE DE L’ÉQUIPE MÉDICALE
Pour utiliser un DSA, l’équipe de prompt secours respecte le protocole d’utilisation selon les recommandations
de l’ERC et de l’AHA (4,5) mais ces protocoles n’évoquent pas le moment de jonction des secouristes avec
l’équipe médicale. La conduite à tenir reste simple.
le chef d’équipe du premier secours doit apporter les informations suivantes au médecin :
« le patient a t-il été choqué avant l’arrivée du SMUR ? »
« combien de séquences d’analyse ont été réalisées avant l’arrivée
du SMUR ? ».
Le secouriste laisse en place le DSA tant que l’équipe médicale n’est pas prête à mettre
en place le scope défibrillateur manuel. Si un DSA est volontairement laissé en place en présence
du médecin, ce dernier doit alors respecter la procédure d’utilisation normale de l’appareil par
le secouriste. Pour le reste l’équipe de premier secours est à la disposition du médecin.
CONCLUSION
Ces recommandations émanent de huit ans d’expérience de DSA en milieu urbain. Elles sont appliquées
dans le cadre du système de secours de la Brigade de Sapeurs Pompiers de Paris. Leur validation définitive
mérite une étude prospective. Il n’est pas certain que ces recommandations soient applicables en
milieu rural où l’utilisation du DSA est moins bien connue et où les structures de secours varient
dans leur concept autant que dans leurs délais d’intervention. Si on peut espérer que dans tout village
français, à terme, le délai d’accès au DSA (délai entre l’alerte des secours
et la pression sur le bouton « analyse ») soit inférieur à 10 minutes, on sait aujourd’hui
que le délai des véhicules médicalisés peut être plus long et très variable
selon les conditions géographique loco-régionales considérées.
Un fichier national des malades ayant bénéficié du DSA permettrait l’analyse des données
en tenant compte de ces variations loco-régionales. La mise en place du maillon « défibrillation
précoce » est loin d’être terminée en France. L’analyse région par région
permettrait d’affiner ces recommandations en fonction des nécessités de chacun.
Le bon usage du DSA dépend de la diffusion de recommandations de bonne pratique issues de l’expérience
acquise.
Rappelons enfin que la chaîne de survie connaît les mêmes contraintes que n’importe quelle chaîne :
les maillons qui la composent ne sont rien si leur jonction n’est pas parfaite.
Docteurs Daniel JOST, T. TEILLET, F. CALAMAI,
JP COURRET, E BLOTTIAUX, MP PETIT, JL FORTIN,
Michel RÜTTIMANN, Jean-JACQUES KOWALSKI
Service Médical d’Urgence de la Brigade de Sapeurs Pompiers de Paris
et son Groupe de Travail sur la défibrillation précoce
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