Yves LOUVILLE

Lexique abrégé de la réanimation cardio-pulmonaire


Arrêt cardiaque (AC) - Arrêt cardio-circulatoire (ACC)

L’ACC est dans la majorité des cas l’étape initiale de la mort. Dans le cas de la mort subite extrahospitalière, l’ACC se manifeste par une perte de conscience brutale, l’absence de mouvement ventilatoire et l’absence de pouls carotidien. Seul le rétablissement d’une circulation et d’une ventilation efficace le plus rapidement possible permet d’espérer une survie avec un minimum de séquelles.
Si la constatation de la perte de conscience et de l’absence de ventilation sont facilement et rapidement (quelques secondes) effectués même après une formation succincte, il n’en est pas de même de l’affirmation de l’absence de pouls. Même en limitant cette recherche à 10 secondes la perte de temps est plus grande dans la réalité. De nombreux auteurs estiment que les 2 premiers signes, pour le grand public, devraient faire porter le diagnostic d’ACC avec très peu de risque d’erreur qui serait largement contrebalancé par le gain de temps pour donner l’alerte et commencer la réanimation cardio-pulmonaire.

Chaîne de survie
La chaîne de survie a été décrite par Cummins et al. En 1991. Elle décrit les 4 étapes de la réanimation d’un patient en ACC. La rapidité de mise en œuvre et la complémentarité des différents maillons sont les gages de survie.
Les deux premiers maillons relèvent du grand public :
L’alerte précoce dès le diagnostic fait avant même de commencer les soins chez l’adulte.
La Réanimation Cardio-Pulmonaire (RCP).
Le troisième maillon, la défibrillation précoce, la plus précoce possible peut être pratiquée en France non seulement par les médecins mais aussi par les infirmières, les kinésithérapeutes, les secouristes et les ambulanciers depuis le décret du 27 mars 1998. On devrait pouvoir dans un bon nombre de cas obtenir le retour à un rythme efficace avant l’arrivée de l’équipe médicale.
Le quatrième élément de la chaîne est la RCP spécialisée commencée sur place par l’équipe du SMUR.
En France ce sont les premiers et deuxièmes maillons qui sont faibles puisque seulement 5% de la population a reçu une formation ou une initiation à la RCP. Toutes les études montrent l’importance de ces deux premiers maillons non seulement pour la survie mais aussi pour l’importance des séquelles.

Défibrillation
La défibrillation consiste à faire passer à travers le cœur un courant électrique qui va entraîner la dépolarisation simultanée d’une masse critique de cellules myocardiques interrompant les phénomènes de réentrée et donc la Fibrillation (FV) ou la Tachycardie Ventriculaire (TV).
En 1875, Abildgaard montre qu’un choc électrique peut tuer un poulet mais qu’un deuxième choc électrique très rapproché le «ressuscite».
En 1850, Ludwig et Hoffa décrivent la défibrillation chez l’animal. Beck effectue la première défibrillation à thorax ouvert en 1947, Zoll la première défibrillation à thorax fermé en 1956.
Les courants utilisés pour la défibrillation ont varié dans le temps :
Les courants alternatifs de 500 V à 1000 V ont été appliqués pendant 0,1 à 0,25 secondes.
Ils ont été remplacés par du courant continu obtenu par le décharge de condensateur. Il s’agit soit d’une onde amortie hémisinusoïdale délivrant un courant de 100 à 400 joules délivré en 0,001 à 0,003 seconde. Soit d’une onde biphasique qui permet d’utiliser des énergies plus faibles 130 à 200 joules en étant tout aussi efficace.
Les défibrillateurs peuvent être classés suivant le lieu d’application des électrodes en interne (les électrodes sont au contact du cœur) ou en externe (les électrodes étant placées sur le thorax).
Suivant le mode de diagnostic du trouble du rythme, on distingue :
Les défibrillateurs dont le rôle est uniquement de délivrer le courant. Le diagnostic électrique du trouble du rythme étant fait par le médecin qui analyse un tracé électrocardiographique et qui bien évidemment fait aussi le diagnostic clinique de l’AC.
Les défibrillateurs qui associent au matériel de délivrance du courant de défibrillation un matériel de recueil et d’analyse de l’électrocardiogramme de surface. Le résultat de l’analyse est binaire : il y a ou il n’y a pas de TV ou de FV, il y a ou il n’y a pas d’indication de choc électrique.
Dans ce dernier groupe suivant le mode de déclenchement du choc, on distingue :
Les défibrillateurs automatiques ; le choc est déclenché par l’appareil sans intervention humaine lorsqu’une FV ou une TV est détectée. Les appareils peuvent être implantés (défibrillateur interne) ou être externes. Dans ce cas, le rôle de l’opérateur consiste à mettre en place les électrodes après avoir constaté l’ACC.
Les Défibrillateurs Semi-Automatiques (DSA) (les seuls utilisables en France par des non-médecins). L’opérateur après avoir reconnu l’AC met les électrodes en place, initie l’analyse de l’électrocardiogramme et si une FV ou une TV est détectée déclenche le choc électrique.
La reconnaissance des troubles du rythme par les appareils semi-automatiques est primordiale. La sensibilité est de 100% pour les FV et de 65% pour les TV.
Si cette étude est faite pour des troubles du rythme entraînant une inefficacité circulatoire la sensibilité est de 97%, la spécificité est de 100%.
D’où l’importance d’associer le diagnostic clinique d’ACC au diagnostic électrique de la TV ou la FV pour déclencher ce choc électrique.

MORT
La mort ne doit pas être perçue comme un phénomène instantané concernant un organisme entier et faisant suite à l’arrêt des battements cardiaques. La mort est un phénomène progressif et irréversible aboutissant à la destruction de l’ensemble des cellules. Certaines cellules cérébrales sont détruites par nécrose après quelques minutes d’anoxie, d’autres cellules cérébrales (hippocampe) pourraient mourir par apoptose plusieurs heures après l’arrêt circulatoire. Les cellules cutanées se multiplient plusieurs jours après l’AC.
La mort d’un individu peut être reconnue lorsque le processus aboutissant à la destruction de l’ensemble des cellules est reconnu irréversible.
Le décret n°96-1041 du 2/12/1996 dans son article R. 671-7-1 précise : «Si la personne présente un arrêt cardiaque et respiratoire persistant, le constat de la mort ne peut être établi que si les trois critères cliniques suivants sont simultanément présents…».
Le mot «persistant» est très imprécis ; la durée de l’arrêt cardio-respiratoire peut varier en fonction de nombreux facteurs. La décision d’entreprendre ou de poursuivre la RCP sera prise par le médecin en fonction de nombreux critères :
Etat pathologique du patient avant l’arrêt cardioventilatoire.
Durée de la période entre la constatation de l’arrêt ventilatoire et le début de la RCP (au-delà de 5 minutes les chances de récupération sont faibles).
Durée de la période d’arrêt cardioventilatoire et de la prise en charge médicalisée (au- delà de 30 minutes les chances de récupération sont très faibles).

MORT ENCÉPHALIQUE
C’est la conséquence d’un arrêt de la perfusion cérébrale avec conservation de la circulation et de la ventilation entretenue artificiellement.
Outre les critères de la mort à cœur arrêté on s’appuie sur l’absence de mouvement ventilatoire après une épreuve d’hypercapnie et sur l’une des deux épreuves suivantes :
Deux électroencéphalogrammes nuls et aréactifs effectués à un intervalle de 4 heures.
Une angiographie objectivant l’arrêt de la circulation encéphalique.
Le diagnostic de mort encéphalique est le préalable indispensable à tout prélèvement d’organes à des fins thérapeutiques.
Psychologiquement la réalité de la mort encéphalique est mal acceptée par la famille.

MORT SUBITE
La mort subite est une mort naturelle qui survient de façon inattendue chez un sujet en pleine activité.
Cette définition n’est pas reconnue par tous les auteurs. Des morts survenant entre une heure et 24 heures après le symptôme initial sont reconnues comme mort subite d’où les variations importantes de pourcentage de «mort subite». De plus les autopsies des morts subites ne sont systématiquement faites dans aucun pays.
Quoiqu’il en soit, il semble que l’origine cardiaque soit la cause la plus fréquente de mort subite.
Aux Etats-Unis, on estime de 300.000 à 400.000 par an le nombre de morts subites d’origine cardiaque. Soit 12% des morts naturelles si l’on prend comme limite l’absence de signes dans les deux heures qui précèdent la mort.
La mort subite d’origine cardiaque serait souvent le premier symptôme de la maladie coronarienne et serait responsable de 50% des morts d’origine cardiaque.
Dans la majorité des études, la maladie coronaire est, dans les pays industrialisés, la cause la plus fréquente, jusqu’à 80%, de mort subite cardiaque.
Parmi les nombreuses causes de mort subite cardiaque, il faut mettre à part les troubles du rythme sans lésions myocardiques anatomiques, 5% des morts subites cardiaques seraient dues à des FV primitives. La RCP donne dans ces cas les meilleures chances de survie.
Chez les patients qui ont fait un AC en dehors de l’hôpital et qui étaient «monitorés» par la technique de Holter, on retrouve le plus souvent la séquence suivante : TV, FV puis asystolie au bout de quelques minutes lorsque aucun traitement n’est entrepris.
En France on peut estimer à 60.000 le nombre annuel de mort subite dont 80% d’origine coronarienne.
La prévention en amont de l’accident est bien évidemment capitale. Au moment de l’accident la «chaîne de survie» est la seule chance de ces patients à condition que suffisamment de personnes soient capables d’assurer les premiers maillons.

STYLE D'UTSTEIN
L’analyse des résultats de la réanimation des AC extra-hospitaliers nécessite de recueillir un certain nombre de données.
Un groupe d’experts de l’American Heart Association, de l’European Resuscitation Council, de l’Heart an Stroke Foundation of Canada et de l’Australian Resuscitation Council s’est réuni à Utstein en 1990. Le groupe a donc proposé des recommandations pour améliorer l’analyse des résultats de la prise en charge des arrêts cardiaques.

Docteur Yves LOUVILLE
MCU-PH
Service d’Anesthésie Réanimation
Hôpital Necker Enfants-Malades
149, rue de Sèvres - 75743 Paris Cedex 15