Médecin Général Henri JULIEN
La Défibrillation Semi-Automatique
Prolégomène d’une mini-révolution médicale, ou
de Galilée à Pasteur.
La diffusion des Défibrillateurs Semi-Automatiques (DSA) en France restera dans la petite histoire des urgences
comme le type, hélas non isolé, de résistance et de retard à l’adoption d’une avancée
technique aux avantages opérationnels évidents. Il est même étonnant que le pays de
Descartes et de Claude Bernard n’ait pas accepté plus rapidement le progrès évident qu’apporte
cette avancée technique autorisée par l’informatique qui a par ailleurs envahi notre espace quotidien
: téléphone portable, réseau internet ou micro-ordinateur.
Qu’est-ce que le DSA ? C’est un appareil nouveau. Les progrès de l’informatique rendent possible une analyse
fiable de l’activité électrique du cœur à partir d’une banque de donnée et ainsi de
reconnaître les troubles du rythme accessibles à la défibrillation. La miniaturisation des
composants a permis de construire des défibrillateurs complètement automatiques implantables. Des
malades à risques sont aujourd’hui opérés afin d’implanter un petit défibrillateur
capable de réduire une fibrillation ventriculaire dès son déclenchement, sans même que
le plus souvent le porteur bénéficiaire ne s’en aperçoive.
Il n’est pas possible d’implanter ce genre d’appareil chez tous les français, en prévision d’un futur
arrêt cardiaque ! Pour faire bénéficier de la technique le plus grand nombre lorsque survient
le besoin, il faut donc qu’un tiers apporte un appareil du même type, installe les électrodes, et
appuie sur le bouton si l’appareil a reconnu une situation rythmique accessible à la défibrillation.
C’est ainsi que sont nés les DSA.
La diffusion retardée des DSA ne peut s’expliquer que par un déficit d’information de nos confrères,
et au premier chef de nos confrères appartenant au monde de l’urgence. C’est ce déficit que ce numéro
spécial tente de combler. Il est temps que le corps médical et paramédical dans son ensemble,
les partenaires de la chaîne de secours et soins découvrent enfin les véritables dimensions
de l’outils, le véritable enjeu représenté par l’introduction de cette technique capable de
transformer le devenir des victimes de mort subite. Cela a été déjà réalisé
dans d’autres pays depuis déjà plus de dix ans.
Transformons notre retard en avantage en intégrant sans état d’âme les expériences acquises
à l’étranger, profitons de la performance de notre chaîne de secours et soins qui inclut professionnels
de secourisme en équipe que sont les sapeurs pompiers, et les médecins d’urgence qui en France vont
au chevet de la victime, pour obtenir des résultats meilleurs encore que dans les pays qui ne se sont pas
dotés des mêmes niveaux de performance des maillons de la chaîne. Ceci est à notre portée.
La qualité des résultats des expérimentations menées en France laissent clairement
espérer que nous pouvons atteindre les meilleurs scores de résultats.
Donnons à notre chaîne de secours et soins le meilleur niveau d’efficacité. Donnons aux Français
victimes de mort subite les plus grandes chances de survivre sans séquelle. Ceci est déjà
réalisé dans quelques grandes villes.
La référence à Galilée et Pasteur
est certes grandiloquente
mais elle ne manque pas de justifications :
Galilée s’est montré à la fois en avance sur son temps et respectueux de l’évidence
scientifique. Comme lui reconnaissons :
• Que les défibrillateurs semi-automatique sont des appareils fiables, avec plus de 20 ans de recul il est
possible d’affirmer que leur sensibilité, c’est à dire la capacité des défibrillateurs
semi-automatique à reconnaître une fibrillation ventriculaire est supérieure à 98%,
leur spécificité, c’est à dire le fait que lorsqu’ils proposent une défibrillation
ils ne fassent pas d’erreur par excès est quasiment de 100%.
• Que l’utilisation des défibrillateurs semi-automatiques est sans danger pour l’utilisateur, aucun accident
ou incident concernant les utilisateurs, par définition non-médecins, n’a été rapporté.
La démarche de formation, les tests électriques pratiqués automatiquement par l’appareil ont
certainement contribué à ce fait, mais force est de constater que dans l’étude française
dont la cohorte dépasse aujourd’hui plus de deux mille cas, aucun accident, ni incident sérieux n’a
été à déplorer.
• Que l’utilisation du défibrillateur semi-automatique par les équipes de prompt secours françaises,
équipes de sapeurs pompiers ou secouristes en équipe associatifs, décuple les chances de survie
d’une victime de mort subite
Elle est de 2% en moyenne en France aujourd’hui sans défibrillateur semi-automatique ! Avec le DSA, un patient
sur trois victime d’une fibrillation ventriculaire arrivent vivant à l’hôpital. 10% reprennent le
travail !
Comme Galilée disons : et pourtant ils fonctionnent et
sont efficaces !
Pasteur n’était pas médecin. Il était chimiste. Qui peut dire que la vaccination n’est pas
une des meilleurs armes de la médecine. Le défibrillateur semi-automatique a été mis
au point par des informaticiens pour des non médecins.
Il doit être utilisé par des non-médecins.
Il faut que les médecins acceptent ce fait. Il ne s’agit pas d’une délégation de responsabilité
ou de compétence, ni d’une concurrence déloyale, il s’agit d’une technique nouvelle qui renforce
l’action, le champ de contrôle, l’efficacité des médecins eux-mêmes. La réaction
corporatiste n’est pas de mise, les médecins, dans leur ensemble, verront leur position renforcée
par l’utilisation des défibrillateurs semi-automatiques avant leur arrivée en personne sur le terrain :
• Pendant des années j’ai personnellement «décallé» pour arrêts cardiaques
sur les ambulances de réanimation de la brigade ou du SAMU. Le bilan final avait de quoi désespérer
les plus solides et les plus opiniâtres des médecins d’urgence : une fois sur cent, deux fois dans
les meilleurs cas, la course contre la montre, les risques pris lors des déplacement avec deux tons, les
efforts des sauveteurs, les prouesses techniques (intubation rapide, sous-clavière à la volée,
rapidité et pertinence des médications) étaient suivis de résultat positif. Et c’est
le plus souvent couverts de sueur qu’il fallait annoncer, 99 fois sur cent, à la famille, puis au régulateur
que, malgré les efforts, la qualité des techniques, la victime était «Delta Charlie
Delta».
Aujourd’hui nos jeunes confrères qui arrivent au chevet d’un arrêt cardiaque traité de première
intention par DSA, peuvent se consacrer à la réanimation d’un trouble du rythme et l’amener vivant
à l’hôpital en prodiguant des soins non pas à un mort mais à un organisme victime d’un
accident grave. Si l’on songe que 10% des fibrillations ventriculaires décelées par l’appareil ressortent
vivants de l’hôpital et sont capables de reprendre le travail, il y a aujourd’hui une situation nettement
plus valorisante et motivante.
• L’action des médecins est renforcée, les résultats meilleurs comme le prouvent les expérimentations
en France : dans les conditions d’utilisation «à la Française» un tiers des victimes
d’arrêt cardiaque présentent une fibrillation ventriculaire, plus de 20% des fibrillations ventriculaires
ainsi objectivées par les défibrillateurs semi-automatiques sont réduites par les secouristes
dotés des DSA, mais lorsque l’équipe médicale arrive 20% sont encore accessibles à
la défibrillation après médicalisation ! Ceci laisse entendre qu’en France, du fait de la
présence de médecins sur le terrain, les résultats globaux de la DSA devraient être
excellents.
• L’utilisation des D.S.A. par des non médecins permet aux médecins d’apprécier la qualité
des gestes effectués, les délais de mise en œuvre des secours avant leur arrivée sur le terrain.
Avec le D.S.A. les médecins disposent d’un moyen efficace de contrôle des gestes qui ont été
effectués avant leur arrivée. La mémoire de l’appareil, accessible aux seuls médecins,
leur permet d’analyser, à posteriori, l’état de l’activité cardiaque, la chronologie et les
horaires des gestes effectués, les données d’ambiance, par l’enregistrement automatique des voix
et des bruits. Le contrôle médical s’en trouve facilité et renforcé. Nous pouvons disposer
enfin d’un outil valable d’évaluation de nos moyens, de notre organisation. Et les premiers résultats
sont bons. Tout à fait comparables à ceux des pays qui ont adoptés ces appareils depuis plus
longtemps que nous.
Adoptons la D.S.A. comme nous avons fait nôtre la vaccination.
Chaque minute qui passe après la survenue d’une fibrillation ventriculaire entraîne 7% de morts, deux
tiers des morts subites devraient présenter une fibrillation. L’avenir nous confirmera ou infirmera ces
chiffres mais nous n’avons pas le droit de condamner à la mort une cohorte aussi importante de victimes
alors que le moyen existe, qu’il peut être employé par nos équipes de secours et soins, non
médicales et médicales.
Bien sûr il existe des limites, des difficultés, des améliorations possibles :
Les morts d’origine traumatiques ne sont pas ou peu accessibles, un traumatisé qui meurt est plus difficile
à ranimer, il y a d’autres causes à son décès que la fibrillation. Les enfants de moins
de 36 kg ne bénéficient pas encore de la technique.
Les appareils coûtent chers. Ce dernier argument est très souvent opposé. Pourtant le rapport
coût efficacité d’une échelle semi-automatique qui vaut jusqu’à deux millions de francs
nouveaux est à mettre en rapport avec le prix d’un DSA qui vaut 20.000 F. Mais il est vrai que les constructeurs
doivent également faire un effort. A l’heure de l’effondrement des prix des appareils électroniques
il doit être possible d’aller dans le sens d’une modération des coûts.
Nous avons volontairement limité l’emploi du DSA en France aux secouristes détenteurs d’une formation
et bien sûr au personnels paramédicaux. Ceci nous éloigne du concept de «public access»
qui montre son efficacité aux USA. Utilisés dans les lieux regroupant du public par les policiers,
les gardiens, les employés, les DSA permettent de sauver jusqu’à 57% des morts subites ! C’est dire
qu’il nous reste encore du chemin à faire. Des mentalités à changer.
Ce numéro spécial a une ambition : faire connaître l’appareil, mais au-delà de l’appareil,
le concept nouveau que constitue la défibrillation semi-automatique. Ce numéro se compose de quatre
parties :
Une présentation du concept et la justification de l’emploi de l’appareil, en utilisation extra européenne
et en France où il est de fait utilisé depuis cinq ans.
La connaissance technique des D.S.A. et leur présentation par la plupart des diffuseurs d’appareil en France.
La démarche de formation qui préside à l’emploi de l’appareil en France telle qu’elle a été
définie par les textes réglementaires.
Quelques réflexions sur l’utilisation des D.S.A. dans des situations particulière, avion, bateaux,
à la campagne etc.…
Remerciements à tous les médecins, formateurs, techniciens qui ont collaboré à la rédaction
de cette revue qu’ils soient civils ou militaires, rouges ou blancs, professeurs ou infirmiers, appartenant à
des organismes publics ou privés, français ou étrangers, anesthésistes réanimateurs
ou cardiologues. Merci pour leur amicale et indispensable collaboration.
En souhaitant que cette lecture contribue à renforcer la chaîne de secours et soins développée
en France autour des deux pivots que sont d’une part les équipes de sapeurs pompiers, d’autre part les SAMU
et les médecins de sapeurs pompiers urgentistes, et que son efficacité en soit accrue. Comme Galilée
et Pasteur œuvrons, avec humilité et à leur exemple à la diffusion des techniques pour le
bien de nos concitoyens.
Médecin Général Henri JULIEN
Ancien médecin chef des Sapeurs Pompiers de Paris (1988-1995)
Membre de l’observatoire national de secourisme
Vice président de la ligue contre la mort subite
Commandant l’Ecole Nationale de Spécialisation du service de santé pour l’armée de terre.
E.mail : julien.HF@wanadoo.fr
