La Rédaction

Nouveautés en rythmologie :
les défibrillateurs implantables

Il y a eu 45.000 implantations de défibrillateurs implantables en 1997, de par le monde. En France, elles restent peu nombreuses, et les raisons sont nombreuses. Un peu comme en ce qui concerne la diffusion des défibrillateurs semi-automatiques, le monde médical français reste, disons circonspect, pour toute technique qui supplante son monde de fonctionnement traditionnel : examen sémiologique, diagnostic, réflexion et décision thérapeutique. Ici le traitement est instauré avant même que le trouble ait pu avoir une traduction clinique. C’est superbe ! (Trop ?)

Aux raisons médico-sociologique de réticence, se rajoutent aussi des raisons logistiques, car les centres susceptibles de réaliser une implantation sont encore peu nombreux, et des raisons économiques, car l’implantation n’est pas prise en charge et reste comptabilisée sur le budget global de l’établissement. Sur les 45.000 implantations réalisées en 1997, 35.000 l’ont été aux Etats Unis, et 480 en France, ce qui fait, chez nous un taux de 8,3 appareils par million d’habitants contre 38 pour l’Allemagne ! Pour valider cette technique, de nombreuses études ont été conduites. L’étude MADIT fut le premier essai randomisé publié. Elle insiste sur l’intérêt potentiel des indications prophylactiques. Ce travail a été cependant critiqué en raison du faible nombre de patients traités par bêtabloquants dans le groupe non implanté. l’étude AVID concerne des patients réanimés après un arrêt cardiaque, ou choqués pour une TV mal tolérée. Ils ont été randomisés pour recevoir soit un défibrillateur soit un traitement par amiodarone ou sotalol.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE DANS CERTAINES SITUATIONS PARTICULIÈRES :
Torsades de pointe :
La première action chez cette patiente (statistiquement le sujet est de sexe féminin), sera d’envisager un traitement étiologique. Il faut arrêter la quinidine, corriger l’hypokaliémie, mettre un stimulateur face à un rythme lent par BAV.
Des situations particulières seront ensuite examinées.
Le QT long congénital : en cas de récidive sous bêtabloqueurs, deux traitements peuvent être proposés, la stellectomie gauche et le défibrillateur implantable.
Les torsades de pointe à couplage court : ce type de trouble du rythme est à l’origine certainement d’un nombre important de morts subites par FV primitive. Aucun traitement curatif n’est connu, est le défibrillateur implantable apporte seul une solution.
Fibrillation Ventriculaire ischémique :
Si le patient a survécu à cet épisode initial, il faut, après revascularisation, le réévaluer sur le plan rythmique.
Si la FV est liée directement à l’ischémie et qu’il ne subsiste pas de substrat électrophysiologique de tachycardie ventriculaire déclenchable, le risque est faible.
Si persiste un substrat TV/FV, l’implantation d’un défibrillateur doit être envisagée, la position minimaliste consistant à instaurer des bêtabloquants.
Dysplasie du ventricule droit :
Si cette dysplasie se manifeste par une TV soutenue syncopale, un traitement médical peut être envisagé. Si c’est un épisode de FV avec état de mort subite traitée sur le terrain par défibrillation qui conduit ce patient aux urgences, l’implantation ne se discute pas.
TV ou FV sur cardiopathie gauche :
La discussion essentielle est entre traitement médical optimal (bêtabloqueur + amiodarone ) versus défibrillateur implantable. Le critère de décision pourrait être la mesure de la fraction d’éjection du ventricule gauche, selon qu’elle est supérieure ou inférieure à 30%. Dans ce dernier cas, la survie à 5 ans est inférieure à 50%….sans défibrillateur !

La Rédaction

 Informations issues de Cardiologie Pratique. Mars 1998.