Daniel JOST - Jean-Pascal GIOCANTI - François RICHTER - Alain MICHEL

La défibrillation semi-automatique

Expérience de la Brigade de Sapeurs-Pompiers de Paris et expérience française

Le concept de la Défibrillation Semi-Automatique (DSA) trouve son origine dans les travaux originaux de Mirowski concernant les défibrillateurs implantables. L’amélioration du pronostic des Fibrillations Ventriculaires (FV) par une défibrillation précoce a entraîné depuis plus de dix ans la diffusion des DSA dans de nombreux pays (Etats-Unis, Grande Bretagne, Norvège, Suède, Israël, Allemagne, Belgique). Plus récemment en France, le Conseil National de l’Ordre des Médecins et l’Académie de Médecine ont donné un avis favorable pour l’utilisation des DSA par des personnels non-médecins. Nous présentons ici les résultats préliminaires de l’utilisation du DSA à Paris puis en France depuis son introduction dans la chaîne des secours.

LE DSA A PARIS

LE MATÉRIEL ET LES SITES D’IMPLANTATION :
Le 1er novembre 1993, 16 DSA ont été mis en place dans des véhicules de prompt-secours de la Brigade de Sapeurs-Pompiers de Paris (BSPP). Le 1er mai 1997, 15 appareils supplémentaires sont venus enrichir le parc des DSA. La Brigade comptant près de 80 casernes, l’implantation des appareils s’est faite sur un certain nombre de secteurs d’intervention en fonction des critères suivants : l’existence dans le secteur concerné d’une activité importante de type "secours à victime" et la proximité de médecins urgentistes ou réanimateurs permettant un meilleur contrôle de la mise en œuvre des DSA. L’étude concerne donc une zone peuplée de 1,2 millions d’habitants où se déroulent plus de 40.000 interventions de type "secours à victime" par an. Le DSA y a été utilisé en moyenne une fois toutes les 132 interventions.

LA FORMATION :
La mise en œuvre du DSA exige une formation complémentaire spécifique des chefs d’agrès. De 1993 à 1996, ce sont 163 chefs d’équipes qui ont été formés à cet effet. La plupart d’entre eux possédaient déjà 3 à 5 ans d’expérience sur le terrain. Le cycle de formation complémentaire a comporté quatre heures de théorie portant sur l’Arrêt Cardio-Circulatoire (ACR), la connaissance de la FV et la défibrillation. Quatre heures de pratique ont ensuite permis la présentation de l’appareil avec les modalités de mise en œuvre, la maintenance et l’entraînement à l’utilisation sur mannequin. Les équipiers ont, quant à eux, bénéficié d’une formation pratique de 3 heures leur permettant de se familiariser avec le DSA, même si au cours d’une intervention ils ne sont pas directement amenés à manipuler l’appareil. Un examen d’habilitation a sanctionné cette formation devant un jury mixte, composé de médecins, d’officiers du bureau formation de la Brigade, d’instructeurs nationaux de secourisme ou de moniteurs nationaux de premier secours. Un entraînement quotidien permet enfin de maintenir efficacité individuelle et cohésion de l’équipe.

L’INTERVENTION :
Toute intervention pour laquelle les données de l’interrogatoire peuvent faire suspecter un ACR, fait l’objet de l’envoi conjoint d’un véhicule de prompt secours équipé d’un DSA et d’une Unité Mobile de Réanimation (UMR). Dès son arrivée, l’équipe de prompt secours, après avoir confirmé l’état de mort apparente, met en œuvre les mesures classiques de Ressuscitation Cardio-Pulmonaire (RCP) : libération des voies aériennes supérieures, Ventilation Artificielle (VA), Massage Cardiaque Externe (MCE) avec cardiopompe. Dans le même temps le chef d’équipe contacte le médecin coordinateur pour confirmer l’envoi du moyen médicalisé. Puis il fait placer les électrodes et met le DSA en marche. Après avoir fait écarter les différents équipiers, l’appareil analyse le tracé recueilli. Une séquence de Choc(s) Electrique(s) Externe(s) (CEE) est instaurée si l’appareil en pose l’indication. Sinon, les manœuvres classiques de RCP sont poursuivies jusqu’à l’arrivée du médecin et de son équipe.

LES RÉSULTATS

LA POPULATION ÉTUDIÉE :
Au cours de la période du 1er novembre 1993 au 1er mai 1997, 603 interventions ont donné lieu à la mise en œuvre du DSA. Nous retenons pour notre étude et pour la description épidémiologique qui suit, les ACR d’origine non traumatique ayant bénéficié d’une tentative de réanimation médicalisée, soit un effectif de 423 malades. Parmi ces 423 patients, on trouve deux tiers d’hommes et un tiers de femmes.
La moyenne d’âge des victimes est de 61+ 18,6 ans, avec un maximum de 96 ans et un minimum de 18 ans.
Les hommes sont en moyenne moins âgés que les femmes (60 contre 67,4 ans).

LE LIEU DE SURVENUE DE L’ACR :
La majorité des interventions ont lieu au domicile du patient (59%). Les lieux publics incluent par convention les terrains et salles de sport, les piscines. Ces derniers endroits paraissent présenter un risque important de survenue d’ACR.

LA PRÉSENCE D’UN TEMOIN, LES GESTES ENTREPRIS :
70% des patients ont bénéficié de la présence d’un témoin spectateur au moment de leur effondrement. Seulement 32% des témoins ont entrepris des gestes de survie. Une fois sur deux ces gestes associaient le bouche à bouche au MCE.
Pour 4,7% des malades les SP du véhicule de prompt secours ont assisté à la survenue de l’ACR.

LES DÉLAIS D’INTERVENTION :
En général, le témoin d’un ACR appelle les secours rapidement dès l’instant où il a assisté à l’effondrement de la victime. Un retard dans la réalisation de l’alerte est le plus souvent lié à la non-reconnaissance d’un état de mort apparente ou à la méconnaissance des numéros d’appel d’urgence.
Les engins de prompt secours se présentent sur place dans des délais brefs, eu égard aux conditions de circulation en région parisienne : en moyenne 5 mn 25 sec +/- 2 mn. Ce délai correspond au temps écoulé depuis la réception de l’appel par le Central 18 jusqu’au moment où le véhicule s’arrête de rouler. Le DSA est mis en œuvre en moyenne 10 minutes 40 sec (+/- 5 mn 20 sec) après l’alerte initiale, soit 5 minutes après l’arrêt du véhicule.
Ce délai supplémentaire s’explique facilement : la plupart des ACR survenant à domicile, il faut un certain temps pour rejoindre le lieu précis où se trouve la victime. Par ailleurs, dans la séquence de secourisme actuellement adoptée, la mise en place des électrodes de défibrillation ne s’effectue qu’après réalisation des premiers gestes de survie. Une intervention sur la voie publique permet de mettre le DSA en œuvre dans la minute qui suit l’arrivée du Premier Secours sur les lieux. Les délais d’arrivée du médecin et de son équipe sont relativement importants. Entre l’appel au 18 et l’arrivée de l’ambulance médicalisée, il s’écoule près de 20 minutes (+/-7). Ceci tient au nombre relativement restreint de ces véhicules et à leur répartition géographique qui leur attribue un secteur beaucoup plus étendu que celui des Premiers Secours. Si on étudie les 19% d’intervention pour lesquels le médecin a été envoyé simultanément avec le Premier Secours, le délai "appel au 18/arrivée de l’AR" est de 13 mn (+/-3).

LES PATIENTS RÉANIMÉS PAR LE MÉDECIN :
Parmi les 603 patients pour lesquels le Premier Secours a confirmé l’état de mort apparente, entrepris la RCP de base et mis en place le DSA, 423 malades (soit 70%) ont bénéficié d’une tentative de réanimation par le médecin de l’AR.

ÉTIOLOGIES SUPPOSÉES DE L’ACR :
Les patients bénéficiant d’une tentative de réanimation médicalisée peuvent être classés en trois groupes selon l’étiologie de l’ACR :
L’étiologie cardiaque est fortement suspectée pour 46% d’entre eux. Cette étiologie est retenue après l’interrogatoire de l’entourage et analyse clinique de la situation (apparition d’une douleur thoracique, séjour récent en cardiologie, sensation de palpitations douloureuses, prise récente répétée de dérivés nitrés, etc.).
Pour 26% des malades réanimés, aucune étiologie n’apparaît évidente. Au sein de ce groupe, un nombre non négligeable sont probablement liés à une cause coronarienne ou vasculaire. Les recommandation de la conférence d’Utstein préconisent d’inclure l’ensemble de ces malades dans le groupe "ACR d’origine cardiaque".
Enfin, pour 28% des patients réanimés les circonstances de l’ACR sont très diverses : détresse respiratoire aiguë, accident vasculaire cérébral, intoxication médicamenteuse, hypothermie, électrocution, noyade, etc.

L’ACTIVITÉ ÉLECTRIQUE INITIALE :
L’étude de chaque dossier, au moyen des données mémorisées par l’appareil, a permis d’identifier le type d’activité électrique cardiaque au moment de la mise en œuvre du DSA (tableau 1) (donc en moyenne 10 minutes après la réception de l’appel au 18).
Parmi les patients "médicalisés" (n = 423), le DSA a initialement détecté les rythmes suivants :
Une asystolie pour 48% d’entre eux (n = 203).
Une FV pour 38% d’entre eux (n = 160).
Une Dissociation ElectroMécanique (DEM) pour 14% d’entre eux (n = 60).

RÉSULTATS DE LA MISE EN ŒUVRE DU MDSA :
Plus de 99% des patients en FV initiale ont bénéficié de la délivrance d’au moins un choc électrique. Deux patients présentaient un aspect électrique de tachycardie ventriculaire dont une seule a été choquée en présence du médecin qui a laissé le DSA en place à son arrivée. La deuxième TV de fréquence trop faible (130/mn) n’a pas été reconnue par l’appareil comme étant justifiable de l’administration d’un CEE.
Au total si l’on considère 100 malades en FV initiale, 21 récupèrent un pouls palpable avant l’arrivée du médecin. Le taux de défibrillation réussie par le DSA est donc de 21%. Le médecin va récupérer un pouls palpable pour 24 patients supplémentaires. On a donc 45% des FV initiales qui retrouvent un pouls palpable à un moment donné de la prise en charge préhospitalière. Seuls 35 sujets vont conserver une stabilité hémodynamique suffisante pour être transportés à l’hôpital, Enfin, 11% des FV initiales sortent vivants sans séquelle neurologique. Près des trois-quarts (8/11) des malades survivants sans séquelle neurologique doivent leur Reprise d’Activité Circulatoire Spontanée (RACS) à l’action initiale du DSA.
Parmi les patients en asystolie, 21% sont hospitalisés, et moins de 1% sortent vivants de l’hôpital.

ACCIDENTS ET INCIDENTS :
Aucun incident ni accident imputable à l’utilisation du DSA n’a été rapporté. Les différents matériels ont prouvé leur fiabilité et sont d’un point de vue ergonomique satisfaisants. Aucun appareil n’a délivré de choc intempestif, la spécificité est donc de 100%. Quatre malades sur 423 (soit 0,9% des patients médicalisés) ont présenté une FV dégradée (petites mailles d’amplitude inférieure à 0,1 millivolts) pour laquelle l’appareil n’a pas retenu l’indication de choc. L’analyse a posteriori des tracés par un comité de médecins montre que la défibrillation était cliniquement indiquée. La sensibilité mesure la capacité de détection des rythmes devant être défibrillés, elle peut être estimée ici à 99,1%.

LE DSA EN FRANCE

Les SP et le SAMU de Lyon, ont été les précurseurs en ce qui concerne l’implantation du DSA en France. La BSPP et les SP de Lille se sont ensuite dotés des mêmes appareils. L’expérience de chacun aboutit rapidement à des conclusions identiques.
On peut en effet :
Affirmer la faisabilité de mise en œuvre des DSA par les SP formés à cet effet (Congrès de Lyon 1995).
Confirmer le meilleur pronostic des victimes en FV initiale par rapport aux asystolies et aux FV d’apparition secondaire, autant en ce qui concerne le taux d’hospitalisés, que le taux des patients sortis vivants de l’hôpital.
Confirmer le meilleur pronostic en terme de survie sans séquelle neurologique, des patients qui récupèrent un pouls palpable grâce à l’action initiale du DSA.

COMMENTAIRES

CAS CLINIQUES :
La mise en œuvre du DSA doit parfaitement s’intégrer dans la chaîne des secours si nous voulons devenir plus efficaces.
Nous reprenons ici deux observations particulièrement démonstratives :
Un patient de 70 ans, piéton à Paris, s’effondre sans prodrome particulier. Un témoin donne l’alerte puis effectue le bouche à bouche et un massage cardiaque externe. Le Véhicule de Prompt Secours arrive 6 à 7 minutes après l’effondrement. La séquence habituelle des gestes de survie est entreprise. Le DSA est mis en place. Le malade va bénéficier de 6 chocs électriques en moins de quinze minutes avant de récupérer un pouls palpable. L’équipe médicale se présente 18 minutes après l’effondrement. L’action du médecin se réduit à la pose d’une voie veineuse, à la mise en place d’une ventilation contrôlée après intubation orotrachéale, et à la surveillance électrocardiographique continue. Le patient est hémodynamiquement stable et ne nécessite aucune drogue vasoactive Sur le plan neurologique, des mouvements ventilatoires spontanés réapparaissent dans la demi-heure suivante. Les pupilles initialement en mydriase reviennent rapidement en position intermédiaire. Finalement le malade récupère un Score de Glasgow à 15 au deuxième jour d’hospitalisation. Le diagnostic final est une Fibrillation Ventriculaire maligne idiopathique. L’indication d’un défibrillateur implantable est retenue. Le patient est rapidement opéré et retrouve son domicile à peine 10 jours après l’accident. Médecin à la retraite, il a aujourd’hui retrouvé son activité favorite : le jardinage.
Un jeune homme de 17 ans se promène dans les rues de Paris et s’écroule brutalement. Les secours alertés immédiatement par un témoin se présentent sur place en 4 minutes. Le témoin n’a pas entrepris de geste de survie. A l’arrivée des SP, le DSA est appliqué selon le protocole usuel. Après le premier choc, le jeune homme récupère un pouls palpable. L’équipe médicale qui arrive vers la 13e minute prend en charge un patient avec un Score de Glasgow à 13. Le bilan, hospitalier conclue à une arythmie consécutive à une myocardite. Cinq semaines après l’accident, le patient pratique à nouveau son sport préféré : le surf.
Ces cas spectaculaires se reproduisent désormais de plus en plus souvent. Ils ne doivent cependant pas faire oublier les écueils qui persistent dans la prise en charge des victimes en ACR. L’alerte est encore souvent donnée trop tardivement par méconnaissance des signes cardinaux d’un état de mort apparente. La réalisation des gestes de survie par les premiers témoins reste encore exceptionnelle. L’éducation de la population française en matière de secourisme, n’est en rien comparable avec celle des pays anglo-saxons.
Cette ignorance est un problème majeur de santé publique. Le bénéfice sur la survie passe par un renforcement simultané de tous les maillons de la chaîne des secours. Les moyens nécessaires pour relever ce pari sont cependant considérables.
L’utilisation du DSA a également des conséquences positives indirectes : les différents intervenants (SP des premiers secours, médecins des AR) se sentent remotivés, se rendant compte que le DSA peut modifier le pronostic d’un ACR. Ce regain de motivation se traduit essentiellement par une meilleure réalisation des gestes de réanimation. Ceci est profitable, non seulement pour les patients en FV initiale, mais également pour les patients en asystolie.

PERSPECTIVES D’AVENIR

VERS UNE UTILISATION PLUS LARGE DU DSA ?
Le DSA s’adresse à des non-médecins. Qui sont-ils ? A l’heure actuelle il s’agit de secouristes professionnels appartenant à une structure de secours organisée. La question est de savoir si, comme aux USA, le grand public pourra bientôt utiliser ces appareils à tout venant. Le consensus actuel est formel : l’utilisation du DSA obéit à un certain nombre de règles dictées par l’AHA (American Heart Association) et l’ERC (European Resuscitation Council) :
Nécessité de normes techniques précises de l’appareil.
Respect de l’indication de la mise en œuvre (état de mort apparente).
Intégration de son utilisation dans le cadre d’une séquence de RCP.
Formation spécifique complémentaires des utilisateurs.
Contrôle médical permanent.

LES PROGRÈS DANS L’ANALYSE RYTHMOLOGIQUE :
Les banques de données actuellement utilisées pour valider un DSA ont été conçues par l’AHA et le MIT (Massachusetts Institut of Technology). Ces deux banques comprennent environ 64 heures d’électrocardiographie de patients avec tous types de pathologies et tous types de troubles du rythme.
Il existe certains troubles du rythme particuliers que le DSA sait maintenant traiter :
La tachycardie ventriculaire au dessus de 180 battements par minute (bien sûr concomitante d’un état de mort apparente).
La torsade de pointe. En dehors de son aspect classique, cette forme particulière de FV a souvent des aspects électriques polymorphes. Cependant le signe clinique pathognomonique de la torsade est son aspect fugace avec un retour rapide de la conscience. Si le trouble se prolonge, on ne parlera plus de torsade mais de fibrillation. L’état de mort apparente se pérennisant, le DSA posera l’indication de choc.
Le patient porteur d’un pace-maker. La présence d’un pace-maker impose certaines précautions : l’électrode du DSA doit être posée à distance du site d’implantation du pace-maker Sur le plan technologique, les DSA actuels sont capables de faire abstraction du "spike" pour laisser apparaître la FV éventuellement sous-jacente. L’indication de choc peut donc être posée.

SENSIBILITÉ ET SPÉCIFICITÉ :
Un DSA sera d’autant plus sensible qu’il saura reconnaître une FV de faible amplitude. Les progrès technologiques ont fait baisser cette sensibilité jusqu’à 0,1 milliVolt. Pour gagner en sensibilité, l’appareil doit amplifier les signaux les plus faibles. On risque par la même occasion d’amplifier des signaux parasites qui seront interprétés à tort comme une FV. Ces faux positifs diminuent donc la spécificité de l’appareil. La spécificité est un critère de sécurité pour le malade. Elle doit être la plus proche de 100% même si on perd un peu de sensibilité.

LE TYPE D’ONDE ADMINISTRÉ PAR LE DSA :
Les appareils actuels utilisent comme type d’onde de choc une onde monophasique. L’onde biphasique des défibrillateurs implantables a été évaluée chez l’homme en administration transthoracique en milieu hospitalier. Le taux de défibrillation est au moins équivalent à celui qu’on obtient avec une onde monophasique. L’évaluation préhospitalière n’est pas encore d’actualité, un certain nombre de problèmes électrophysiologiques n’étant pas réglés à ce jour.

CONCLUSION

La BSPP va progressivement doter l’ensemble de ses véhicules de DSA. Les médecins parisiens, lyonnais et lillois ont d’ores et déjà entamé un travail commun de réflexion sur la défibrillation précoce en milieu urbain.
A moyen terme l’utilisation du DSA va se généraliser en France.
Il faut garder à l’esprit que cet appareil n’est pas un outil magique.
Restons stricts et vigilants sur le respect de ses modalités d’utilisation. Nos efforts dans la prise en charge de l’arrêt cardiaque ne doivent pas non plus se limiter à la défibrillation précoce. Ne perdons pas de vue l’énorme taux d’échec lié à des délais d’intervention qui restent encore longs, la faible éducation du public français en matière de gestes de survie. La dynamique créée par l’introduction du DSA doit maintenant se transmettre aux autres maillons de la chaîne de survie.

Daniel JOST
Jean-Pascal GIOCANTI
François RICHTER
Alain MICHEL
Service Médical d’Urgence de la Brigade de Sapeurs-Pompiers de Paris

Et le Groupe de Réflexion sur la Défibrillation Semi-Automatique de la BSPP : J.P. Giocanti, H. Le Hot, D. Jost, E.Morell, E. Cheftel, L. Domanski, C. Fuilla, F. Richter, A. Michel. Expérience lyonnaise : Dr Rebreyend-Colin, G. Prost, Pr. P. Petit.
Expérience lilloise : Dr R. Joly, L. Besnard, N. Benameur, P. Goldstein.

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