André Lavoie

Introduction de la défibrillation semi-automatique à Montréal

De nombreuses études ont démontré que la survie à l’Arrêt CardioRespiratoire (ACR) est directement relié à la rapidité de la défibrillation (1,2). En effet, les victimes en fibrillation ou en tachycardie ventriculaire présentent de meilleurs taux de survie, de courts délais d’intervention permettent de rejoindre ces victimes avant que le rythme cardiaque ne se détériore.

La stratégie à mettre en place (la "chaîne de survie") consiste à accélérer la mise en tension du système d’urgence, à promouvoir les techniques de réanimation par les témoins, à garantir un accès rapide à la défibrillation et finalement à accélérer l’accès aux soins avancés. Les normes américaines considéraient la défibrillation cardiaque comme une technique de soins avancés* mais intègrent maintenant la défibrillation semi-automatique aux soins de base, et ce depuis 1992 (3).

La Corporation d’Urgences-santé gère les services préhospitaliers de la Communauté urbaine de Montréal et de Laval, un territoire de 740 km2 où résident 2,1 millions d’habitants. Urgences-santé opère une centrale de régulation (9-1-1) qui détermine si l’envoi d’un véhicule ambulancier ou d’un véhicule médecin est approprié. Annuellement, Urgences-santé transporte quelques 160.000 patients vers les vingt et un centres hospitaliers qui offrent un service d’urgence sur son territoire. Le nombre de véhicules ambulanciers disponibles varie généralement de 50 à 80 en fonction de l’heure et du jour de la semaine. De plus, de trois à cinq véhicules médecin sillonnent le territoire. Vu le nombre restreint de véhicules médecin utilisés, les décisions de la centrale de régulation peuvent être renversées et il arrive que des patients ne puissent recevoir les soins avancés qu’exige leur état. Quant aux techniciens ambulanciers, ils disposent d’une formation en soins de base qui, jusqu’à tout récemment, excluait la défibrillation et l’intubation. Au cours des vingt dernières années, le niveau de formation des techniciens ambulanciers québécois s’est accru progressivement, passant de 150 heures en 1978 à 840 heures en 1996.

Dans ce contexte, la disponibilité restreinte des véhicules médecin et la réponse plus lente qui en découle limitaient l’efficacité des interventions d’Urgences-santé lors d’arrêts cardiorespiratoires. Pour l’année 96-97, l’intervalle réponse moyen entre la réception de l’appel à la centrale et l’arrivée sur les lieux, se situait à 8,3 minutes pour les véhicules ambulanciers contre 11,4 minutes pour les véhicules-médecin.

Pour améliorer ses services, la Corporation d’Urgences-santé demandait au Collège des médecins du Québec l’autorisation de permettre aux Techniciens Ambulanciers (TA) d’utiliser un Moniteur-Défibrillateur Semi-Automatique (MDSA) et de procéder à l’intubation par Combitube selon le protocole retenu par la direction médicale d’Urgences-santé. Cette autorisation a été accordée conditionnellement à l’implication de médecins-superviseurs lors de la formation et à l’implantation d’un processus de révision systématique de tous les ACR. Urgences-santé procédait alors à l’achat de 125 défibrillateurs semi-automatiques Responder 1250 de Marquette Electronics. En tout, 687 techniciens ambulanciers travaillant à Urgences-santé ont réussi la formation et le MDSA est utilisé depuis février 1994.

Depuis ce temps, certaines municipalités du territoire ont également ajouté la DSA aux soins offerts par leur service d’incendie qui agit comme premier répondant. Ces services effectuent les même gestes cliniques que les ambulanciers dans les cas d’ACR mais ne peuvent transporter les victimes. Le nombre de cas traités par ces services demeure encore trop restreint pour permettre d’en mesurer les effets réels. Nous avons tenté de mesurer l’impact de l’introduction du MDSA dans notre système de soins.

LES ARRÊTS CARDIORESPIRATOIRES PRÉHOSPITALIERS

Du premier février 1994 au 31 mars 1997, les techniciens ambulanciers et les médecins d’Urgences-santé ont procédé à 4.282 tentatives de réanimation chez des individus de 14 ans ou plus. Ceci représente une moyenne annuelle de 1.400 tentatives, ou 6,8 tentatives pour 10.000 de population par année. L’âge moyen de ces victimes est de 67 ans. L’âge variait de 14 à 102 ans et le groupe âgé de 80 ans et plus constituait plus du cinquième (21,6%) des ACR.

Puisque le système d’urgence montréalais peut affecter jusqu’à trois véhicules différents sur les lieux d’un événement (premier-répondant, ambulance et médecin), il importe de déterminer le "responsable de la réanimation". Durant cette période, les techniciens ambulanciers étaient seuls responsables de l’intervention dans près de la moitié des ACR (48%), soit 2.056 cas. Les TA suivis d’un médecin sont intervenus dans 1.511 cas (35%). Un médecin était seul responsable (i.e. présent sur les lieux avant l’arrivée des TA ou avant que ceux-ci puissent effectuer leur protocole) dans 636 cas (15%). Finalement, les premiers répondants ont traités 79 cas (2%). Il y a donc eu 3.567 tentatives de réanimation avec MDSA.

LA PERFORMANCE CLINIQUE DES INTERVENANTS

Le programme d’assurance de la qualité a permis la révision systématique par un médecin-réviseur de chacune de ces tentatives de réanimation (sauf pour les cas traités par un service de premier répondant). Pour ce faire, le médecin dispose de deux sources d’information, soit le rapport d’intervention préhospitalière des TA et les données du MDSA qui enregistre à la fois le contexte vocal autour de l’appareil, le rythme cardiaque, les délais et les chocs donnés. Étant donnée la richesse de l’information disponible avec le MDSA, un tel programme constitue une occasion unique pour la révision de la performance clinique du système et de ses intervenants.

À la suite de chaque révision d’intervention, une rétro-action a lieu soit par courrier, par téléphone ou par rencontre directe avec les intervenants. Appliquant des critères objectifs de révision, le médecin-réviseur classe chaque intervention dans l’une des trois catégories : intervention conforme aux standards, dérogation mineure ou dérogation majeure par rapport au protocole. Environ 10% des interventions ont présenté des dérogations majeures, et un peu moins de la moitié d’entre elles ont été jugées suffisamment sérieuses pour entraîner un retrait temporaire de l’autorisation d’utiliser le MDSA par le TA impliqué. Une rencontre entre le médecin-réviseur et le TA est obligatoire pour toute dérogation majeure. À la suite de cette rencontre, le médecin-réviseur peut, s’il le juge nécessaire, imposer une formation additionnelle au TA.

La faible exposition des TA au protocole de réanimation explique souvent une performance clinique déficiente. En effet, le temps écoulé entre la dernière formation reçue ou la dernière exposition au protocole influence grandement la performance et explique souvent la dérogation majeure. Comme l’ACR ne constitue pas un événement très fréquent pour les intervenants, nous avons mis sur pied un processus volontaire de rafraîchissement des connaissances. Un suivi des intervenants permet d’évaluer que, dans notre système, la dernière exposition à la formation ou à l’exécution appropriée du protocole remonte à plus de quatre mois pour le quart des TA.

SÉCURITÉ, SENSIBILITÉ ET SPÉCIFICITÉ DU MDSA

Alors que 1.079 patients ont reçu au moins un choc par MDSA, il n’est survenu qu’un seul cas où un technicien ambulancier avait lui-même reçu un choc alors qu’il touchait à la civière. Heureusement, il n’en a résulté aucune conséquence grave.

Sur 3.290 utilisations du MDSA où le rythme cardiaque initial a pu être identifié par un médecin vérificateur, l’appareil n’a suggéré un choc non approprié qu’en seulement quatre circonstances : soit deux cas d’activité électrique sans pouls, une asystolie et une activité électrique causée par un pacemaker. L’appareil s’est ravisé avant le choc dans deux de ces cas mais deux patients reçurent un choc sans avoir été en fibrillation ventriculaire. Il s’agit ici d’une sous-estimation du nombre réel de ces événements et la mesure exacte de la spécificité de l’appareil (i.e. sa capacité à ne conseiller un choc que pour les seuls patients en fibrillation ventriculaire) n’a pu être établie de façon précise. Elle est toutefois inférieure à 100%. Ces quatre patients étaient tous en ACR au moment de l’analyse, de sorte qu’aucun patient vivant n’a reçu de choc.

Sur ces mêmes 3.290 cas, toutefois, un médecin vérificateur a identifié 137 rythmes qui méritaient une défibrillation mais qui furent manqués par l’appareil, soit 56 fibrillations amples, 79 fibrillations fines et 2 tachycardies ventriculaires. La sensibilité de l’appareil (i.e. sa capacité à conseiller un choc dans les cas où le patient est en fibrillation ventriculaire) est donc estimée à 95,8% (3.153/3.290), ce qui représente un résultat conforme aux affirmations des manufacturiers.

LA SURVIE À L’ACR D’ORIGINE CARDIAQUE PROBABLE SURVENU DEVANT TÉMOIN

Malheureusement, une forte proportion des ACR n’ont que très peu de chance de survie : en effet, les arrêts d’origine autre que cardiaque ou encore ceux qui ne surviennent pas devant un témoin appartiennent à cette catégorie. Conformément aux recommandations de la méthode Utstein (4), l’efficacité du MDSA a donc été mesurée auprès des victimes pour lesquelles le MDSA peut influencer le potentiel de survie, c’est à dire les ACR d’origine cardiaque survenus devant témoin.

Parmi les 4.282 ACR, 3.387 (79%) étaient d’origine cardiaque probable. De ce nombre, les 1.650 arrêts survenus devant un témoin sont les plus susceptibles d’être réanimés et de survivre au congé hospitalier. Ces 1.650 victimes d’ACR constituent donc la population visée par le MDSA.

L’âge moyen de ces victimes était de 68,3 ans et 40,5% d’entre elles présentaient une fibrillation ou une tachycardie ventriculaire (FV/TV) à l’arrivée des ressources. Près de la moitié (49%) ont reçu au moins un choc en cours de traitement. Pour le cinquième d’entre elles, les intervenants ont obtenu un retour de pouls en phase préhospitalière. Si 20% des victimes ont été hospitalisées, à peine 6% des individus en sont sortis vivant.

Les statistiques de l’étude confirment l’association entre la survie et certaines variables individuelles dont l’âge des victimes, la survenue de l’ACR après l’arrivée des secours, la réanimation effectuée par un témoin et le rythme cardiaque à l’arrivée des secours. Certains rythmes cardiaques à l’arrivée offrent un meilleur pronostic; ainsi ceux en FV/TV à l’arrivée représentent 41% des victimes mais 81% des survivants, soit 79 sur 98 . Alors que 12% des victimes en FV/TV survécurent au congé, seulement 2% de celles qui présentaient d’autres rythmes cardiaques y survécurent (p<0,001).

Tel qu’attendu également, nous retrouvons une association directe entre la survie et les délais d’intervention. Si l’ACR survient après l’arrivée sur les lieux, le taux de survie est de 19% contre seulement 4% si l’arrêt survient avant l’arrivée (cc2 = 78,4, p < 0,001). De même, comme en témoigne la figure 1, pour les 1.418 victimes dont l’ACR est survenu avant l’arrivée des secours, les délais entre la prise d’appel et l’arrivée sur les lieux sont inversement reliés à la survie : le taux de survie passe en effet de près de 12% lorsque le délai d’intervention est inférieur à 5 minutes à moins de 1% s’il est supérieur à 12 minutes (p < 0,001).

L’INTERVENANT RESPONSABLE DE LA RÉANIMATION ET LA SURVIE

Avant de comparer les taux de survie en fonction du type d’intervenant, il convient de comparer les victimes de chaque groupe. Aucune différence importante et imprévue n’est apparue. Les trois groupes sont comparables en termes d’âge et de rythme cardiaque à l’arrivée. Le délai d’intervention est plus court lorsque à la fois les TA et un médecin se sont rendus sur les lieux, une constatation attendue puisque le premier des deux véhicules qui arrive arrête l’horloge. La proportion d’ACR identifiée au téléphone est plus élevée lorsque seuls les TA prennent en charge la victime, ce qui est normal puisque, par protocole de régulation, cette identification implique automatiquement une demande d’envoi de véhicule médecin. Finalement, la plus faible proportion d’ACR survenus après l’arrivée chez les victimes traités par les TA suivis par un médecin surprend quelque peu. Le peu d’information disponible pour les victimes prises en charge par les premiers répondants nous empêche de décrire ce groupe de façon précise.

La figure 2 présente les taux de survie selon le type d’intervenant responsable de la tentative de réanimation. Les différences observées entre ces groupes demeurent minimes et aucune n’atteint un niveau statistiquement significatif. Ainsi, 5,9% des victimes traitées exclusivement par les TA survécurent contre 6,4% de celles traitées par les médecins arrivés avant que les TA ne puissent effectuer leur protocole. Le plus haut taux de survie, soit 7,7%, appartient aux victimes traitées par les premiers-répondants. Nous n’avons malheureusement pas les délais d’intervention de ces intervenants mais nous savons qu’ils sont par définition plus courts que ceux d’Urgences-santé. Les victimes traitées par les premiers-répondants sont toutefois trop peu nombreuses pour en permettre une évaluation rigoureuse, même si les résultats obtenus semblent prometteurs.

CONCLUSION

L’introduction du MDSA parmi les opérations courantes des TA s’est avérée possible, sécuritaire et bénéfique pour les victimes. Dans un système où la réponse médicale est plus lente ou parfois même absente, le MDSA devient essentiel. Dans notre système, les TA équipés d’un MDSA assurent un taux de survie comparable à celui des médecins dont les délais d’intervention limitent l’efficacité.

La formation nécessaire est de courte durée : 35 heures ont suffi pour revoir l’ensemble des techniques d’évaluation et de réanimation des victimes, en plus d’acquérir les nouvelles compétences en défibrillation et en intubation avec Combitube. En plus de permettre un meilleur service à la population, l’introduction du MDSA aura également permis de rehausser sensiblement le sentiment de compétence et de professionnalisme des intervenants.

Les taux de survie pour l’ensemble des ACR demeurent faible : soit 6% pour l’ensemble des rythmes et 12% pour ceux en fibrillation ou en tachycardie ventriculaire. Ces taux s’éloignent des attentes irréalistes parfois exprimées par les intervenants qui s’attendent trop souvent à des résultats miraculeux. Les résultats obtenus s’approchent toutefois de ceux publiés dans la littérature scientifique récente pour des populations comparables. Ils représentent une nette amélioration par rapport à la situation qui prévalaient avant l’introduction du MDSA.

André Lavoie
Responsable de la recherche clinique
Corporation d’urgences-santé
3232, rue Bélanger - Montréal (Québec) - H1Y 3H5

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. - American Heart Association. - Textbook of Advanced Cardiac Life Support. - Dallas, 1994.

2. - G. Nichol, A. Detsky, I.G. Stiel et coll. - Effectiveness of Emergency Medical Services for Victims of Out-of-hospital Cardiac Arrest : a Metaanalysis. - Annals of Emergency Medicine. 1996 ; 27 : 700-710.

3. - American Heart Association. - Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care. - Recommendations of the 1992 National Conference. Journal of the American Medical Association 1992 ; 268 : 2171-2302.

4. - RO. Cummins, DA. Chamberlain et collaborateurs. - Recommended Guidelines for Uniform Reporting of Data from Out-of-hospital Cardiac Arrest : the Utstein Style. - Annals of Emergency Medicine 1991 ; 20 : 861-874.

* NDLR : Les soins avancés (Advanced Cardiac Life Support) sont enseignés dans un module de 3 jours ouvert aux "paramedics" ou aux médecins. Ils incluent : pose de voie veineuse, injection de drogues et défibrillation.
Les soins de base (Basic Life Support) sont enseignés aux techniciens ambulanciers, aux agents des forces de l’ordre et au public motivé. Ce module consiste en du secourisme pratique axé sur les gestes de survie.