Prise en charge préhospitalière
de l’enfant polytraumatisé

Les traumatismes de l’enfant restent une pathologie relativement rare, représentant environ 14% des traumatismes, mais dont la mortalité est élevée. Les traumatismes fermés représentent plus de 95% des cas, et un traumatisme crânien (TC) est retrouvé dans environ 90% des cas, soit isolé soit en association avec d’autres lésions extra crâniennes, s’intégrant alors dans un polytraumatisme (1,2).

Les traumatismes graves de l’enfant représentent le tiers de la mortalité infantile, et la première cause de décès après 1 an (3). Cette mortalité post-traumatique est habituellement répartie en mortalité immédiate, précoce et tardive. La mortalité immédiate (50% des décès) se produit sur les lieux même de l’accident, et est en rapport le plus souvent avec des lésions cérébrales ou cardio-vasculaires au-delà de toute ressource thérapeutique. La mortalité tardive (20% des décès), qui apparaît dans les jours ou semaines suivant l’accident, est en général liée à des problèmes infectieux ou au syndrome de défaillance multiviscérale. La mortalité précoce (30% des décès) survient dans les premières heures après l’accident, et inclut les décès qualifiés « d’évitables » (4). Ces derniers sont habituellement liés à une détresse respiratoire aiguë non traitée, l’existence d’une lésion hémorragique traitée trop tardivement ou une aggravation secondaire de lésions cérébrales (4). Cette mortalité précoce est importante à considérer car l’objectif de la prise en charge est de détecter et de traiter en urgence les détresses mettant en jeu le pronostic vital immédiat. L’expérience accumulée chez les adultes polytraumatisés a montré que les meilleures chances de survie étaient obtenues lorsque ces patients bénéficiaient des soins optimaux dans les premières heures après l’accident. Il en est de même pour les enfants polytraumatisés (5,6). Cet exposé va donc s’attacher à développer les grands principes de prise en charge préhospitalière des enfants traumatisés, en insistant en particulier sur la réanimation des détresses vitales, et l’aspect organisationnel.

RECONNAÎTRE ET TRAITER LES DÉTRESSES VITALES

La prise en charge d’un enfant polytraumatisé ou atteint d’un traumatisme potentiellement grave, qu’elle soit débutée en dehors ou à l’hôpital, commence par la recherche, l’évaluation et le traitement des détresses vitales immédiates. Elle nécessite une équipe rodée fonctionnant suivant un protocole bien établi (7,10).

ÉVALUATION DE LA CINETIQUE DE L'ACCIDENT :
Les lésions engendrées dépendent étroitement du mécanisme lésionnel. La première étape de l’évaluation de l’enfant est une analyse aussi précise que possible du mécanisme de l’accident. Des critères de gravité simples, employés sur le terrain, permettent de reconnaître les patients à haut risque et d’effectuer un premier tri (11). Ces facteurs concernent :
La cinétique de l’accident : Piéton renversé par un véhicule léger (VL) à plus de 40 km/h, chute de plus de 3 mètres, accident de VL à grande vitesse, traumatisme pénétrant ou écrasement
Les circonstances associées : Incarcération prolongée, projection à distance pour un piéton, éjection pour un passager de VL, autres blessés graves (voire décès) dans l’accident, explosion ou feu associés.
Les lésions semblant prédominantes : TC avec coma d’emblée, lésions multiples, lésion médullaire avec déficit neurologique.
L’existence d’un ou plusieurs de ces facteurs doit déclencher une prise en charge par une équipe préhospitalière médicalisée (2). Il paraît souhaitable d’envisager alors, chaque fois que possible, le transport primaire de ces enfants vers un centre de traumatologie, idéalement pédiatrique, permettant une exploration et un traitement en un temps (5,12).
Comme pour tout traumatisme grave, l’évaluation clinique s’attachera ensuite à reconnaître et à traiter les 3 principales détresses vitales : respiratoire, circulatoire et neurologique, dans cet ordre.

DÉTRESSE RESPIRATOIRES :
La détresse respiratoire est très fréquente chez l’enfant polytraumatisé. L’obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) non diagnostiquée ou mal traitée en est la principale cause, favorisée par les particularités anatomiques des voies aériennes de l’enfant. Les autres causes sont superposables à celles qui sont retrouvées chez l’adulte : hémo et/ou pneumothorax, lésions pariétales (fractures de côtes plutôt rares), contusion pulmonaire (fréquente), coma, état de choc (surtout hémorragique). Une autre cause de détresse respiratoire, assez particulière à l’enfant, est celle consécutive à la dilatation gastrique, majorée par les cris ou la ventilation au masque et dont le traitement repose sur la pose d’une sonde orogastrique.
La prise en charge de la détresse respiratoire de l’enfant repose sur des principes simples. Le premier geste consiste à assurer la liberté des VAS. L’administration d’oxygène est systématique chez tout enfant atteint d’un traumatisme grave. Néanmoins, l’intubation orotrachéale reste le plus sûr moyen d’assurer la protection des voies aériennes (13). Ses indications sont très larges chez l’enfant polytraumatisé, en particulier s’il est incapable de maintenir une ventilation efficace, en cas d’état de choc, si le Pediatric Trauma Score (PTS) est inférieur à 8 (tableau 1)(14) ou le Glasgow Coma Score (GCS) inférieur ou égal à 8 (tableau 2)(15). Tout polytraumatisé étant considéré comme un patient à estomac plein, une induction en séquence rapide utilisant un hypnotique et un curare dépolarisant (suxaméthonium) est recommandée. Chez l’enfant hémodynamiquement instable, ou à risque d’instabilité hémodynamique (cas le plus fréquent dans ce contexte), on peut proposer la séquence suivante : préparation du matériel et mise en place du monitorage, stabilisation axiale en ligne du rachis cervical en cas de suspicion de traumatisme du rachis cervical ou de traumatisme crânien avec coma, préoxygénation, atropine (0,02 mg.kg-1chez les enfants de moins de 5 ans en cas d’utilisation de la sédation et/ou l’analgésie, sinon uniquement chez les moins de 1 an), étomidate (0,3-0,4 mg.kg-1) chez l’enfant de plus de 2 ans, ou kétamine (3-4 mg.kg-1 chez l’enfant < 18 mois et 2 mg.kg-1 chez l’enfant plus âgé), suxaméthonium (2 mg.kg-1 chez l’enfant < 18 mois ; 1 mg.kg-1 chez l’enfant plus âgé), pression sur le cricoïde (manœuvre de Sellick), intubation trachéale, confirmation de la bonne position de la sonde d’intubation et gonflement du ballonnet à « la fuite » (en cas d’utilisation d’une sonde à ballonnet), arrêt de la pression sur le cricoïde et entretien de la sédation. Les contre-indications à la réalisation d’une sédation pour l’intubation trachéale en urgence sont les suivantes : Arrêt cardio-circulatoire, instabilité hémodynamique majeure et persistante, intubation difficile ou impossible prévisible, allergie connue ou suspectée aux agents utilisés. Chez l’enfant, la taille de la sonde d’intubation avec ballonnet à utiliser peut être calculée par la formule suivante : Taille de sonde (numéro) = [(poids estimé de l’enfant/10) + 3]. Par ailleurs, on peut noter que la taille de la sonde d’intubation correspond approximativement à la taille de l’auriculaire de l’enfant.
En cas d’intubation difficile ou impossible sur le terrain, les techniques habituellement recommandées chez l’adulte restent valables, mais peuvent être difficiles à mettre en œuvre : elles visent prioritairement à assurer une oxygénation efficace à défaut d’assurer une ventilation efficace. Dans ce contexte, la ventilation au masque, la ponction percutanée de la membrane intercricothyroïdienne (cathlon de 14 G adapté à un embout de sonde d’intubation par une seringue de 2,5 ml) ou la pose d’un masque laryngé permettent l’oxygénation sans protection efficace des VAS. L’intubation vigile, après anesthésie locale (en se rappelant qu’une pulvérisation de lidocaïne 5% contient 8 mg de lidocaïne base et que la dose maximale tolérée de lidocaïne est de 2 mg/kg), et l’intubation rétrograde protègent efficacement les VAS mais nécessitent une certaine pratique.
En cas de pneumothorax compressif, complication redoutable pouvant mettre rapidement en jeu le pronostic vital, le geste salvateur à réaliser en urgence est la ponction à l’aide d’un gros cathéter veineux. Le drainage thoracique d’un pneumothorax ou d’un d’hémothorax n’est, en général, à réaliser qu’après avoir obtenu une radiographie de thorax.

DÉTRESSE CIRCULATOIRE :
Le choc hémorragique :
La principale de cause de détresse circulatoire chez l’enfant polytraumatisé est le choc hémorragique. Il est important d’évaluer correctement l’état hémodynamique, en gardant à l’esprit le fait que l’hypovolémie s’installe plus vite et est plus grave que chez l’adulte. Néanmoins, la chute de Pression Artérielle (PA) est plus tardive, grâce à une vasoconstriction plus efficace, en raison d’une meilleure réponse du système nerveux sympathique. Ainsi, la PA peut se maintenir jusqu’à une spoliation sanguine de 25 à 30% du volume sanguin circulant (16). Cependant, au-delà de la limite de compensation, la chute de PA est brutale, et l’arrêt cardiocirculatoire peut alors survenir en quelques minutes. La bradycardie paradoxale représente un signe de gravité majeur, annonçant un arrêt cardiocirculatoire imminent (tableau 3). Les signes cliniques tels que tachypnée, tachycardie, troubles de conscience, allongement du pouls capillaire doivent être des signes d’alarme. Une évaluation fiable de l’état cardiovasculaire repose sur une parfaite connaissance des valeurs normales de fréquence cardiaque et de pression artérielle en fonction de l’âge de l’enfant. La limite inférieure de la pression artérielle systolique normale peut être déterminée approximativement par la formule suivante : [70 + (2 x âge en années)] mmHg (17).

Le traitement du choc hémorragique passe d’abord par le contrôle des hémorragies extériorisées. Il faut y associer un remplissage vasculaire rapide, débuté dès la mise en place de deux voies veineuses périphériques de gros calibre. Chez le petit enfant, des cathéters de 20 à 22 Gauges suffisent en général (10). La veine fémorale est une très bonne voie d’abord en urgence, aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant, par sa facilité d’accès et le peu de complications associées en urgence, contrairement aux autres abords veineux centraux, indiqués qu’en cas d’échec des autres techniques (18). La perfusion intraosseuse bénéficie actuellement d’un net regain d’intérêt, en particulier chez l’enfant et certains la préconisent à la phase préhospitalière en cas d’échec des autres voies d’abord (19), car elle permet aussi bien de réaliser une expansion volémique, que d’administrer les médicaments d’urgence(20).
En Europe, et en France en particulier, le choix du soluté de remplissage à utiliser en première intention dans la réanimation du choc hémorragique se porte sur les colloïdes (20 ml/kg de colloïdes en 10 minutes, répété 3 ou 4 fois si besoin)(21). Lorsque l’hémorragie se poursuit l’adjonction de cristalloïdes devient indispensable, afin de substituer efficacement le déficit en liquide interstitiel qui suit inévitablement le choc hémorragique. Parmi les cristalloïdes, le Ringer-Lactate est le soluté de remplissage de référence. Celui-ci, hypotonique au plasma, est néanmoins contre-indiqué dans les traumatismes crâniens et médullaires, ou lorsqu’une hyperkaliémie est suspectée. Dans ces circonstances, le sérum salé isotonique est indiqué. De même, les solutés glucosés sont contre-indiqués en cas de TC. Le soluté salé hypertonique semble intéressant, notamment en cas de traumatisme crânien(22), mais sa place mérite d’être encore évaluée chez l’enfant.
Lorsque l’hémorragie se poursuit, il peut devenir difficile de maintenir la PA à un niveau suffisant, malgré un remplissage vasculaire adapté, et c’est alors l’indication d’associer des adjuvants du remplissage, comme le pantalon antichoc (PAC), les amines vasopressives et la transfusion sanguine. Le PAC est disponible en différentes tailles pédiatriques et peut s’appliquer à des enfants dont le poids est aussi petit que 20 kg. Le PAC est avant tout indiqué pour les hémorragies sous diaphragmatiques et pour contrôler un saignement rétropéritonéal dans certains fracas sévères du bassin, en attendant un traitement chirurgical ou radiologique interventionel efficace (23). Son retentissement respiratoire nécessite obligatoirement l’intubation et la ventilation mécanique (24). Les amines vasopressives, comme l’adrénaline, sont intéressantes pour passer un cap difficile (10 µg.kg-1 en bolus IV, ou 30 µg.kg-1 en intra-trachéal, éventuellement suivi d’une perfusion de 0,025 à 0,25 µg.kg-1min-1 IV à la seringue électrique). En ce qui concerne la transfusion sanguine, elle est assez peu utilisée sur le terrain pour des raisons de disponibilité du sang et de sécurité transfusionnelle. Néanmoins, son intérêt peut se concevoir lorsque le temps à passer sur les lieux se prolonge (désincarcération), ou si l’on se trouve à distance de l’hôpital receveur. L’autotransfusion d’un hémothorax est possible sur le terrain, et a déjà été utilisée chez l’adulte dans ce contexte mais les données chez l’enfant sont limitées.

AUTRES CAUSES DE DÉTRESSE CIRCULATOIRE

Il peut exister d’autres causes de détresse circulatoire plus rares que le choc hémorragique, dont le traitement sera le plus souvent symptomatique. La tamponnade cardiaque, lorsqu’elle s’associe à une hypotension majeure avec risque d’arrêt cardiocirculatoire, peut faire poser l’indication d’une ponction péricardique en urgence, suivie à l’hôpital d’un drainage chirurgical. En cas de choc anaphylactique, il faut rechercher le produit en cause pour arrêter immédiatement son administration, et débuter l’adrénaline. Plus rarement, il pourra s’agir d’une détresse circulatoire d’origine neurologique (atteinte centrale des centres régulateurs de la PA, atteinte médullaire haute) ou secondaire à un épanchement pleural (pneumothorax surtout).

DÉTRESSE NEUROLOGIQUE :
L’évaluation de la détresse neurologique est réalisée après avoir traité une détresse respiratoire et circulatoire, car elles peuvent à elles seules être responsables d’une détresse neurologique. Bien entendu, le TC reste une cause majeure de détresse neurologique, et est très fréquent chez l’enfant polytraumatisé (plus de 90% des cas)(2). Le but de la prise en charge préhospitalière vise à la prévention et au traitement des Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémiques (ACSOS). L’évaluation de la détresse neurologique repose sur la recherche de signes de localisation, l’évaluation de la réactivité pupillaire, des réflexes du tronc, et le calcul du GCS utilisable chez l’enfant (15) (tableau 2). La présence de signes de localisation doit faire immédiatement évoquer la possibilité d’un hématome intracrânien, qui est en fait assez rare chez l’enfant, contrairement à l’adulte. Alors que chez l’adulte, le GCS est un indicateur pronostique reconnu, il ne permet pas toujours de prédire l’évolution chez l’enfant (25). Néanmoins, un GCS inférieur ou égal à 8 indique un TC grave, et doit faire poser l’indication de l’intubation trachéale et de la ventilation mécanique. Les objectifs sont le maintien d’une normoxie et d’une normocapnie (volume courant de 10 ml/kg, fréquence respiratoire de 20 à 40 selon l’âge de l’enfant). Parmi les autres grands principes de prise en charge de la détresse neurologique, le maintien d’une PA suffisante pour obtenir une Pression de Perfusion Cérébrale (PPC = PAM - PIC) satisfaisante est primordial (2,8). En pratique, on s’efforcera de maintenir une pression artérielle systolique bien supérieure à [70+(2 x âge en années)] mmHg. Le traitement de toute crise comitiale est indispensable. D’autre part, le recours à la sédation (à conduire en fonction de l’état hémodynamique) joue un rôle important tant au moment de l’intubation trachéale, pour éviter une poussée d’hypertension intracrânienne (26), que plus tard pour parfaitement adapter l’enfant à son respirateur (8). Chez l’enfant, l’association midazolam (0,06 à 0,12 mg.kg-1.h-1 après une dose de charge chez l’enfant de plus de 6 mois de 50 à 200 µg.kg-1) - fentanyl (0,5 à 2 µg.kg-1.h-1) est recommandée. Enfin, à la phase préhospitalière, devant une mydriase unilatérale ou des signes d’engagement chez un enfant convenablement sédaté, normoxique et dont la pression artérielle est corrigée, il est probablement licite d’hyperventiler l’enfant. La place du mannitol et du sérum salé hypertonique reste à préciser.

ORGANISATION

La prise en charge de l’enfant polytraumatisé nécessite une organisation préalable au sein d’une équipe multidisciplinaire. Elle se fait selon une séquence prédéterminée ne laissant aucune place au hasard, et il est donc important d’orienter l’enfant vers un centre spécialisé (5,6). De nombreuses études ont montré que le pronostic des patients traumatisés était nettement amélioré quand ils étaient admis directement dans un centre spécialisé de traumatologie pédiatrique plutôt que dans l’hôpital de proximité, en diminuant de manière significative le nombre de décès « évitables » (5,6). La prise en charge préhospitalière de l’enfant polytraumatisé s’intègre ainsi au sein d’une stratégie globale de traitement. En France, le développement de l’ensemble des services d’aide médicale urgente a permis une amélioration de la prise en charge préhospitalière des polytraumatisés. Tout un système de scores a été élaboré pour permettre d’évaluer rapidement la sévérité du traumatisme. Les enfants totalisant un GCS < 8 et/ou un PTS < 7 doivent êtres traités dans des centres de traumatologie pédiatriques (14). D’autre part, quels que soient les scores, les enfants victimes d’un traumatisme avec un mécanisme lésionnel à haute énergie (chute d’une grande hauteur, décélération brutale importante, passager d’une voiture où d’autres occupants sont décédés, explosion) doivent également être adressés vers un centre de traumatologie pédiatrique, pour y bénéficier du bilan systématique habituellement réalisé chez un enfant polytraumatisé.

CONCLUSION

La prise en charge de l’enfant polytraumatisé repose sur une stratégie dont les grands principes sont maintenant bien définis : reconnaître et traiter les détresses vitales immédiates, et déterminer les principales priorités thérapeutiques. Le but de cette prise en charge est de participer à la réduction du nombre des décès évitables et donc indus, et des séquelles liées au traitement trop tardif. Le principe élémentaire est d’assurer la continuité des soins depuis les lieux de l’accident jusqu’à l’hôpital, où une équipe multidisciplinaire pédiatrique entraînée poursuivra le traitement débuter en dehors de l’hôpital. À la sortie de l’hôpital, l’enfant doit être adressé dans un centre de rééducation pédiatrique spécialisé, dont le rôle est d’évaluer les éventuelles séquelles postraumatiques et de proposer une rééducation et un suivi personnalisé afin de favoriser une réinsertion familiale et scolaire la plus rapide possible.

Docteur Fabien TRABOLD
SDIS 68
Département d’Anesthésie Réanimation et SAMU de Paris
Hôpital Necker-Enfants Malades

Docteur Philippe MEYER, Gilles ORLIAGUET
Département d’Anesthésie Réanimation et SAMU de Paris
Hôpital Necker-Enfants Malades
149, rue de Sèvres, 75743 Paris

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