Brian H. ROWE

Ipatropium
La nébulisation de Bromide d’Ipatropium chez l’enfant se présentant aux urgences pour un asthme aigu réduit-elle la fréquence des hospitalisations ?

La médecine par la preuve (Evidence-based medicine) repose sur un principe apparemment simple. Il s’agit, pour assurer la prise en charge d’un patient, de revoir ce que dit la littérature médicale dans un cas semblable, puis de l’appliquer à ce cas particulier. La mise en pratique peut paraître en contradiction avec les impératifs de la médecine d’urgence. Elle seule permet pourtant d’élaborer des protocoles validés.

HISTOIRE CLINIQUE

Un jeune garçon de 11 ans se présente aux urgences avec une respiration courte et sifflante, typique d’une crise d’asthme aigu. Il a déjà un long passé d’asthmatique, avec des épisodes d’exacerbation, en général en relation avec des affections saisonnières grippales. Trois jours avant d’être conduit aux urgences une infection des voies aériennes supérieures s’est développée : il tousse depuis 24 heures et présente des signes de dyspnée expiratoire. Il s’est administré 20 pulvérisations d’un béta-mimétique (albutérol). Une prescription de corticostéroïdes a été ajoutée (budésonide, 2 bouffées de 200 µg/j.).
A l’arrivée à l’hôpital, son rythme respiratoire est de 40/min, son pouls est à 120 /min et sa SpO2 est à 83% en air ambiant. Le débit de pointe est inférieur de 40% à la norme calculée. Il présente un fort tirage, et des sibilants sont entendus sur la totalité des deux plages pulmonaires. Le traitement consiste à le perfuser et à administrer de l’oxygène, à nébuliser de l’albuterol chaque 20 minutes pendant une heure, à lui faire prendre 1 mg/kg de prednisone per os. Il reste hypoxique et tachypnéique. Un de vos collègues vous suggère des nébulisations d’ipatropium. Vous acquiescez, mais n’êtes pas sûr de la justification de ce traitement, en particulier parce que vous avez lu récemment un article assez critique (1)…

RECHERCHER LA MEILLEURE ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE

Dans l’intérêt de votre patient vous cherchez à prouver qu’une attitude thérapeutique peut être validée comme étant la meilleure. Le raisonnement médical basé sur la recherche de la preuve de l’efficacité (Evidence Based Medicine) consiste successivement à formuler la question, rechercher la preuve de l’efficacité d’une conduite à tenir donnée, analyser cette preuve et l’appliquer aux patients présentant les mêmes symptômes.

FORMULER LA QUESTION

Le succès de la médecine par la preuve (EBM) est basé d’abord sur la formulation pertinente et succincte de la question (2). La question à poser doit inclure des détails sur la population concernée, les essais comparatifs de différents traitements et le suivi des patients (3).

UNE THERAPEUTIQUE ADAPTÉE AUX URGENCES DE L'ENFANT ...
Vous recherchez une thérapeutique d’urgence. Le cadre nosologique concerne des enfants (âge inférieur à 18 ans), admis aux urgences pour une crise d’asthme aigu. Il peut exister des sous groupes, notamment en ce qui concerne les tranches d’âge, la sévérité de l’asthme et la prise de corticoïdes inhalés. Cette large approche peut servir de point de départ.

… UTILISANT L'IPATROPIUM …
L’ipatropium est un ammonium quaternaire, et, comme l’atropine, fait partie de la classe des anti-cholinergiques utilisés dans le traitement des affections des voies aériennes telles que l’asthme ou les bronchites chroniques obstructives. Dans le cas particulier de votre jeune patient, vous voulez savoir si l’ipatropium ajouté au traitement standard est bénéfique. L’utilisation de Béta 2 agonistes, de corticostéroïdes (4) et d’oxygène, ainsi que la mise en place d’une voie veineuse, sont considérés comme des « standards » de la prise en charge d’un enfant asthmatique (5, 6), mais de nombreuses variantes pratiques existent (7).

… EN NEBULISATION SIMPLES OU PULTIPLES.
Vous voulez savoir si des travaux préconisent les nébulisations multiples d’ipatropium, par rapport à une nébulisation unique. En fait l’asthme aigu, dans son approche, inclut de multiples médications ainsi que plusieurs tests d’évaluation de la fonction respiratoire (volume expiratoire maximum seconde et débit expiratoire de pointe…). Les complications (pneumopathie, ventilation assistée) doivent être aussi prises en compte ainsi que la durée d’hospitalisation, comme doit l’être l’absence d’hospitalisation grâce à un traitement initial performant. Ce dernier point vous semble, bien sûr, constituer l’objectif idéal pour l’enfant que vous avez à traiter. Les items pouvant être pris en compte sont nombreux. Il paraît difficile de les mettre en relation avec l’ajout d’une drogue au traitement. Pour clarifier votre recherche bibliographique, vous ne devez pas oublier que vous souhaitez recueillir simplement des informations sur le traitement d’une crise d’asthme et non sur la prévention des crises en général.

AU TOTAL
Compte tenu de tout ceci, votre question devrait être ainsi  formulée : « Dans le cas d’un asthme aigu de l’enfant, l’ajout de nébulisations multiples d’ipatropium à un traitement standard comprenant Béta 2 agonistes et corticoïdes, permet t-il d’éviter une hospitalisation ? ».

CHERCHER LA PREUVE DE L'EFFICACITÉ

Votre question étant bien posée, la stratégie de recherche de la réponse ne devrait pas poser de difficulté. Son efficience sera augmentée par la recherche du niveau de preuve le plus élevé.

DIFFERENTS NIVEAUX DE PREUVE :
Dans le cas particulier, le meilleur niveau de preuve (niveau I) (8), inclut les résultats d’études randomisées comparant le traitement à un groupe contrôle comportant un grand nombre de patients. Le niveau II concerne les études avec de petits nombres de patients. Les études classées III, IV, voire V, doivent être considérées n’assurant pas un niveau de preuve suffisant. Vous conduisez votre recherche à partir de l’ordinateur des urgences, et l’orientez, vers la base de donnée MEDLINE, en utilisant « asthme » et « ipatropium ». Pour bénéficier des derniers acquis, vous éliminez toutes les études de plus de 10 ans. Vous trouvez alors 63 références (tableau 1).

AFFINER LA RECHERCHE :
Un tel nombre d’études sur une base de donnée simple doit vous conduire à modifier votre stratégie. Une solution serait de limiter la recherche aux publications concernant les « essais cliniques », les « études randomisées contrôlées », ou encore les études focalisées sur la tranche d’âge qui vous intéresse : « enfants en école primaire ». Malgré ce tri, la pathologie concernée va quand même vous donner accès à un très grand nombre de publications. Par ailleurs, en tant que clinicien, vous manquez d’expérience pour effectuer votre propre méta-analyse des publications sur ce thème. Il vous semble donc difficile d’accéder seul au niveau d’évidence le plus élevé. La meilleure approche pour vous est alors de consulter la base de donnée Cochrane, la CDSR (Cochrane Database Systematic Reviews). Elle est élaborée par des chercheurs spécialisés de toutes disciplines objectivant les meilleures conduites thérapeutiques. Leur travail est disponible en version CD-Rom ou accessible sur internet (http://www.updateusa.com/cochrane.htm), avec possibilité d’accéder à une version plus limitée (http://www.ovid.com). Il existe aussi une intéressante option, au cours de vos recherches sur la base de données Cochrane, qui consiste à utiliser le Controlled Clinical Trials Register (CCTR) pour accéder rapidement aux essais cliniques pratiques concernant l’utilisation de l’ipatropium pour une crise d’asthme aiguë chez l’enfant. Le tableau 1 montre les résultats d’une consultation rapide (30 secondes) de la base de données Cohrane, vous donnant les plus récentes publications. Après avoir pris connaissance de certaines informations (9) et avoir consu