Brigitte BLANC - Michel RODIERE - Geu MACBULLEN
L’enfant et l’alcool
L’intoxication alcoolique de l’enfant ou de l’adolescent est une urgence
thérapeutique. Le risque d’hypoglycémie sévère responsable de séquelles neurologiques
impose une prise en charge médicale préhospitalière dès que la suspicion diagnostique
existe.
L’intoxication alcoolique est une cause rare d’intoxication accidentelle chez l’enfant. Elle est plus fréquente
chez l’adolescent où elle pose le problème des troubles psychologiques sous-jacents ou d’un début
de conduite addictive.
INTOXICATION ALCOOLIQUE INFANTO-JUVÉNILE
Vingt cas d’intoxication infanto-juvénile ont été recensés et admis à l’Unité
d’Accueil d’Urgences de l’Hôpital Lapeyronie en 1995, 1996 et 1997. Sur ces vingt cas d’intoxication alcoolique,
on dénombre :
17 adolescents âgés de 13 à 18 ans (dix garçons pour sept filles).
Les états de conscience des patients à l’arrivée étaient variables. Quatre adolescents
étaient éveillés, mais agités et plus ou moins agressifs ou euphoriques. Treize adolescents
présentaient des troubles de la conscience allant de l’obnubilation simple au coma calme hypotonique avec
dépression respiratoire.
Tous ces adolescents ont été hospitalisés brièvement (refus et sortie contre avis médical
dans deux cas). L’hypoglycémie n’a pu être vérifiée que dans un seul cas en raison du
«resucrage» par voie orale ou intraveineuse réalisé en milieu préhospitalier.
Il s’agissait d’une hypoglycémie majeure à 0,25 mmol/l associée à une alcoolémie
supérieure à la dose létale théorique. Tous ces adolescents ont reçu une perfusion
de sérum glucosé à 10% ainsi qu’une surveillance répétée de la glycémie.
Deux d’entre eux ont nécessité une intubation avec ventilation contrôlée de courte durée.
Cinq d’entre eux ont été envoyés en consultation pédo-psychiatrique et l’un d’entre
eux a fait l’objet d’une surveillance spécialisée.
3 enfants âgés de 18, 20 et 21 mois (deux garçons et une fille).
L’intoxication, accidentelle était bénigne dans ces trois cas, en raison de sa détection précoce
par les parents. Il n’existait aucun trouble de la conscience à l’arrivée dans le service. L’alcoolémie
était modérément élevée (0,5 g/l). Aucune hypoglycémie n’a été
retrouvée.
LE POINT SUR L’INTOXICATION ALCOOLIQUE INFANTO-JUVÉNILE
L’inhibition de la néoglucogenèse et la stimulation de la sécrétion d’insuline par
l’éthanol concourent à abaisser la glycémie. Le risque d’hypoglycémie sévère
n’est pas proportionnel au taux d’alcoolémie.
Le pic sérique est de 30 mn environ après 1’absorption d’alcool. Il est atteint 3 fois plus rapidement
à jeun (condition fréquente d’alcoolisation du jeune enfant).
PRÉSENTATION CLINIQUE DE L’ALCOOLISME INFANTO-JUVÉNILE :
Les troubles de la conscience sont souvent les seuls éléments cliniques retrouvés lors de
l’admission aux Urgences. Ce tableau clinique trompeur ainsi que la rareté de l’haleine œnolique, risquent
de générer un retard diagnostique et donc un risque de séquelles neurologiques, voire d’évolution
fatale. C’est pour cette raison qu’il faut penser à l’intoxication alcoolique devant tout coma, en particulier
devant tout coma calme, hypotonique de l’enfant et de l’adolescent, même si la notion d’intoxication n’est
pas retrouvée.
On décrit classiquement :
Une phase prodromique de l’intoxication qui passe souvent inaperçue. Elle comporte des signes
digestifs : odeur éthylique, vomissements et plus rarement hépatomégalie.
Des signes neurologiques avec agitation, incoordination motrice et troubles de la perception sensorielle.
Une somnolence peut passer inaperçue aux yeux de la famille et précéder le coma.
Présentation clinique habituelle :
Les troubles de la conscience peuvent évoluer jusqu’au coma calme, hypotonique, sans signes
de localisation neurologique. Bien que l’hypoglycémie soit le plus souvent à l’origine du coma présenté
par ces enfants, on retrouve rarement les signes adrénergiques qui l’accompagnent habituellement (sueurs,
tachycardie, mydriase).
Des crises convulsives de fréquence variable peuvent survenir.
L’hypothermie est particulièrement fréquente.
Les troubles de la fréquence respiratoire, consistent d’abord en une augmentation de cette
fréquence liée à l’acidose métabolique quasi constante. Selon la profondeur du coma,
on peut retrouver une dépression respiratoire avec éventuellement dysrégulation et dyspnée
de Cheynes-Stockes.
Signes de gravité de l’intoxication alcoolique :
On retiendra comme signes de gravité un âge inférieur à 3 ans, une hypoglycémie
inférieure à 0,5 g/1, une alcoolémie supérieure à la dose létale (3 g/1
chez 1’enfant), un coma profond associé à des troubles thermiques et respiratoires, une abolition
des réflexes ostéotendineux, une mydriase et la survenue de crises convulsives toniques. Le retard
thérapeutique est également un facteur de gravité.
Premix : un conditionnement scandaleux - Photo Clap Image.
BIOLOGIE DE L’INTOXICATION ALCOOLIQUE INFANTO-JUVÉNILE :
L’hypoglycémie est le maître signe. Elle fait courir un risque majeur sur le plan neurologique. Elle
n’est pas toujours immédiate (intérêt des contrôles réguliers) et n’est pas corrélée
à l’importance de l’éthanolémie. Un taux inférieur à 0,5 g/1 est l’un des principaux
éléments de gravité et de pronostic de l’intoxication.
L’alcoolémie affirme le diagnostic. La dose létale chez l’enfant est basse (3 g/1) comparativement
à celle de l’adulte. Une alcoolémie supérieure ou égale à 3 g/1 est un des facteurs
essentiels de gravité et de pronostic de cette intoxication.
L’acidose métabolique est présente dans plus de 60% des cas. Elle s’associe à une discrète
hypernatrémie, témoin d’une déshydratation modérée. Dans un certain nombre de
situations on peut retrouver des hypokaliémies modérées. L’élévation des transaminases
n’est pas systémique. Elle est toujours transitoire.
CONDITIONS DE L’INTOXICATION :
Les conditions de l’intoxication sont nettement différentes chez l’enfant et chez l’adolescent.
Intoxication de l’enfant :
Chez l’enfant, l’intoxication est essentiellement accidentelle. Elle représente une forme rare d’ingestion
de produits toxiques en France (1,5% des cas d’intoxications contre 52,8% d’intoxications médicamenteuses,
32,2% de produits domestiques, 5,2% d’intoxications à l’oxyde de carbone et 4,3% d’intoxications diverses).
Le pic de fréquence se situe entre 2 et 4 ans (70 % des intoxications). Il existe une prédominance
masculine (58% selon le Centre Fernand Vidal).
L’intoxication se fait dans la majorité des cas par ingestion, mais il ne faut pas oublier les possibilités
d’inhalation par émanations près d’un dépôt de vin et surtout la possibilité
de pénétration par voie percutanée (application de compresses alcoolisées, application
de produits désinfectants alcoolisés). Le type d’alcool ingéré dépend des habitudes
alimentaires des parents et des particularismes régionaux.
Le principal problème dans le domaine de l’intoxication du petit enfant réside dans l’absence de
prévention, l’alcool étant rarement ressenti et présenté comme un produit toxique,
tant par les parents qui laissent sans impression de négligence des verres pleins ou des bouteilles d’alcool
à portée de mains des enfants (ainsi que des lotions alcoolisées ou des produits de soins
locaux) que par les fabricants d’alcool ou de produits pharmaceutiques. La toxicité du produit et la quantité
d’alcool pur contenu dans une bouteille n’apparaissent pas souvent clairement au niveau des produits pharmaceutiques.
Le conditionnement de ceux-ci n’est pas toujours celui d’un produit toxique avec bouchon de sécurité
et présentation unitaire en petite quantité.
Au total, il semble que l’intoxication du jeune enfant serait plus aisément prévenue si l’alcool
était perçu comme un produit réellement toxique et présenté comme tel par les
parents et les fabricants de produits en contenant.
Intoxication de l’adolescent :
L’intoxication de l’adolescent répond à des motivations bien différentes (2). Schématiquement,
on distingue plusieurs modes d’alcoolisation aiguë chez l’adolescent (1).
L’alcoolisation dite «initiatique» : cette alcoolisation correspond à une motivation
fréquente (49% sur une série de 300 adolescents intoxiqués (3,4)). Dans ces conditions, l’alcoolisation
est un facteur d’intégration au monde des adultes ou dans un groupe de pairs.
L’alcoolisation en tant que conduite toxicomaniaque : ce type d’alcoolisation s’intègre dans
le cadre plus général de la toxicomanie juvénile. Il existe là une recherche itérative
des effets secondaires de l’ivresse. La consommation est souvent massive, brutale et répétée.
Elle alterne d’ailleurs fréquemment avec la consommation d’autres drogues illicites. Ce type d’alcoolisation
a d’ailleurs une valeur prédictive pour le recours aux autres drogues : 53% d’adolescents s’enivrant dans
ce cadre de ce type de conduite consommeront de la drogue entre 16 et 18 ans, contre 13% pour les adolescents ne
présentant pas ces conduites (2). Cette attitude est habituellement intégrée dans le cadre
des attitudes provocantes, s’apparentant à la marginalité et à la délinquance.
Alcoolisation à type d’automédication : l’alcool est ici recherché pour ses
effets sédatifs, euphorisants, stimulants et surtout anxiolytiques. C’est l’un des psychotropes le plus
utilisé chez l’adolescent. Cette consommation, à type d’automédication, est souvent le moyen
de découvrir de véritables pathologies psychiatriques sous-jacentes. Elle est toujours le témoin
d’une souffrance morale ou sociale. Sur 300 hospitalisations pour ivresse, 40% des adolescents ont par la suite
recours à une aide psychologique et sociale (3,4).
L’alcoolisation suicidaire se retrouve avec une prédominance féminine à l’adolescence.
Le problème de fond est le même que pour l’alcoolisation à type d’automédication, mais
il faut noter ici la fréquence des sévices physiques ou sexuels ayant motivé l’acte suicidaire.
Il s’agit de tentatives de suicide habituellement graves (association à d’autres toxiques, quantités
importantes d’alcool ingéré (5)).
Alcoolisation forcée : il s’agit d’une forme rare d’alcoolisation chez l’adolescent (6%).
La pression peut être physique ou psychologique. Chez les garçons, il s’agirait plutôt de la
pression d’adultes proches, ou de camarades lors de bizutages. Chez les jeunes filles cette alcoolisation forcée
s’accompagne souvent d’abus sexuels.
Devant une alcoolisation aiguë de l’adolescent, il faudra toujours éliminer un authentique alcoolisme
chronique débutant. Le diagnostic en est évidemment difficile car il n’existe pas de signes d’imprégnation
et cette chronicité s’exprime plutôt par des alcoolisations intermittentes excessives. On peut s’aider
des critères diagnostic du DSM3 :
• Un ou plusieurs symptômes témoignant d’une utilisation pathologique de l’alcool (boire tous les
jours pour bien fonctionner, ivresse répétitive, absorption d’alcool non alimentaire)
• Retentissement social ou familial avec une durée des troubles supérieure à 1 mois,
• Existence d’un syndrome de dépendance (altération de la tolérance à l’alcool, apparition
d’un ou plusieurs signes de sevrage).
L’interrogatoire à la recherche d’un alcoolisme familial est indispensable. L’augmentation du risque d’alcoolisme
chronique chez des enfants de parents alcooliques répond à un déterminisme génétique
certain (prouvé par des études sur jumeaux (6), sur enfants adoptés ainsi que par des expérimentations
animales (7)), ainsi qu’à 1’interaction avec l’environnement.
PRISE EN CHARGE DE L’INTOXICATION ALCOOLIQUE INFANTO-JUVÉNILE
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :
Le traitement symptomatique de l’intoxication alcoolique de l’enfant et de l’adolescent doit être débuté
au plus tôt (milieu préhospitalier) Il impose une hospitalisation et un transport médicalisé
systématiques.
L’hypoglycémie est le premier désordre métabolique, à corriger par un «resucrage».
Il est possible par voie orale si l’enfant est à jeun, ne vomit pas, ne présente aucun autre signe
d’intoxication et surtout ne présente aucun trouble de la conscience. Dans tous les autres cas la mise en
place d’une perfusion de glucosé à 10% pour 24h minimum s’impose, associée à l’injection
de 0,5 g/kg de glucose par voie veineuse en cas d’hypoglycémie clinique ou biologique avérée.
Une surveillance horaire de la glycémie doit être mise en route.
Le traitement symptomatique du coma impose les gestes habituels (aspiration pharyngée, mise en position
déclive, protection des voies aériennes, intubation trachéale éventuelle avec ventilation
assistée de courte durée). Le réchauffement progressif (hypothermie associée) est très
fréquemment nécessaire.
La correction des troubles métaboliques ne comporte souvent qu’une réhydratation avec correction
de l’acidose.
La place du lavage gastrique est controversée du fait de la rapidité d’absorption digestive de l’alcool.
Il est, de plus, contre-indiqué en cas de troubles de la conscience. En revanche, l’épuration par
dialyse peut s’avérer efficace, mais elle doit être réservée aux intoxications sévères.
Chez l’adolescent, elle doit être limitée aux associations à des produits toxiques dialysables
ou aux intoxications réellement massives. Il semble qu’elle ait peu d’incidence sur l’amélioration
clinique. Chez l’enfant, la dialyse péritonéale peut être utilisée, mais la cinétique
d’élimination spontanée de l’alcool chez le petit enfant rend souvent inutile ce type d’épuration.
ABORD PSYCHOLOGIQUE :
La prise en charge psychologique de l’adolescent au décours de son intoxication aiguë représente
un élément fondamental de la prise en charge. Le bilan psychologique s’imposera toujours en dehors
du cas de l’intoxication ponctuelle ou initiatique qui fera surtout appel à la prise en charge par le médecin
scolaire ou par le médecin généraliste. Toutes les autres formes d’intoxications de type toxicomaniaque,
à type d’automédication ou suicidaire, devront faire l’objet d’un abord psychologique et d’un suivi
à la recherche d’un état dépressif, névrotique, psychotique, ou à un début
de conduite addictive avec utilisation d’autres drogues illicites.
CONCLUSION
Il nous semble important d’insister sur la gravité de l’intoxication alcoolique infanto-juvénile.
Sa prise en charge thérapeutique est urgente et impose de suspecter cette étiologie devant tout trouble
de la conscience de l’enfant ou de l’adolescent, en particulier lorsqu’il existe un terrain psychologique ou social
«à risque» pouvant faire suspecter l’existence de troubles psychologiques sous-jacents ou un
mode d’entrée dans une conduite addictive de type adulte.
Brigitte BLANC, Michel RODIÈRE, Geu MACBULLEN
Unité Accueil Urgences Pédiatriques
Hôpital Lapeyronie - Montpellier
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. - D. Marcelli, A. Braconnier. - Psychopathologie de l’adolescent. - 3ème édition. Masson, Paris,
1992 ; 14 : 340-343.
2. - M. Choquet, S. Ledoux, H. Menke. - La santé des adolescents: approche longitudinale des consommations
de drogues et des troubles somatiques et psychomatique. - INSERM, 1989 : 51-87.
3. - A. Lamminpaa, J. Vilska. - Acute alcohol intoxication in children treated in hospital. - Acta Paediatr. Scan.,
1990; 79: 847-853.
4. - A. Lamminaa, J. Vilska. - Alcohol intoxication and psychosocial problems among children. - Acta Paediatr.
Scan., 1990 ; 80 : 468-471.
5. - M. Aarens, R. Roizen. - Alcohol and suicide. - Berkeley, 1975.
6. - A.C. Health. - Genetic influences on drinking behavior in humans. - The Genetic of Alcoholism, New York, Oxford
University Press, 1975; 122-135.
7. - P. Couzigou. - Alcool : entre l’inné et l’acquis. - Médecine Thérapeutique, 1996, vol.
2, 1 : 3441.