Jean-Louis CHABERNAUD
Conséquences
de la douleur chez l’enfant
«La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou virtuel ou décrit
en terme d’un tel dommage». Ainsi, la douleur est t-elle une expérience subjective multidimensionnelle,
résultant du surgissement dans la vie psychique de l’information nociceptive et de son intégration.
Pendant longtemps, la souffrance de l’enfant a été ignorée ou déniée, en invoquant
l’immaturité du système nerveux central et les difficultés à la reconnaître cliniquement.
Aujourd’hui nous savons que les structures neuro-anatomiques permettant la mise en jeu des mécanismes de
la nociception s’organisent dès la vie fœtale. Ceci explique qu’actuellement la douleur du fœtus, tout comme
celle du nouveau-né (même prématuré) soit considérée, évaluée
et fasse l’objet de l’utilisation d’analgésiques (1,2,3). L’immaturité des voies descendantes de
protection analgésique (supra-spinales) pourrait en revanche expliquer l’abaissement du seuil de la réaction
à la douleur du prématuré.
En médecine préhospitalière, la douleur de l’enfant a été trop longtemps négligée.
Depuis quelques années, elle est progressivement prise en considération, même si son évaluation
reste parfois difficile dans ce contexte particulier. Ses conséquences qu’elle soit aiguë ou chronique
sont multiples. Nous les étudierons successivement pour plus de clarté.
La douleur aiguë
La douleur aiguë est toujours générée par un excès de nociception. Ses conséquences
sont nombreuses à la fois sur le comportement, la motricité et le fonctionnement neurovégétatif,
mais aussi sur l’équilibre biologique de l’enfant (3).
Manifestations et conséquences comportementales :
Elles sont représentées par une modification de la vigilance et du sommeil, une altération
des perceptions sensorielles, des modifications de l’humeur (irritabilité, agressivité, anxiété)
et une diminution de l’activité ludique. On retrouve également des troubles de l’appétit ainsi
que des difficultés de communication et de consolation.
Manifestations et conséquences motrices :
Elles consistent en des cris, des pleurs, des grimaces et un faciès expressif. On retrouve une certaine
agitation, un crispation et une hypertonie. On peut également noter une attitude en rétraction et
une tendance à la protection de la zone douloureuse.
Conséquences neurovégétatives :
Elles s’expriment par une tachycardie, une hypertension artérielle ou une augmentation de la pression intracrânienne.
Du point de vue respiratoire on retrouve une polypnée et une modification du rythme ventilatoire. La mesure
de l’oxymétrie montre un certain degré de désaturation. Les marbrures, l’hypersudation et
le changement de teint (pâleur) sont également des éléments évocateurs.
Conséquences biologiques :
La douleur entraîne une augmentation des taux plasmatiques des hormones de stress (épinéphrine,
cortisol) et de la sécrétion de bêta-endorphines. Ceci aboutit non seulement à une augmentation
des dépenses énergétiques et à un certain degré de catabolisme, mais aussi à
une diminution des réponses immunitaires. Cet effet de «stress» intense peut entraîner
des modifications du pronostic et en particulier une augmentation des complications en situation post-opératoire
ou de toute complication liée à la cause de la douleur (traumatisme, brûlure, réalisation
d’un geste technique) (4).
Retentissement psycho-affectif ou psycho-social :
Des troubles du schéma corporel ont été retrouvés. Taddio a bien montré en 1995
dans un article du Lancet que lorsque la circoncision avait été faite chez l’enfant sans analgésie,
il existait plus tard une symptomatologie riche lors des premières vaccinations (5).
La douleur chronique
Elle entraîne assez rapidement un état d’atonie psychomotrice avec disparition des expressions émotionnelles
bruyantes, lenteur des mouvements, diminution de la motricité et désintérêt pour le
monde extérieur. Tout ceci a pour effet un repli de l’enfant sur lui même. L’enfant devient inexpressif,
le visage figé, hostile, difficile à consoler (1,2).
«La douleur physique est donc surchargée de signification psychique. Suivant la signification psychique
de chaque expérience douloureuse prise isolément, l’enfant, outre l’angoisse, réagit aussi
par le dépit, les sentiments de rage ou de vengeance, éventuellement par une soumission masochiste,
des sentiments de culpabilité, des comportements dépressifs» (6).
Conclusion
En médecine préhospitalière, une évaluation de la douleur de l’enfant, quel que soit
son âge, est possible au moyen des différents outils d’évaluation actuellement disponibles
(reposant sur l’expression clinique comportementale, motrice ou neurovégétative, mais aussi psycho-affective
de la souffrance). Cette évaluation fait partie de la prise en charge surtout lorsque la pathologie, le
plus souvent aiguë, requiert la réalisation de gestes d’urgence. Elle permet ainsi l’utilisation d’analgésiques,
et parfois de sédatifs, dont le maniement est actuellement bien codifié, aussi bien chez le nouveau-né
que chez l’enfant plus grand.
Docteur Jean-Louis Chabernaud
Praticien hospitalier,
Responsable médical du SMUR pédiatrique (SAMU 92) et Réanimation néonatale
Hôpital Antoine-Béclère, Clamart
157, rue de la Porte de Trivaux 92141 Clamart
jean-louis.chabernaud@abc.ap-hop-paris.fr
Cet article a fait l’objet d’une communication lors des conférences
de réanimation préhospitalière
du Service Médical d’Urgence de la Brigade des Sapeurs Pompiers - Cycle 1999/2000.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. - Gauvain-Piquart A, Pichard-Leandri E. - La douleur chez l’enfant. - Paris
: MEDSI Mac Graw Hill, 1989.
2. - Gauvain-Piquard A, Garcia X. - Vécu de la douleur par les enfants. - J Pédiatr Puéri
1993 ; 6 : 144-8.
3. - Anand KJS, Hickey PR. - Pain and its effects in the human neonate and fetus. - N Engl J Med 1987 ; 317 : 1321-9.
4. - Anand KJS, Hickey PR. - Halothane-morphine compared with high-dose sufentanyl for anesthésia and post
operative analgesia in neonatal cardiac surgery. - N Engl J Med 1992 ; 326 : 1-9.
5. - Taddio A, Goldback M, Ipp M. Stevens B, Koren G. - Effect of neonatal circumcision on pain responses during
vaccination in boys. - Lancet 1995 ; 344 : 291-2.
6. - Freud A, Bergmann Th. - Retentissement de la maladie physique sur la psychologie de l’enfant. - In Les enfants
malades (introduction à leur compréhension psychanalytique) Paris, Privat 1971, pp 163-186.