Gilles ORLIAGUET

Prise en charge de la douleur
chez l’enfant en phase préhospitalière

L’analgésie a été assez largement étudiée en pathologie médico-chirurgicale hospitalière chez l’adulte. Chez l’enfant, les travaux disponibles sont plus rares et l’intégration pratique de leurs résultats est encore très incomplète. En ce qui concerne la médecine préhospitalière, les publications sont encore moins nombreuses et le plus souvent méthodologiquement faibles.

Le prématuré et le nouveau-né sont exclus du cadre de cet exposé.

Analgésie chez l’enfant en ventilation spontanée

Donner une analgésie adéquate aux enfants est un devoir pour les médecins qui les prennent en charge. D’une part, il est inadmissible de laisser souffrir inutilement un enfant, et d’autre part, il a été montré que stress et douleur diminuent les défenses immunitaires et retardent la guérison (1-3). De plus, il a été montré qu’une analgésie périopératoire de qualité pouvait réduire la morbidité, voire la mortalité, après chirurgie majeure chez le nouveau-né (4). Malgré ces travaux importants, la douleur de l’enfant reste largement sous-traitée par rapport à celle de l’adulte. Cela est vrai dans de très nombreuses situations, qu’il s’agisse de la phase post-opératoire, de gestes diagnostiques agressifs ou de réanimation (5), ainsi qu’en urgence (6-9). Il est probable que la situation est la même en phase préhospitalière, même si aucune donnée précise ne vient le confirmer (10).

Indications :
Une analgésie, en dehors des indications d’intubation, est indiquée chez des enfants en ventilation spontanée, ne présentant aucune indication d’intubation et de ventilation mécanique, et qui souffrent d’une douleur évidente. De même, une analgésie, éventuellement associée à une sédation, est indiquée pour réaliser un geste invasif, douloureux ou présentant un caractère anxiogène chez un enfant conscient. Théoriquement, les patients pouvant bénéficier de ce type d’analgésie, avec ou sans sédation associée, doivent être en bon état général (Classe ASA 1 ou 2).

Contre-indications :
Il n’existe pas de contre-indication à l’analgésie, mais il peut exister une contre-indication à une technique d’analgésie ou à un médicament particulier (allergie), ce qui doit amener à choisir une autre méthode ou un autre médicament. En ce qui concerne l’éventuelle sédation de complément, les contre-indications absolues sont représentées par les troubles de conscience ou la perte des réflexes de protection des voies aériennes chez un patient non intubé et l’allergie connue ou suspectée aux agents sédatifs. Les contre-indication relative pour l’éventuelle sédation de complément sont représentés par les patient en mauvais état général (classe ASA 3 ou 4) et les estomacs pleins.

Méthodes de réalisation :
Les principes de réalisation d’une analgésie chez un enfant reposent sur une approche rationnelle qui doit prendre en compte l’intensité et la nature de la douleur, le type de geste prévu (douloureux ou non, plus ou moins anxiogène) et l’état médical sous-jacent (estomac plein, hypovolémie…). L’analgésie dans ce contexte vise à être efficace, rapide, modulable et antagonisable. En ce qui concerne la sédation éventuellement associée, l’objectif est d’obtenir une profondeur correspondant à une «sédation consciente». Cette distinction entre sédation consciente et profonde reste cependant artificielle. Il est alors toujours possible qu’un patient passe rapidement d’une sédation légère à la perte de conscience, en raison d’un surdosage accidentel ou d’une interaction médicamenteuse non prévue, surtout en cas d’administration de plus d’un seul médicament. S’il faut donc toujours être préparé à faire face à cette éventualité, il est par contre évident que la technique d’analgésie-sédation et les médicaments pour la réaliser doivent posséder une marge de sécurité suffisamment large pour rendre cette éventualité exceptionnelle. Chez le patient à estomac plein (contexte préhospitalier), la sédation la plus légère possible doit être utilisée, éventuellement en association avec d’autres techniques d’analgésie (anesthésie loco-régionale ou locale). Les associations médicamenteuses risquent de faire passer le patient d’une sédation consciente à une sédation profonde et devraient donc être utilisées avec prudence. Chez le patient à haut risque d’inhalation bronchique, l’intubation trachéale est indiquée si une analgésie-sédation légère est inadéquate ou si une analgésie-sédation plus profonde est nécessaire. Dans tous les cas la dose administrée doit être titrée en fonction de l’effet recherché.
Le choix des techniques et des médicaments repose sur des critères polyfactoriels. Pour les douleurs légères ou modérées, il est possible de recourir aux analgésiques du palier I, même si leur utilisation n’est pas documentée en préhospitalier chez l’enfant. Le délai d’action assez long de ces médicaments, en cas d’administration per os, plaide plutôt en faveur de leur injection intraveineuse. Parmi les différents médicaments injectables de cette classe, le propacétamol (Prodafalgan®) semble être celui à recommander. L’injection IV, de 30 mg/kg-1 de propacétamol, permet d’obtenir une analgésie quasi-immédiate, dont l’efficacité maximale est obtenue au bout d’une heure environ. En cas d’échec des analgésiques du palier I, ou de douleurs d’emblée sévères il paraît légitime, surtout en raison du contexte préhospialier, de passer directement au palier III pour obtenir une efficacité rapide. Parmi les médicaments du palier III, seules la morphine et la nalbuphine (Nubain®) ont déjà été étudiées en préhospitalier (10-15), et semblent utilisables dans ce contexte. Les effets hémodynamiques d’une dose habituelle de morphine (bradycardie) sont modérés, surtout si l’injection est lente, et sont en rapport avec une histamino-libération et une stimulation vagale. De plus, la morphine est utilisable par voie IV, IM et sublinguale. La possibilité d’absorption et de dépression respiratoire retardées après administration rectale, suggère que cette voie d’administration est à déconseiller dans cette situation. Il faut préciser que sur les 5 études préhospitalières évaluant morphine ou nalbuphine, deux seulement ont inclus des enfants (10-11). Dans ces études, les enfants ont reçu de la nalbuphine pour des douleurs légères à modérées, d’origine traumatique (fractures de membres surtout), sans que l’on sache ni le nombre ni l’âge des enfants inclus, ni la dose précise administrée. Ces deux études, méthodologiquement très faibles, ont pour principal mérite d’exister. L’analyse des résultats ne permet de tirer aucune conclusion en dehors de savoir que cela a déjà été fait avec une certaine efficacité et qu’il ne semble pas y avoir eu de complications graves (10-11). Quelques données font également état de l’utilisation de la morphine pour l’analgésie d’enfants dans des services d’urgences (6,16). Le choix définitif entre les deux molécules reste difficile à déterminer, en particulier en l’absence d’étude comparative ou même de simple étude prospective pédiatrique préhospitalière.
On peut ainsi proposer :
Soit la morphine, en titration IV, en débutant par une injection de 0,05 mg/kg-1, suivie de réinjections de 0,01 mg/kg-1 toutes les 5 à 7 minutes jusqu’à obtention de l’analgésie désirée.
Soit la nalbuphine, dont l’usage en titration est plus rare, et qui s’utilise plus habituellement en bolus unique de 0,2 mg/kg-1, en rendant l’usage probablement plus dangereux dans ce contexte chez l’enfant.
Dans tous les cas, il faudra surveiller étroitement le retentissement respiratoire, et savoir qu’avec la nalbuphine il existe un effet plafond.
Il est possible d’y associer des médicaments du palier I pour améliorer l’efficacité et réduire les doses utilisées.
En cas de difficulté d’abord veineux avérée ou présumée, il peut être intéressant dans un premier temps, d’administrer par voie rectale un analgésique (nalbuphine 0,3 mg/kg-1) ou un sédatif (midazolam 0,3 mg/kg-1) permettant d’obtenir un abord veineux dans de meilleures conditions.
Le mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote (MEOPA : Entonox®) possède d’importantes limitations (stockage, risque de démixage à basse température, Autorisation Temporaire d’Utilisation…). Ceci explique qu’il est surtout utilisé pour l’analgésie dans les pays où la prescription de morphinique est limitée, voire interdite, en préhospitalier (17-19).
Les techniques d’anesthésie loco-régionales sont difficiles voire impossibles à utiliser de façon isolée chez l’enfant. C’est l’âge et le degré de coopération de l’enfant qui déterminent si le bloc nerveux doit être réalisé sur un patient éveillé, sous sédation légère ou profonde. En pratique, elles seront le plus souvent proposées chez un enfant sédaté ou sous anesthésie générale. Seul le bloc fémoral est réalisable en préhospitalier. Il est proposé en cas de fracture de la diaphyse fémorale. En raison du contexte pré-hospitalier, de sa maniabilité et des risques plus faibles de toxicité en cas d’injection intravasculaire, c’est la lidocaïne qui devrait être proposée comme anesthésique local, même si ceci n’est confirmé par aucune étude. Les volumes recommandés, en fonction de l’âge, pour réaliser un bloc fémoral sont rappelés dans le tableau 1, sans dépasser une dose maximale de 7 mg/kg-1. Il est important de se souvenir que le surdosage en lidocaïne expose à un risque de convulsion, et que l’hypercapnie doit être évitée car elle réduit le seuil d’apparition des convulsions aux anesthésiques locaux (20). Enfin, les mélanges d’anesthésiques locaux, présentés en topique d’action locale, comme la crème Emla®, n’ont pas de place à la phase préhospitalière, en raison d’un délai d’action trop long.

En ce qui concerne l’éventuelle sédation associée :
Le choix se porte le plus souvent sur le midazolam. Il a été montré que l’administration orale de 0,2 mg/kg-1 de midazolam, associé à une anesthésie locale, permettait de réduire significativement l’anxiété chez plus de 70% d’enfants d’âge préscolaire, subissant une suture de plaie aux urgences, comparativement à un placebo, sans induire d’effets secondaires délétères (21). Le principal problème de cette étude était la nécessité d’attendre au moins 30 minutes après l’administration de midazolam, délai peu compatible avec un usage pré-hospitalier. Ceci explique l’intérêt des autres voies, comme les voies sublinguale ou intraveineuse, alors que la voie intranasale est mal supportée par l’enfant (22). Après administration de midazolam par voie sublinguale (0,3 mg/kg-1) et intraveineuse (0,1 mg/kg-1), les délais d’action sont respectivement de l’ordre de 10 min et 2 min, alors que les durées d’action sont respectivement voisines de 45 min et 30 min (5,22). Même si le midazolam est pour de nombreux auteurs le médicament de référence pour la sédation consciente de l’enfant (22,23), aucune étude n’a évalué son intérêt et ses effets secondaires pour la sédation consciente de l’enfant en préhospitalier.
La kétamine est également un médicament intéressant dans ce contexte, en raison d’une part de la marge de sécurité dont elle bénéficie et d’autre part de ses propriétés analgésiques. Après injection IV, d’une dose de 0,5 à 1 mg/kg-1 de kétamine, le délai d’action habituel est 1 à 2 min, avec une durée d’action d’environ 10 min . Il a été montré qu’après injection IM (4 mg/kg-1) à 108 enfants âgés de 3 mois à 15 ans, elle permettait d’effectuer des procédures variées (suture de plaie, réduction orthopédique) aux urgences avec un taux de succès important et aucune complication importante, en dehors d’un épisode de vomissement avec laryngospasme transitoire chez un enfant de 18 mois (24). Dans cette étude, le délai d’action était de moins de 5 minutes pour plus de 80% des enfants et de moins de 10 minutes chez plus de 98% d’entre eux. Une sédation analgésie efficace était retrouvée chez 86% des enfants, pour 7% des enfants une anesthésie locale complémentaire était nécessaire, alors qu’une seconde injection de kétamine n’était requise que dans moins de 3% des cas. Une revue de la littérature, sur l’utilisation de la kétamine (IV ou IM) pour la sédation de l’enfant pour différentes procédures et incluant plus de 97 références (plus de 11 000 patients inclus), décrit l’excellente efficacité de ce produit et l’absence de complications sévères dans ce contexte (25). Aucune étude n’a évalué son intérêt et ses effets secondaires pour la sédation consciente de l’enfant en préhospitalier.

Analgésie chez l’enfant intubé-ventilé

Chez l’enfant intubé ventilé, le contrôle des voies aériennes est censé être définitivement assuré et le risque d’inhalation quasiment éliminé. Dans ce cas, le principal objectif est de fournir au patient une analgésie de qualité, un confort physique et psychique ainsi que l’adaptation à la ventilation artificielle. La situation est alors très comparable à celle rencontrée dans une unité de réanimation pédiatrique, avec, dans les UMH, des possibilités de monitorage désormais très comparables à celles offertes à l’hôpital.

Principes :
La principale différence avec le contexte hospitalier pur réside dans le fait que l’on se trouve en présence d’un patient dont le diagnostic final n’est le plus souvent au mieux qu’évoqué et dont la durée de prise en charge sera par définition la plus courte possible, et à ce stade quasi-superposable à celle du transport vers l’hôpital receveur. De plus, la période de transport est une période à risque de complication, surtout cardio-vasculaires et respiratoires (26,27). La technique de sédation analgésie idéale doit donc prendre en compte ces différents aspects, assez spécifiques de la phase préhospitalière.

Choix des techniques et des médicaments :
Aucune étude ne s’est spécifiquement intéressée à la sédation analgésie pré-hospitalière chez l’enfant intubé ventilé. En fait, la majorité des données actuellement disponibles provient de travaux réalisés en unité de réanimation pédiatrique (28-36), ou plus rarement aux urgences (37-39).
La plupart de ces études concordent pour utiliser le midazolam comme agent sédatif (30-33, 35,36,38), plus rarement c’est la kétamine (34,38,40). Le plus souvent, l’agent sédatif est utilisé en perfusion continue, après administration d’un bolus initial. En général, un morphinomimétique est associé. L’intérêt de cette association est d’une part d’offrir une analgésie de bien meilleure qualité, d’ailleurs dans environ 50% des cas un autre agent doit être associé au midazolam pour obtenir le niveau de sédation souhaité (31) et d’autre part de réduire les doses moyennes d’agents sédatifs nécessaires (33). Le morphinomimétique associé est le plus souvent le fentanyl (33,38), utilisé à la dose de 0,5 à 2 µg/kg. Quel que soient les médicaments utilisés, la posologie devrait en théorie être secondairement adaptée à la qualité de l’analgésie ou la profondeur de la sédation obtenues.

Modalités de surveillance et monitorage
Les précautions à prendre chez l’enfant ne sont globalement pas différentes de celles recommandées chez l’adulte. Néanmoins, il est utile de rappeler les brèves recommandations concernant la sédation analgésie chez l’enfant que l’American College of Emergency Physicians a récemment édité (41). Celles-ci précisent que la sédation est une réduction contrôlée de la perception de la douleur et de l’environnement par le patient, tandis que la stabilité des signes vitaux, la perméabilité des voies aériennes et une ventilation spontanée doivent être maintenues. Ces recommandations précisent également qu’il faut considérer la sécurité relative et l’usage approprié de méthodes non pharmacologiques. La décision de recourir à la sédation analgésie et la sélection de techniques spécifiques devraient être individualisées pour chaque patient par le médecin, sans être indiquées ni réduites à des diagnostics spécifiques. Les médecins et leur entourage devraient êtres familiarisés avec les agents pharmacologiques utilisés et préparés à traiter des complications comme l’inhalation, la perte des réflexes de protection des voies aériennes, la dépression respiratoire, l’hypotension ou le laryngospasme. Les protocoles d’utilisation de la sédation analgésie devraient préciser le monitorage, le personnel, l’équipement et le consentement

Surveillance cardio-vasculaire et respiratoire :
La décision de sédation analgésie d’un enfant, ainsi que les modalités de sa réalisation doivent tenir compte de son état cardio-respiratoire. Il est donc important d’évaluer correctement l’état cardio-vasculaire, en gardant à l’esprit le fait que l’hypovolémie s’installe plus vite et est plus grave que chez l’adulte, même si la chute de pression artérielle est plus tardive (42). Une évaluation fiable de l’état cardio-vasculaire repose sur une parfaite connaissance des valeurs normales en fonction de l’âge de l’enfant. En pratique, les constantes vitales sont enregistrées avant l’administration des agents sédatifs ou analgésiques. Ensuite, un monitorage continu de l’oxymétrie de pouls, de la fréquence cardiaque et de l’ECG, et intermittent de la fréquence respiratoire et de la pression artérielle sont nécessaires en cas de sédation consciente. Le monitorage de la capnographie est recommandé pour la sédation profonde. En ce qui concerne la capnographie, une étude récente fait état de son intérêt pour le dépistage d’une dépression respiratoire chez des enfants subissant une procédure douloureuse, sous sédation consciente, aux urgences (16). Dans ce travail, l’élévation d’EtCO2 > 50 mmHg était le signe le plus précoce, et dans 6 cas sur 8 le seul, de dépression respiratoire, avant même la survenue d’une désaturation. Ces données confirment l’intérêt en général du monitorage de l’EtCO2 en urgence chez l’enfant (43,44), et en particulier en cas de sédation consciente (45). Le monitorage de l’EtCO2 en ventilation spontanée nécessite de recourir aux capnographes aspiratifs («side-stream»).

Qualité de l’analgésie et profondeur de la sédation :
En fonction de l’objectif recherché, sédation, analgésie ou les deux, une surveillance particulière de l’efficacité de la technique est nécessaire. Celle-ci repose essentiellement sur des échelles de douleur et de sédation.
L’évaluation de la douleur et de la qualité de l’analgésie chez l’enfant est plus complexe que chez l’adulte. En effet, les composantes sensorielle, émotionnelle et cognitive de la douleur sont difficiles à analyser. Les méthodes de mesure doivent tenir compte de ces difficultés et il devient indispensable d’associer l’évaluation de paramètres physiologiques et comportementaux à l’auto-évaluation de l’enfant, qui est mise en défaut au dessous de 5 ans. Ainsi, les échelles de douleur proposées chez l’adulte ne sont pas adaptées à l’enfant, c’est pourquoi des échelles spécifiquement pédiatriques sont proposées. Ces échelles restent toutes très imparfaites, car ni les paramètres physiologiques ni les paramètres comportementaux ne sont spécifiques de la douleur. De plus, elles sont essentiellement validées en Salle de Surveillance Post-Interventionnelle (SSPI) pour évaluer la douleur postopératoire. Aucune validation n’a été encore réalisée en pré-hospitalier, et il est probable que beaucoup sont mal adaptées à cet usage. Néanmoins, on peut proposer l’utilisation des échelles visuelles d’auto-évaluation dès lors qu’il existe un degré de compréhension et d’expression verbale suffisant : ceci fait que l’Echelle Visuelle Analogique (EVA, en présentation verticale) semble être utilisable chez l’enfant de plus de 5 ans s’il possède les moyens cognitifs adéquats (46). L’Echelle Verbale Simple (EVS) est utilisable dès que l’enfant possède un langage et un vocabulaire adaptés, alors que les scores comportementaux sont les seules méthodes utilisables chez l’enfant d’âge préscolaire (46,47). Ainsi, chez l’enfant de 1 à 5 ans, il est plus difficile de recommander une échelle, l’échelle CHEOPS (tableau 2) est peut-être plus adaptée que l’OPS. Elle a d’ailleurs déjà été utilisée pour évaluer l’efficacité de analgésie d’enfants (2 à 16 ans) bénéficiant d’une suture de plaie aux urgences (48). Enfin, chez l’enfant au dessous de 1 an l’évaluation de la douleur est encore plus difficile. L’échelle EDIN (tableau 3), proposée pour évaluer la douleur chez le prématuré (49), pourrait être d’un usage plus simple que l’échelle d’Amiel-Tison en préhospitalier.

L’évaluation de la profondeur de la sédation doit tenir compte d’une part l’absence de retentissement délétère tant cardio-vasculaire que respiratoire, et d’autre part le niveau de vigilance et la bonne obtention des objectifs de la sédation. Ce dernier aspect repose habituellement sur l’utilisation d’échelles de sédation. De même que pour l’évaluation de la douleur, les échelles de sédation proposées chez l’adulte sont jugées également inadaptées à l’enfant, et des échelles pédiatriques sont proposées. Les mêmes remarques, que celles formulées concernant les échelles de douleur, s’appliquent à ces échelles de sédation, la principale étant qu’elles ont été validées en réanimation mais pas en pré-hospitalier. Dans le cadre du pré-hospitalier, l’échelle présentant le meilleur rapport reproductibilité/simplicité d’utilisation devrait être retenue. Ainsi, l’échelle de Rosen (tableau 4) devrait pouvoir être utilisée, mais des études prospectives devraient être menées pour confirmer cette impression.

Docteur Gilles Orliaguet
Département d’Anesthésie Réanimation et SAMU de Paris
Groupe Hospitalier Necker-Enfants Malades, Paris

Cet article a fait l’objet d’une communication lors des conférences de réanimation préhospitalière
du Service Médical d’Urgence de la Brigade des Sapeurs Pompiers - Cycle 1999/2000.

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