Denis DEVICTOR
Les déshydratations aiguës
du nourrisson
Aujourd’hui, des enfants meurent encore de déshydratation aiguë
dans les pays développés. Nous ne pouvons donc banaliser cette question classique de la pédiatrie
d’urgence, d’autant plus qu’il s’agit d’une pathologie fréquente. Il est possible actuellement de proposer
des protocoles simples basés sur une physiopathologie claire qui permettent de faire face à la majorité
des situations.
BREF RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
Il est important de connaître quelques particularités du métabolisme de l’eau du nourrisson
et les grands mécanismes de déshydratation rencontrés à cet âge.
LES PRINCIPALES PARTICULARITÉS DU MÉTABOLISME DE L’EAU CHEZ LE NOURRISSON :
Quatre points sont essentiels à retenir :
• Un enfant est essentiellement constitué d’eau.
• Celle-ci est principalement située dans le secteur extra cellulaire.
• Son renouvellement est très rapide.
• Le nourrisson dépend entièrement d’autrui pour satisfaire ses besoins hydriques.
Ces particularités sont d’autant plus vraies que l’enfant est petit. De façon plus précise,
un nourrisson est constitué de 70 à 80% d’eau, dont 45% se trouve dans le secteur extra cellulaire
; ses besoins sont de 100 ml/kg/jour. Le grand enfant est constitué de 60% d’eau dont seulement 20% se situe
dans le secteur extra cellulaire et ses besoins sont de 20 ml/ kg/jour.
Ces principes permettent de comprendre la grande fragilité du nourrisson à tout déséquilibre
de sa balance hydrique. Ils permettent également de comprendre la gravité potentielle des déshydratations
et leur retentissement rapide sur le secteur extra cellulaire et notamment sur la volémie. La baisse de
la volémie peut conduire au choc hypovolémique et par conséquent à une défaillance
multiviscérale qui fait toute la gravité des déshydratations. La particularité de ces
chocs est qu’ils peuvent survenir très brutalement chez un enfant qui donnait l’illusion d’avoir une déshydratation
modérée quelques heures auparavant.
LES PRINCIPAUX MÉCANISMES DES DÉSHYDRATATIONS :
Il est classique de séparer les déshydratations en déshydratations intra-cellulaires et déshydratations
extra-cellulaires. Cette distinction est artificielle car les déshydratations sont le plus souvent globales.
D’autre part cette nuance a peu d’intérêt pratique.
Il est également habituel de classer les déshydratations suivant la perte respective d’eau et de
sel. Si la perte d’eau est égale à la perte de sel, la natrémie est normale, et l’osmolarité
sanguine est normale et la déshydratation est dite isotonique. C’est le cas des déshydratations par
brûlures (le plasma perdu au niveau de la brûlure contient 150 mEq/l de sel), et des diurèses
osmotiques (les urines dans ce cas contiennent 100 mEq de sel par litre). C’est surtout le cas de bon nombre de
déshydratations par diarrhée. Plus souvent, la perte d’eau est supérieure à la perte
de sel. Il existe alors une hypernatrémie et la déshydratation est hyperosmolaire ou hypertonique.
C’est le cas de la majorité des gastro-entérites aiguës (les vomissements contiennent 50 mEq/l
de sel), des coups de chaleur (la sueur contient 10 mEq de sel par litre) et des diabètes insipides (il
s’agit d’une perte d’eau libre non liée au sel).
Plus rarement, la perte de sel est plus importante que la perte d’eau. Il existe alors une hyponatrémie
et l’osmolarité sanguine est basse ; la déshydratation est dite hypotonique. C’est le cas des syndromes
de perte de sel.
CAUSES
Elles sont schématisées sur le tableau 1. Théoriquement un déséquilibre de la
balance hydrique peut être entraîné par une augmentation des pertes ou par une insuffisance
d’apports. Dans l’immense majorité des cas, les déshydratations du nourrisson sont dues à
une augmentation des pertes. En effet, les diarrhées, notamment par gastro-entérite virale, représentent
80% des causes de déshydratation du nourrisson. Il s’agit le plus souvent de diarrhée à rotavirus
évoluant par épidémie hivernale. Il peut s’agir également de diarrhée invasive
liée à différents germes entéropathogènes (salmonelle, shigelle, colibacille).
DIAGNOSTIC
Les signes cliniques apparaissent pour une perte de poids supérieure à 5%. Ils sont rappelés
sur la figure 1. La sensibilité de chaque signe pris individuellement est médiocre d’où l’importance
de leur association et surtout la nécessité de
quantifier la déshydratation en pesant l’enfant. La distinction classique entre signes des déshydratation
extra ou intra cellulaire à peu d’intérêt pratique comme nous l’avons vu. En fait, tout dépend
de la rapidité d’installation de la déshydratation. Si la perte d’eau s’installe lentement, elle
touchera également le secteur extra et intra-cellulaire. Si, à l’inverse, elle est rapide, c’est
le secteur extra-cellulaire qui sera le plus touché.
EXAMENS BIOLOGIQUES
Dans la majorité des cas les examens biologiques sont inutiles. C’est le cas des déshydratations
modérées dont la cause est évidente.
Dans les autres cas, ils sont nécessaires. Ils ont pour but d’apprécier la gravité de la déshydratation
et surtout ils sont indispensables pour conduire la réhydratation.
LES EXAMENS SANGUINS :
Les gaz du sang peuvent mettre en évidence une acidose métabolique due à la production d’ions
H+ par souffrance cellulaire, de corps cétoniques, d’acide lactique, à une perte accrue de bicarbonate
par diarrhée, ou par tubulopathie. L’alcalose métabolique est très rare et peut être
due à des vomissements. Elle doit faire immédiatement évoquer une sténose du pylore
chez le nourrisson.
Le ionogramme sanguin permet de noter une hémoconcentration (augmentation de l’hématocrite et de
la protidémie) et une insuffisance rénale qui est le plus souvent fonctionnelle (augmentation de
l’urée et de la créatinine sanguine). La natrémie est fonction du mécanisme de la déshydratation
comme nous l’avons vu. Les grandes hypernatrémies doivent faire penser à un excès d’apport
sodé par mauvaise reconstitution des solutions de réhydratation. A l’inverse, les grandes hyponatrémies
peuvent être observées chez les enfants réhydratés avec de l’eau pure.
L’hyperkaliémie est liée à la souffrance cellulaire, à l’acidose et à l’insuffisance
rénale. L’hypokaliémie est plus rare et peut être due aux vomissements ou à la correction
de l’acidose.
Une hypocalcémie, une hyperphosphorémie, sont retrouvées dans les déshydratations sévères.
L’hyperglycémie est fréquente dans les déshydratations hypernatrémiques. Elle peut
être très importante. Il faut en tenir compte dans le calcul de la natrémie (une augmentation
de la glycémie de 1 g/l entraîne une diminution de la natrémie de 1,6 mEq/l).
L’osmolarité, demandée sur le ionogramme sanguin, sera élevée en cas de déshydratation
hypernatrémique ou à l’inverse basse dans les déshydratations hyponatrémiques.
DANS LES URINES :
Les examens urinaires, ionogramme sanguin, glycosurie, urée, créatinine, osmolarité, pH, sont
importants à obtenir dès la première miction. Ils renseignent sur l’adaptation rénale,
la cause rénale ou extra-rénale de la déshydratation, le caractère fonctionnel ou organique
d’une insuffisance rénale.
Une oligurie associée à une déshydratation traduit une adaptation rénale et doit faire
rechercher une cause extra-rénale à la perte hydro-électrolytique. A l’inverse, une diurèse
normale ou augmentée associée à une déshydratation traduit une inadaptation rénale
et doit faire rechercher une cause rénale.
LES AUTRES EXAMENS :
Des examens sont réalisés en fonction du contexte : numération formule sanguine, examens microbiologiques
(E.C.B.U., hémoculture, coproculture, recherche virale, ponction lombaire).
TRAITEMENT
Dans les déshydratations modérées, la réhydratation se fera par voie orale. Dans les
déshydratations sévères, la réhydratation se fera par voie veineuse. Les protocoles
de réhydratation par voie orale et par voie veineuse ont été considérablement simplifiés
ces dernières années. Quelques principes fondamentaux sont rappelés en encadré.
LES DÉSHYDRATATIONS MODÉRÉES :
La réhydratation orale doit toujours être préférée. Les principaux solutés
de réhydratation orale (SRO) disponibles en France sont reportés sur le tableau 2. Leur composition
tient compte des recommandations de l’ESPGAN qui a adapté la teneur des solutés en sodium, potassium,
chlore et bicarbonates selon les pertes hydro-électrolytiques dans les entérites à germes
les plus fréquemment rencontrés en Europe (comme les rotavirus). Les solutés dit OMS ne sont
pas adaptés aux déshydratations rencontrés en Europe car leur teneur en sel est trop importante.
Les SRO se présentent en sachets de poudre à diluer dans 200 ml d’eau. La reconstitution
de ces solutions doit être clairement expliquée aux parents. Ces solutés sont administrés
à volonté en fonction de la soif de l’enfant. L’administration doit être fractionnée,
surtout si l’enfant vomit. Dans ce cas, il faut donner le soluté bien frais, par petites gorgées,
éventuellement même au début à la cuillère. En cas d’allaitement maternel, il
faut poursuivre l’allaitement parallèlement à la réhydratation orale. Les SRO ne doivent pas
être administrés seuls plus de 24 heures et il convient de réalimenter précocement les
enfants atteints de diarrhée aiguë, même si cette pratique va à l’encontre de certains
tabous solidement ancrés chez les mamans comme chez beaucoup de médecins. En pratique, chez l’enfant
de plus de 3 mois, six heures après le début de la réhydratation orale, on peut réalimenter
le nourrisson, le plus souvent avec son lait habituel. Si son alimentation était déjà diversifiée,
on pourra reprendre dès le lendemain. En cas d’échec ou de diarrhée plus sévère,
ou chez l’enfant de moins de trois mois, il faudra utiliser un lait sans lactose ou pauvre en lactose et partiellement.
Le succès de ce nouveau régime permettra de poursuivre ce lait 5 à 10 jours. En cas d’échec,
on utilisera un lait fortement hydrolysé pendant un mois.
La surveillance des déshydratations dépend beaucoup du contexte local, de la possibilité de
l’enfant à boire et de la compréhension des parents.
LES DÉSHYDRATATIONS SÉVÈRES :
En pratique, le traitement comporte plusieurs phases qui sont le traitement d’un choc hypovolémique éventuel,
puis la perfusion de soluté hydro électrolytiques en attendant les résultats du ionogramme
sanguin puis l’adaptation de cette perfusion en fonction des résultats de celui-ci.
Le traitement du choc hypovolémique :
Il s’agit d’une urgence. Il convient de mettre une voie veineuse en urgence. Dans un tel contexte, le recours aux
voies veineuses exceptionnelles (voie intra-osseuse, sinus longitudinal supérieur) est parfois nécessaire.
Cette voie permet l’apport de sérum salé isotonique par bolus de 10 ml/kg. Ces bolus sont renouvelés
jusqu’à diminution de la tachycardie, normalisation du temps de recoloration, amélioration de l’état
de surface. Un remplissage de 30 à 40 ml/kg, voire plus, est parfois nécessaire. S’il existe un collapsus
sévère avec chute de tension, on préfèrera utiliser des macro-molécules aux
injections de sérum salé. Le choix se porte actuellement vers les gélatines (plasmion ®)
ou vers les amidons (Hestéril à 6%) plutôt que l’Elohès. Un remplissage de 20 ml/kg
en 20 mn, éventuellement renouvelé, permettra de corriger le collapsus. Comme dans toute expansion
volémique, il faudra surveiller la taille du foie et ausculter les poumons à la recherche d’apparition
de crépitants qui devraient faire interrompre le remplissage.
La réhydratation par voie veineuse :
La formule est simple. Il s’agit, en attendant l’ionogramme, de réaliser une perfusion de glucosé
à 5% contenant 5 g de sel par litre, perfusée à la vitesse de 5 ml/kg/heure. Cette formule
permet de répondre à l’immense majorité des situations. On remarquera qu’il n’existe pas de
potassium dans cette solution car on ne sait jamais le niveau de départ de la kaliémie. Certains
enfants présentent une hyperkaliémie et d’autres une hypokaliémie.
La réception du ionogramme permet de différencier les déshydratations hypernatrémiques
des déshydratations isonatrémiques ou hyponatrémiques. En cas de déshydratation hypernatrémique,
il faut éviter une baisse rapide de la tonicité du secteur extra-cellulaire qui serait responsable
de mouvements d’eau rapides, du secteur extra-cellulaire vers le secteur intra-cellulaire et la création
d’un œdème cérébral. La réhydratation doit donc être lente, en deux à
trois jours. La natrémie ne doit pas baisser de plus de 0,5 mEq/l/heure. On utilisera donc la formule précédente
dans laquelle on ajoutera du Kcl à 2 g/l si la kaliémie est normale et que la diurèse a repris,
et du Gluconate de calcium à 2 g/l.
Le débit de la perfusion est réajusté dès les premières heures en fonction de
l’évolution du poids, des signes de déshydratation, de la natrémie. Dans les déshydratations
très hypernatrémiques (supérieures à 175 mEq/l de sodium), on peut être amené
à rajouter du sel dans la solution précédemment décrite.
En cas de déshydratation avec hyponatrémie sévère, il est nécessaire de corriger
rapidement l’hyponatrémie car ces situations s’accompagnent d’hyperhydratation intra-cellulaire avec œdème
cérébral. Pour faire remonter la natrémie au-delà de 125 mEq/l, la quantité
de sodium administrée peut être calculée grâce à la formule suivante : mEq de
sodium administré = 125 – natrémie du malade x 0,6 x poids en kg.
La surveillance de la réhydratation est avant tout clinique : poids toutes les six heures, abondance des
selles, diurèse toutes les six heures, température, diminution des signes de déshydratation,
périmètre crânien, ionogramme sanguin toutes les quatre à six heures en fonction de
la sévérité de la déshydratation.
La reprise de l’alimentation per os :
Le plus tôt possible et en général après 24 à 48 heures de réhydratation
par voie veineuse, on reprendra un apport par la bouche selon le schéma précédent.
LES COMPLICATIONS
Celles-ci doivent être recherchées lors de l’examen initial et au cours de l’évolution.
LE CHOC HYPOVOLÉMIQUE :
C’est lui qui met en jeu le pronostic vital de l’enfant. Il peut être très trompeur car la chute de
la tension artérielle chez l’enfant est un signe tardif. D’autre part, le choc peut être quasiment
inaugural. S’il se prolonge il peut entraîner une défaillance multi viscérale responsable du
décès.
LES COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES :
Il s’agit le plus souvent de convulsions voire d’état de mal convulsifs. Ces convulsions surviennent le
plus souvent au cours de la réhydratation trop rapide d’une déshydratation hypernatrémique.
Il s’agit donc d’une erreur de réhydratation. Celle-ci a entraîné une chute trop rapide de
la natrémie qui a pour conséquence un œdème des cellules cérébrales. Ce type
d’accident est prévenu par l’utilisation de soluté contenant au moins 5 grammes de NaCl par litre
dans les déshydratations hypernatrémiques. En effet, il convient de faire baisser très lentement
la natrémie. En cas de convulsions par chute trop rapide de celle-ci, le traitement repose sur l’administration
de Nacl 1,5 mEq/kg par voie veineuse. L’état de mal épileptique nécessite le transfert de
l’enfant en réanimation.
Les autres complications neurologiques sont tout à fait exceptionnelles. Il s’agit de l’hématome
sous-dural qui est plus un mythe qu’une réalité, et des thromboses veineuses cérébrales
ou hémorragies intra-parenchymateuses.
LES COMPLICATIONS RÉNALES :
Il s’agit des insuffisances rénales fonctionnelles, plus fréquentes que l’insuffisance rénale
organique. La différence est faite par l’étude du rapport urée urinaire/urée plasmatique,
Na urinaire/K urinaire. La thrombose des veines rénales est exceptionnelle après l’âge de 6
mois et doit être évoquée devant une hématurie associée à une augmentation
du volume des reins. Il peut s’agir également d’une nécrose corticale due au choc. Celle-ci se traduira
par une anurie qui devra être surveillée en réanimation.
CONCLUSION
Les déshydratations sont encore fréquentes et potentiellement graves. Il existe des formes d’évolution
très rapide qui peuvent engager le pronostic vital en quelques heures. Les protocoles de prise en charge
ont été considérablement simplifiés ces dernières années. Ils devraient
permettre de faire face à la majorité des situations.
Professeur Denis DEVICTOR
Service de Réanimation Pédiatrique
Hôpital de Bicêtre
78 rue du Général Leclerc
94275 Le Kremlin-Bicêtre