Jean LABBÉ

Les abus sexuels envers
les enfants prépubères

Bien que la réalité des abus sexuels envers les enfants ait été dénoncée d’une façon non équivoque dans le passé (Ambroise Tardieu, dès 1857, en décrivait plus de 500 cas), la communauté médicale n’est vraiment sensibilisée à l’importance de ce phénomène que depuis 25 ans à peine (1,2). C’est ce qui explique que l’on commence à peine à disposer de données scientifiques fiables pour pouvoir évaluer les jeunes victimes présumées.

Beaucoup d’études entachées de problèmes méthodologiques ont jeté de la confusion sur l’interprétation des résultats de l’examen périnéal des fillettes. Des recherches subséquentes sur des populations d’enfants normaux ont permis de réaliser que plusieurs « anomalies causées par des abus sexuels » n’étaient en fait que des variantes de la normale (3).
La complexité de la problématique a amené les grands centres à se doter d’équipes spécialisées pluridisciplinaires (4). L’entrevue médico-légale de l’enfant est confiée à un intervenant spécialement formé provenant du domaine médico-social ou policier. L’examen physique est pratiqué par un expert-pédiatre ou un médecin légiste. La situation de l’enfant est prise en charge conjointement le plus souvent par les services médico-sociaux, la police et l’autorité judiciaire.
Mais, dans la vraie vie, il arrive très souvent que les médecins de première ligne, particulièrement les médecins urgentistes, soient confrontés à des situations où ils sont à même de détecter un abus sexuel non encore identifié ou bien doivent donner un avis concernant la suspicion d’un tel diagnostic. À plusieurs endroits, il n’existe pas d’équipe ni même d’expert spécialisé en abus sexuel. Tous les médecins se doivent donc d’être informés des données les plus récentes sur ce sujet afin de pouvoir intervenir dans le meilleur intérêt des enfants.

CIRCONSTANCES D’UNE CONSULTATION

MOTIF DIRECT DE CONSULTATION :
Contrairement aux situations rencontrées à l’adolescence et à l’âge adulte, les tentatives de viol dans le contexte d’une agression violente sont exceptionnelles chez l’enfant prépubère. Il arrivera à l’occasion qu’un enfant soit amené aux urgences immédiatement après une telle agression perpétrée habituellement par une personne étrangère à l’enfant. Mais, dans la très grande majorité des cas, les abus sexuels sont effectués par des proches et se produisent d’une façon non violente et progressive dans le temps. Les enfants sont rarement vus tôt après un événement. En fait, moins de 10% des examens pour abus sexuels sont pratiqués dans la semaine suivant un épisode d’abus (5).
La consultation peut faire suite à une révélation de l’enfant faite à une personne de confiance. Il sera amené par cette personne ou bien par un policier qui désire un examen médical à la recherche de conséquences éventuelles ou de preuves objectives. Il faut croire un enfant qui raconte une histoire d’abus sexuel d’une façon spontanée. Par contre, il n’est pas rare qu’un enfant victime nie tout abus sexuel ou se rétracte après en avoir parlé. Il peut agir de la sorte parce qu’il a subi des pressions de ses proches ou parce qu’il craint les réactions de l’agresseur ou les conséquences du dévoilement de l’abus sur sa famille.
Une circonstance de plus en plus fréquente est une allégation d’abus sexuel portée par un parent. Il faut se méfier cependant dans les cas de séparation parentale, en particulier lorsque les parents sont en conflit concernant la garde de l’enfant. Il arrive trop souvent dans ces circonstances qu’un parent interprète incorrectement des symptômes ou des signes chez son enfant et obtienne une « confirmation » de ses doutes par un questionnaire suggestif et insistant de son enfant. Des allégations peuvent aussi être inventées de toutes pièces pour se venger d’un ex-conjoint. Cependant, il ne faut pas écarter systématiquement toutes les allégations faites dans un tel contexte puisque les études nous démontrent la présence d’un abus véritable dans la moitié de ces cas (6).

SYMPTÔMES OU LÉSIONS OU DE LA RÉGION ANO-GÉNITALE
Certains cas d’abus sexuels sont découverts suite à des évaluations médicales effectuées pour des problèmes comme de la douleur ou de la démangeaison à la vulve ou à l’anus, des saignements, des écoulements. Un parent peut noter des rougeurs localement, des blessures ou d’autres lésions comme des ulcères ou des condylomes.

TROUBLES FONCTIONNELS :
Les conséquences possibles d’un abus sexuel comprennent des troubles fonctionnels qui peuvent amener des consultations répétées avant que leur origine ne puisse être identifiée, étant donné que les symptômes sont non spécifiques. Que l’on pense aux douleurs abdominales récidivantes, aux céphalées, aux malaises vagues, aux lipothymies, à l’énurésie et à l’encoprésie secondaire.

TROUBLES DU COMPORTEMENT :
Certains troubles du comportement se rencontrent chez des victimes d’abus sexuels mais peuvent aussi être réactionnels à bien d’autres situations comme la séparation parentale, par exemple, ce qui peut expliquer la confusion menant à certaines allégations d’abus sexuels. Ainsi en est-il de l’apparition de craintes, de troubles du sommeil, de changement d’humeur, de phobie scolaire, d’hyperactivité, d’agressivité, de régression ou de repli sur soi.
Des troubles du comportement à connotation sexuelle sont davantage préoccupants. Ainsi en est-il d’un intérêt nettement excessif pour la sexualité manifesté par le langage, une masturbation intempestive, de tentatives de toucher les organes génitaux des adultes, d’attitudes séductrices, de dessins à connotation érotique. Le médecin peut constater, lors d’un examen médical, une réticence au-delà de la pudeur attendue ou, au contraire, une absence complète d’inhibition.

ENTREVUE DE L’ACCOMPAGNANT
Le questionnaire médical usuel a toujours sa place : motif de consultation, détail des problèmes actuels, structure familiale, antécédents familiaux, antécédents personnels, revue des systèmes. Cependant, à partir du moment où il y a suspicion d’abus sexuel, le questionnaire s’y rapportant doit se faire en l’absence de l’enfant, afin de ne pas contaminer l’histoire de ce dernier. Les raisons qui font évoquer cette suspicion sont détaillées. On recherche de façon spécifique des modifications du comportement chez l’enfant et d’éventuels symptômes se rapportant à la région ano-génitale. Y a-t-il déjà eu dans le passé d’autres consultations pour le même motif ? L’enfant a-t-il été questionné ? Si oui, par qui et de quelle façon ? Quelles personnes font partie de l’entourage immédiat de l’enfant ? Parmi celles-ci, est-ce qu’il y en a une qui est suspectée d’avoir agressé l’enfant ? L’enfant est-il en sécurité actuellement ?

ENTREVUE DE L’ENFANT
Il faut distinguer ici l’entrevue proprement médicale (toujours indiquée) de l’entrevue de type médico-légal, dont le seul objectif est d’établir la preuve d’un abus sexuel. Dans ce dernier cas, une expertise particulière est requise et, bien souvent, le questionnaire sera enregistré pour servir de preuve. Si l’enfant a déjà fait l’objet d’une telle entrevue, il est contre-indiqué pour le médecin de l’interroger à nouveau sur d’éventuels abus sexuels. Non seulement les questionnaires répétés sur un sujet aussi pénible sont traumatisants pour un enfant, mais ils risquent d’entraîner des distorsions dans son témoignage.
Dans tous les cas, le médecin a besoin de renseignements pour établir si l’enfant présente d’éventuelles conséquences suite à un abus présumé. Dans le cas où le motif de consultation est spécifiquement la possibilité d’un abus sexuel, que l’enfant n’a pas été questionné auparavant à ce sujet, qu’il n’y a pas d’expert disponible pour effectuer ce questionnaire, le médecin peut le faire en prenant soin de respecter certaines conditions. L’entrevue se fera dans un endroit calme et isolé, hors de la présence du possible agresseur. Il faut prendre le temps de créer une relation avec l’enfant et adapter son langage à son niveau de développement. Au début, le questionnaire est très général. On peut le faire parler de sa famille, son école, ses camarades. Qui s’occupe de lui ? Aucune question suggestive ne doit être utilisée. On doit favoriser un récit libre des événements avec des questions ouvertes du style « Peux-tu me dire ce qui est arrivé ? » Par la suite, des questions plus spécifiques sont utilisées pour apporter des précisions. « Où étais-tu ? Où était papa ? Où était maman ? S’est-il passé quelque chose d’autre ? Qu’est-ce qui s’est produit après ? Combien de fois est-ce arrivé ? À quand remonte le dernier épisode ? ».
Si le motif de la consultation n’est pas un abus sexuel mais que cette possibilité est dans le diagnostic différentiel, le médecin peut utiliser une approche indirecte avec des questions comme « Parfois des enfants avec ce genre de problème me disent qu’ils ont vécu une expérience difficile. Est-ce que ça peut être ton cas ? » ou bien « Y a-t-il des choses qui t’inquiètent ? As-tu peur de quelque chose ou de quelqu’un ? ». Parfois, c’est au cours de l’examen lui-même qu’il convient de questionner l’enfant, surtout si l’on retrouve des anomalies. « Je constate que tu as un bleu sur la cuisse, peux-tu me dire comment c’est arrivé ? ».
L’entretien avec l’enfant doit permettre d’apprécier son état psychologique, son affect et son niveau de développement. Si l’on réussit à obtenir ses confidences, il faut dire à l’enfant qu’on le croit et qu’on va l’aider. Par contre, s’il refuse de parler, il faut respecter son silence.

EXAMEN PHYSIQUE DE L’ENFANT
L’examen doit toujours se faire avec le consentement de l’enfant et ne doit jamais être pratiqué sous la contrainte. Dans les rares cas où un examen est jugé essentiel rapidement et qu’il refuse de collaborer, on procède à l’aide d’une sédation ou d’une anesthésie générale. L’enfant est mis en confiance et des explications sur les procédures utilisées lui sont données à l’avance. L’examen se fait en présence d’un témoin neutre choisi par l’enfant. Un examen physique général est pratiqué tout d’abord et l’on recherche tout particulièrement des signes d’éventuels abus physiques associés, comme des marques de doigts aux bras et à la partie interne des cuisses, des ecchymoses à la partie inférieure de l’abdomen, des marques de succion au cou ou aux seins. Des signes d’automutilation sont également à noter.
Pour l’examen génital, une inspection visuelle externe suffit la plupart du temps. Il s’effectue en décubitus dorsal, dans la position de la « grenouille ». Les manœuvres de séparation et de traction des lèvres permettent habituellement une bonne visualisation de la région de l’hymen. Si ce n’est pas le cas, la position genu pectorale est alors utilisée. L’examen dans cette position s’impose également lorsqu’une anomalie est retrouvée à l’examen en décubitus dorsal pour s’assurer que cette anomalie n’est pas un artéfact. Il n’est pas nécessaire d’utiliser de routine un colposcope ou un colorant comme le bleu de toluidine, bien que ces moyens peuvent favoriser la visualisation de lésions subtiles (7). Une bonne luminosité est importante et l’utilisation d’une loupe ou d’un otoscope peut s’avérer utile. Si le rebord de l’hymen est difficile à apprécier, c’est possiblement parce qu’il est enroulé et le fait d’y mettre un peu de salin physiologique tiède permettra souvent une meilleure visualisation. Notez le type d’hymen : denticulé ? annulaire ? semi-lunaire ? Pour l’examen anal, la position en débubitus dorsal est appropriée chez le jeune enfant. L’enfant plus vieux est placé en décubitus latéral gauche. L’examinateur sépare les fesses et observe pendant 30 secondes s’il se produit une ouverture réflexe des sphincters. Si c’est le cas, il importe de vérifier la présence ou non de selles dans le rectum.
La très faible prévalence des Maladies Sexuellement Transmissibles (MST) chez les enfants prépubères et l’inconfort causé par les tests pour les démontrer expliquent leur utilisation sélective (8). Les indications pour procéder sont les suivantes: symptômes évocateurs, contact sexuel avec pénis ou vagin, facteurs de risque chez l’agresseur, une MST déjà identifiée, milieu à risque, fratrie avec MST (9).
Les indications des examens biologiques de type médico-légaux pour la recherche de preuves permettant d’identifier l’agresseur sont rarement rencontrées chez l’enfant prépubère. Il faut en effet la présence de tous les éléments suivants : dernier épisode d’abus remontant à moins de 3 à 5 jours, possibilité de contact génital-génital, génital-anal ou ora-génital et accord des parents et/ou de la victime. Au Québec, tout le matériel nécessaire se retrouve à l’intérieur de la trousse médico-légale. Vous pouvez retrouver dans d’autres textes les prélèvements recommandés en France (10,11).
En terminant l’examen, il est important que le médecin rassure l’enfant sur son intégrité corporelle.

INTERPRÉTATION DES LÉSIONS
La grande majorité des enfants prépubères dont l’abus sexuel est confirmé ont un examen périnéal normal (12). Si l’on retrouve des anomalies non spécifiques dans un certain nombre de cas, à peine 2,5% des enfants victimes ont des signes spécifiques à l’examen (5). C’est que plusieurs gestes d’abus sexuel n’entraînent aucune conséquence physique. Si des lésions ont été produites, elles ont souvent le temps de guérir avant que l’enfant ne soit examiné.
La distinction entre les variantes de la normale, les signes non spécifiques et les véritables marqueurs de l’abus sexuel est facilité par l’utilisation de classifications basées sur les meilleures preuves scientifiques disponibles actuellement. Un des meilleurs outils du genre pour évaluer les signes cliniques à la région ano-génitale chez les fillettes est la classification du Dr Joyce Adams (13). Comme on peut le constater au tableau 1, il y a peu de signes qui prouvent réellement qu’il y a eu un traumatisme récent (lacération aiguë ou ecchymose de l’hymen, lacération péri-anale profonde) ou ancien (encoche complète de l’hymen ou absence d’hymen en postérieur). Encore là, l’histoire demeure importante pour éliminer la possibilité d’un traumatisme pénétrant accidentel. Pour les abus sexuels chez les garçons, un outil semblable a été élaboré par le Dr Charles F Jonhson (tableau 2)(14). Il faut noter toutefois que ces classifications n’ont pas été approuvées par des organismes médicaux officiels.
Deux éléments non cités dans la classification d’Adams méritent d’être mentionnés ici. Le premier est la mesure de l’ouverture vaginale en horizontal. Elle doit être interprétée avec beaucoup de circonspection puisqu’elle varie selon l’âge de l’enfant, son degré de relaxation, la position de l’examen, la manœuvre utilisée pour dégager l’hymen et l’imprégation œstrogénique (15). Il y a beaucoup de variation chez les fillettes et seulement les très grandes ouvertures vaginales (> 7,5 mm) sont suggestives d’un abus (16). Le second est la largeur de l’anneau hyménal en inférieur, puisqu’il y a eu beaucoup de confusion dans la littérature sur la signification d’un hymen « mince » ou « atténué ». Une étude récente faite dans une population d’enfants avec histoire de pénétration a démontré que seulement une largeur très minime de l’hymen (< 1 mm) en inférieur est un signe très spécifique d’un abus sexuel (16).
La découverte d’une maladie sexuellement transmissible chez un enfant n’est pas automatiquement une preuve d’un abus sexuel (4,17,18). Dans chaque situation, il faut tenir compte des modes de transmission de la maladie et de l’âge de l’enfant. Une gonorrhée en dehors de la période néonatale immédiate témoigne d’une transmission par contact sexuel, tout comme une infection à Trichomonas. Il en est de même pour une syphilis à l’exception d’une infection congénitale. Une chlamydiase après l’âge de 1 an doit s’interpréter de la même façon. Toute infection périnéale à herpès type II est considérée comme suggestive d’un abus sexuel. L’interprétation d’une infection au virus du papillome humain est source de controverse en raison des possibilités de transmission non sexuelle. La plupart des experts recommandent de considérer sérieusement la possibilité d’un abus sexuel chez des enfants dont les lésions apparaissent après l’âge de 2 à 3 ans. Pour ce qui est d’une infection au virus du SIDA, la transmission sexuelle n’est évidemment pas exclusive. Finalement, bien qu’une bactériose vaginale au Gardnerella vaginalis soit rencontrée plus fréquemment chez des filles victimes d’abus sexuel, cette infection est considérée comme étant non spécifique.
Les lésions rencontrées au niveau de la région ano-génitale doivent être distinguées de problèmes n’ayant aucun lien avec des abus sexuels. Les traumatismes accidentels ne posent habituellement pas de problème de diagnostic, lorsque l’histoire est cohérente avec les lésions rencontrées. Les chutes à califourchon donnent des lésions relativement caractéristiques au site d’impact (grandes et petites lèvres) et les endroits bien protégés comme l’hymen sont rarement atteints (19). Par contre, il arrive occasionnellement qu’une chute se fasse sur un objet allongé et pointu, pouvant occasionner des blessures pénétrantes (empalements). Les vulvites sont fréquentes chez les enfants prépubères, de même que les vaginites non spécifiques. En cas d’écoulement vaginal important, la possibilité d’un corps étranger doit être éliminée. Des infections locales au streptocoque de groupe A donnent des inflammations très importantes et bien localisées au niveau de la vulve et autour de l’anus. Des maladies dermatologiques peuvent survenir au niveau périnéal, notamment le psoriasis et le lichen scléro-atrophique (20). À noter que des lésions génitales significatives (comme des encoches hyménales) ne peuvent être expliquées par des pratiques sportives ou par la masturbation (4).

PROTECTION DE L’ENFANT

La conduite dépend de l’endroit de pratique et du degré de suspicion du diagnostic.
En France, avec un faible niveau de suspicion, l’enfant est retourné à son médecin pour le suivi. Ce dernier devrait être avisé par téléphone de la visite de l’enfant et du fait que, bien que le diagnostic ait été considéré, trop peu d’éléments étaient disponibles pour le retenir. Si l’inquiétude du médecin est plus élevée, il peut demander l’avis d’un expert ou faire un signalement auprès d’un médecin de protection maternelle et infantile. Une bonne façon de protéger l’enfant et d’investiguer plus à fond la situation est une hospitalisation de l’enfant en pédiatrie, avec l’accord des parents. Il est crucial d’aviser le responsable hospitalier par téléphone de la raison véritable de l’hospitalisation, qui n’a pas nécessairement à être révélée sur la demande d’admission. Si les parents ne veulent pas collaborer pour l’hospitalisation ou si le diagnostic est très probable, la situation devrait être dénoncée immédiatement auprès d’un procureur de la République ou de son substitut. En vertu de l’article 226-14 du code pénal, le médecin est en effet autorisé à révéler aux autorités judiciaires, administratives ou médicales les sévices infligés à un mineur (21). Bien qu’il n’ait pas l’obligation de le faire, son silence pourrait être interprété comme une non assistance à une personne en danger (22).
Au Québec, la Loi sur la protection de la jeunesse oblige le médecin à signaler au directeur de la protection de la jeunesse toute situation où il a un motif raisonnable de croire que l’enfant est victime d’une forme ou l’autre de maltraitance, comme l’abus sexuel. En vertu de la nouvelle entente multisectorielle, la police sera automatiquement avisée et l’investigation se fait de façon conjointe avec le service de protection. En cas de simple doute, une consultation peut être demandée à un collègue membre de l’Association de médecins en protection de l’enfance du Québec (AMPEQ).

DOSSIER MÉDICAL

La tenue du dossier pour une situation avec des implications médico-légales revêt une importance toute particulière. Ce document servira éventuellement par la suite de référence au médecin pour un rapport médico-légal ou bien il sera utilisé comme outil de base par des experts qui auront à déterminer si l’enfant a bel et bien été victime d’abus sexuel. Il doit être rédigé de manière bien lisible et comprendre l’ensemble des éléments suivants :
L’anamnèse : Qui a fourni des renseignements ? Si l’enfant a fait des verbalisations, il vaut la peine de mentionner les questions utilisées pour les obtenir et de citer entre guillemets les paroles de l’enfant.
L’examen clinique : Toute anomalie mérite d’être décrite précisément (aspect, couleur, grandeur), dessinée et idéalement photographiée. Même en l’absence d’anomalie, il importe de décrire l’aspect des organes génitaux et de l’anus plutôt que de simplement le qualifier de « normal » : type d’hymen, rebord hymenal, etc.
L’observation : Mentionner l’état émotionnel de l’enfant et les réactions parentales.
Les conclusions : À partir des faits recueillis par le médecin, quelle interprétation en fait-il ? Quelle est la probabilité du diagnostic d’abus sexuel ? Cette partie n’est pas essentielle à compléter si le médecin ne se considère pas suffisamment compétent pour le faire. Il peut laisser l’interprétation de ses observations à des experts.

CONCLUSION

Le diagnostic d’un abus sexuel se base essentiellement sur la verbalisation obtenue de la victime. À l’occasion, l’histoire peut être corroborée par des signes à l’examen physique et/ou dans les examens de laboratoire. Un examen normal de la région ano-génitale ne permet en aucune façon d’exclure la possibilité d’un abus sexuel. Le médecin de première ligne peut être en position de détecter un abus sexuel chez un enfant qui est amené en consultation pour des lésions à la région ano-génitale, des symptômes de somatisation ou des troubles du comportement. On peut lui demander d’examiner un enfant chez qui ce diagnostic est déjà suspecté. Dans une situation comme dans l’autre, le médecin doit non seulement procéder à une bonne évaluation médicale et bien la documenter mais il lui faut aussi s’assurer de la protection de l’enfant.

Jean LABBÉ MD, FRCPC
Pédiatre et président du Comité de protection de l’enfance
du Centre Hospitalier Universitaire de Québec
Professeur titulaire dans le département de pédiatrie
de l’Université Laval de Québec au Canada
2400 d’Estimauville - Beauport, Québec - Canada, G1E 7G9
Courriel : jean.labbe@ssss.gouv.qc.ca

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