Jean LAVAUD

Prise en charge d’un arrêt
cardio-respiratoire chez l’enfant de 2 à 6 ans

Au-delà de l’âge habituel des morts subites du nourrisson (0-9 mois), dont le nombre a fortement décru depuis 1992 (- 75%), l’arrêt cardio-respiratoire est peu fréquent chez le jeune enfant de 2 à 6 ans. Pourtant chaque année, les équipes d’urgence SMUR et celles des urgences hospitalières sont confrontées à cette extrême urgence. Il peut s’agir d’un évènement brutal chez un enfant jusque là bien portant (accident de la circulation ou de la vie courante) ou de l’évolution rapidement défavorable d’une pathologie aiguë frappant l’enfant depuis quelques heures ou quelques jours, marquée par une détresse respiratoire, un choc hypovolémique ou cardiogénique, exceptionnellement un trouble du rythme cardiaque (fibrillation ventriculaire ou torsades de pointe).

D’ABORD RECONNAÎTRE L’ARRÊT CARDIO-RESPIRATOIRE

L’enfant est dans le coma, hypotonique et aréactif même à la stimulation profonde, sans aucun mouvement respiratoire. Le thorax ne se soulève pas, l’abdomen est immobile ; il n’y a pas de flux aérien bucco-nasal perçu sur la paume de main du sauveteur. La coloration cutanéo-muqueuse est variable, mais jamais rose : cyanose généralisée, pâleur cireuse, teint gris, terreux, marbrures, ictère. Pour les enfants avec coloration ethnique, inspecter rapidement les ongles, les conjonctives, la région intra-buccale. Il n’y a aucun gros pouls artériel palpable (en dessous de 4 ans, pouls radial, huméral et fémoral ; au-dessus de cet âge, pensez aussi au pouls carotidien). Il n’y a pas de battement cardiaque perçu avec un stéthoscope ou en posant son oreille au contact de l’hémithorax gauche. Les pupilles sont le plus souvent en mydriase bilatérale aréactive, mais elles peuvent être en position intermédiaire voire en myosis serré (rôle des médicaments). Quant à la température, l’enfant est souvent frais, car la température baisse très vite après le décès de l’enfant.
En attendant le secours d’une équipe médicalisée, il est urgent de débuter une réanimation cardio-pulmonaire élémentaire. Si d’emblée la ventilation bouche à bouche est inefficace (le thorax ne se soulève pas et on a une impression d’obstacle pharyngé), ou qu’on a la notion d’un enfant en pleine santé juste avant sa découverte, penser toujours au volumineux corps étranger totalement obstructif de la gorge en position sus-glottique, qui a entraîné une asphyxie immédiate et rapidement mortelle en 3 à 4 minutes (1).
Dans cette situation, tenter en première intention une manœuvre de Mofenson, à renouveler 2 à 3 fois au besoin, ou celle de Heimlich, pour expulser le CE, grâce à la mobilisation brutale de l’air piégé dans les 2 poumons dans l’arbre broncho-trachéal, venant le soulever avec violence.

RÉANIMATION CARDIO-PULMONAIRE ÉLÉMENTAIRE

Elle ne souffre aucun retard et doit être effectuée par toute personne, qui découvre l’enfant. C’est pourquoi il est fondamental que chacun connaisse les gestes de premiers secours et entretienne régulièrement ses acquis.

LIBERTÉ DES VOIES AÉRIENNES SUPÉRIEURES (2) :
Mettre l’enfant en position dorsale sur un plan dur, avec un linge sous-jacent pour éviter l’hypothermie.
Tourner la tête sur le côté pour éliminer au doigt recouvert d’un linge fin les éventuelles sécrétions salivaires ou les débris alimentaires intra-buccaux, mais la bouche peut être parfaitement libre.
Mettre ensuite la tête légèrement défléchie en arrière, pour que les épaules soient soulevées (position qui peut être maintenue par une petite épaisseur de linge) et que la langue ne bascule pas en arrière et n’obstrue pas le larynx.

VENTILATION ASSISTÉE AU BOUCHE À BOUCHE :
Pincez le nez de l’enfant et insuffler entre 30 (2 ans) et 25 fois (6 ans) par minute sa propre expiration normale dans la bouche de l’enfant, en étant bien hermétique. On se relève un peu entre chaque insufflation pour prendre l’air frais, donc de l’oxygène, et ne pas réinspirer le gaz carbonique (CO2) éliminé passivement par l’enfant. L’efficacité de la méthode est attestée par le soulèvement du thorax.

MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE (MCE) :
Chez l’enfant de 2 ans, au thorax encore très compliant et peu volumineux, on peut encore effectuer un MCE avec ses 2 pouces en V renversé, l’un contre l’autre, en sous-mamelonnaire immédiat et en médio-thoracique sur le tiers moyen du sternum. Il faut enfoncer le thorax de 1 cm pour être efficace et rester parfaitement régulier et automatique au rythme de 100 par minute (3).
Lorsque l’enfant grandit, le thorax devient plus volumineux et plus ferme. On massera alors avec le rebord de paume d’une main en relevant les doigts pour ne pas s’appuyer sur l’hémithorax gauche. On peut entrecroiser les doigts de ses 2 mains ou enserrer le poignet appuyé sur la peau de l’enfant, pour garder une bonne pression médio-thoracique sternale, d’environ 2 cm, en sous-mamelonnaire immédiat.
On alternera 3 insufflations pour 10 mouvements de MCE, pour limiter la perte de temps aux changements de position et donc avoir une efficacité maximale.
L’efficacité du MCE est jugée sur la perception de la colonne de sang au niveau d’un gros pouls, surtout fémoral. La réapparition de pulsations franches, régulières et spontanées ou des battements cardiaques à l’auscultation à l’oreille de l’hémithorax gauche fera interrompre le MCE. Mais on peut être amené à poursuivre le bouche à bouche, devant l’absence de ventilation spontanée.

RÉANIMATION CARDIO-RESPIRATOIRE MÉDICALISÉE

Elle commence toujours par la désobstruction des voies aériennes supérieures avec une aspiration bucco-pharyngée, nasale et gastrique grossière. La dépression de l’aspiration sera modulée en fonction de l’âge (200 à 250 millibars). On utilisera une sonde bucco-pharyngée de calibre 10 ou 12, la tête de l’enfant étant modérément défléchie en arrière.
On débute une ventilation assistée au masque (circulaire type OA ambu pour les 2-3 ans, triangulaire au-delà) en O2 pur avec un insufflateur manuel vérifié au préalable, type Ambu ou Laerdal, le temps de préparer le matériel d’intubation.
Poursuite du MCE, avec mise en place d’un cardiomoniteur, qui permet au mieux de suivre son efficacité.
Contrôle des besoins en O2 et de l’apport en O2 nécessaire et suffisant pour obtenir une bonne saturation de l’oxyhémoglobine (SaO2) grâce à l’oxymétrie de pouls et une diode digitale cutanée, installée au pouce ou au gros orteil pour les 2 - 4 ans, ou une pince au même endroit pour les 4 - 6 ans.
Intubation par voie orale ou nasale selon l’expérience de l’opérateur avec une lame Miller taille 1, droite de préférence (mais aussi une courbe), montée sur le manche du laryngoscope, avec vérification de la qualité de l’éclairage. Les sondes d’intubation sont sans ballonnet de calibre 4,5 à 5,5. La pulpe du petit doigt de l’enfant est un repère pour le calibre de la SIT à mettre en place (4).
Après le geste, on s’assure que la perception du MV est bien symétrique avant de fixer la SIT par une bonne moustache de sparadrap, à doubler en croix lors d’une intubation par voie orale. La moustache se mouille aisément avec la salive et la SIT sous traction intempestive peut glisser vers le haut avec fort risque d’extubation accidentelle. On insufflera, d’abord à l’insufflateur manuel, puis au respirateur mécanique dès que possible au rythme de 30 à 25/mn.
En cas d’échec de cette assistance respiratoire avec de l’oxygène pur, associée au MCE, administrer rapidement de l’adrénaline intra-trachéale, pendant qu’on cherche une voie d’abord veineuse. On utilise l’adrénaline pure à la dose de 0,25 à 0,50 mg, à renouveler après 2 à 3 minutes, en cas de non reprise d’une activité cardiaque spontanée efficace, tant que la voie d’abord veineuse n’est pas mise en place.
On tente toujours, de première intention, d’installer une voie veineuse périphérique avec un cathéter court 24 G au dos de la main, au pli du coude, en saphène externe à la cheville, ou en jugulaire externe (5).
En cas d’échec on peut tenter une voie veineuse profonde, soit la fémorale, la veine jugulaire interne ou la sous-clavière après 1 an, à condition d’en avoir une solide expérience et de bien connaître ses repères.
Mais il est plus raisonnable actuellement de s’intéresser à la ponction intra-osseuse avec une aiguille de Cook calibre 16 ou de Jamshidi, en cas d’échec de perfusion périphérique (6,7). La ponction s’effectue sous la tubérosité antérieure du tibia, à 2 cm en dessous et en dedans sur la face interne plate de l’os. On s’assure qu’on est bien en place dans l’os spongieux aréolaire de l’extrémité supérieure du tibia, en aspirant un peu de sang et de moelle avec une petite seringue de 2 ml et en injectant facilement ensuite 2 à 3 ml de sérum physiologique (NaCl 0,9%).
En cas d’échec de l’administration d’adrénaline intra-trachéale, injection intraveineuse d’adrénaline diluée au 1/10 (1 amp = 1 ml = 1 mg d’adrénaline et 9 ml de NaCl à 0,9%) sur la base de 10 mcg/kg en 1ère injection, de 100 mcg/kg en 2e injection 3 minutes plus tard, puis de 50 mcg/kg en 3e dose et injections suivantes, si on poursuit la réanimation.
Devant l’échec persistant de la réanimation, alors que l’adrénaline est injectée en intraveineux, on peut injecter du bicarbonate semi-molaire à 4,2%, car il existe alors une acidose métabolique importante, qu’il faut partiellement corriger pour espérer une reprise de l’activité cardiaque.
On administrera 2 à 4 ml/kg de bicarbonate à 4,2% entre 2 injections d’adrénaline, en interposant toujours 1 ml de NaCl à 0,9% entre chacune des injections.
En cas de non reprise de l’activité cardiaque, au stade où les injections alternées d’adrénaline IV à 50 mcg/kg et de bicarbonate semi-molaire sont effectuées, l’équipe de réanimation devra envisager l’arrêt de réanimation, le temps écoulé étant toujours plus long, qu’on ne le pensait.

LES AUTRES ÉLÉMENTS DE LA RCP MÉDICALISÉE

• collier cervical à mettre en place dès l’arrivée en cas d’accident de la voie publique ou de chute de grande hauteur ou de tout traumatisme cranio-cervical.
• pose d’une sonde gastrique ouverte au sac en déclive.
• pose d’une poche urinaire et recherche d’un globe vésical.
• maintien de l’équilibre thermique et réchauffement doux et progressif par une couverture aluminée.
• aspiration trachéo-bronchique à la demande.
• rétablissement d’une hémodynamique suffisante avec une pression artérielle moyenne correcte prise par oscillométrie (Dinamap). On s’adressera au remplissage vasculaire par une substance macromoléculaire (Plasmion® 20 ml/kg, Elohès ou Hestéril à 6%, 15 ml/kg) en contrôlant la taille du foie et l’auscultation pulmonaire à la recherche de râles crépitants évocateurs de surcharge et d’OAP. Devant une inefficacité cardiaque ou un choc cardiogénique, commencer les inotropes positifs Dopamine® 7 à 10 mcg/kg/mn et Dobutrex® 10 mcg/kg/mn au pousse-seringue électrique.
• En cas de traumatisme crânien sévère, débuter le traitement anti-œdème cérébral : tête immobilisée dans l’axe du corps et en proclive de 20°, hyperventilation modérée pour obtenir une hypocapnie aux alentours de 30 mmHg.

ÉVOLUTION IMMÉDIATE

Il est souvent possible chez l’enfant d’obtenir une activité cardiaque, mais l’anoxie cérébrale a été souvent majeure avec des lésions cérébrales irréversibles si l’arrêt cardiaque a été prolongé au-delà de 5 à 10 minutes avant toute réanimation cardio-pulmonaire, ou si la RCP médicalisée est supérieure à 30 minutes, excepté pour les noyades en eau glacée.
En cas d’échec persistant, absence de battement cardiaque spontané ou bradycardie extrême < 30/mn, il est raisonnable d’arrêter une RCP médicalisée après 30 à 45 minutes d’effort, si elle a été bien conduite et sans problème.

CAS PARTICULIERS

Les fibrillations ventriculaires sont exceptionnelles chez l’enfant, environ 1‰ des interventions au SMUR pédiatrique Necker-Enfants Malades. Elles peuvent s’observer au cours de troubles du rythme primitifs et congénitaux, d’origine héréditaire, comme le syndrome de QT long, au cours des noyades en eau glacée ou lors de certains syndromes infectieux gravissimes comme le purpura fulminans.
La fibrillation ventriculaire reconnue sur le tracé ECG, on délivrera un choc électrosystolique avec une énergie de 3 joules/kg, en augmentant la puissance de 2 joules/kg en cas de non réponse. La taille des palettes doit être adaptée aux caractéristiques du petit enfant.
Devant une simple tachycardie ventriculaire, on s’adressera à la xylocaïne 1 mg/kg en IV lent, relayé par une perfusion continue au pousse-seringue électrique sur la base de 1 à 2 mg/kg/heure.
Les torsades de pointe peuvent engendrer une fibrillation ventriculaire. Il faut tenter de les réduire par du chlorure de calcium (1 amp = 10 ml de CaCl2 = 360 mgCa++) sur la base de 10 à 15 mg/kg en perfusion lente sur un quart d’heure.
Lors de troubles de la conduction intra-ventriculaire avec élargissement des QRS, Il faut injecter du lactate de sodium molaire, 5 ml/kg en IV lent, jusqu’à réduction totale du trouble.

EN TRANSPORT

Si l’enfant a été réanimé avec plus ou moins de succès, car on ne peut obtenir parfois qu’une reprise de l’activité cardiaque sans autonomie respiratoire, ni modification de l’état neurologique initial, il sera transféré par l’équipe du SMUR en unité de réanimation.
La surveillance comprendra :
• L’évaluation de l’état de conscience, et le score de Glasgow, l’apparition de convulsions ou de signes neurologiques en faveur d’une décérébration ou d’une HTIC (pronation-rotation des membres supérieurs, hypertonie des membres inférieurs, opistothonos).
• Les données de l’hémodynamique périphérique (couleur et chaleur des extrémités, temps de recoloration cutanée) et centrale (PA max, min, moyenne - pouls).
• Les constantes de ventilation du respirateur.
• Les données de la SaO2 (oxygénation par oxymétrie de pouls) et la quantité de CO2 expirée (capnographie).
• La température.
• La diurèse.

CAUSES DES ARRÊTS CARDIO-RESPIRATOIRE CHEZ L’ENFANT DE 2 À 6 ANS

RESPIRATOIRES ET ORL :
• Détresse respiratoire avec épuisement (laryngite aiguë virale sous-glottique, épiglottite, bronchiolite, asthme grave).
• Pneumothorax suffocant unilatéral ou bilatéral.
• Fausse route de type inondation trachéo-bronchique alimentaire massive.
• Œdème de Quincke avec atteinte laryngée.
• Staphylococcie maligne de l’enfant par immunodépression brutale d’origine virale.
• Compression trachéo-bronchique externe d’origine tumorale (lymphosarcome) ou vasculaire (artère pulmonaire de trajet anormal).
• Corps étranger pharyngo sus-laryngé obstructif et asphyxique.

CARDIAQUES :
• Myocardites interstitielles infectieuses ou métaboliques.
• Etat de choc cardiogénique, d’origine infectieuse.
• Décompensation d’une cardiopathie congénitale connue ou méconnue.
• Anomalie de position des artères coronaires.
• Tamponnade.
• Tumeurs intra-cardiaques.
• Hypovolémie massive
(hémorragie, déshydratation aiguë, coup de chaleur).
• Troubles du rythme cardiaque (syndrome de QT long, tachycardie paroxystique supra-ventriculaire, hyperkaliémie).

NEUROLOGIQUES :
• méningites purulentes.
• Purpura fulminans.
• Rupture d’anévrysme artériel ou artério-veineux.
• Hémorragies intracrâniennes.
• Coma prolongé.
• Etat de mal convulsif.
• Toute cause d’HTIC avec engagement cérébral, notamment des amygdales cérébelleuses au niveau du trou occipital.

MÉTABOLIQUES :
• Hypocalcémie.
- Hyperkaliémie.
- Hyponatrémie (intoxication par l’eau).

ACCIDENTELLES :
• Accident de circulation.
• Chute de grande hauteur.
• Toute cause de traumatisme crânien grave.
• Intoxication (quinine, digoxine, CO, acide cyanhydrique, dérivés morphiniques...).
• Asphyxies (pendaison, strangulation, noyade, atmosphère confinée).

CHOC ANAPHYLACTIQUE

CONCLUSION

De la rapidité donnée à la réoxygénation cérébrale dépendra l’évolution clinique de l’enfant que vous prenez en charge.

Docteur Jean LAVAUD
Médecin responsable du SMUR pédiatrique
de l’Hôpital Necker-Enfants Malades - SAMU de Paris
149, rue de Sèvres - 75743 Paris

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1 - Lavaud J. - Gestes d’urgence en pédiatrie. - Encycl. Méd. Chir. (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris). Urgences, 24 - 215 - A - 20, 2001, 15 p.
2. - AIRWAY and ventilation management working group of the European Resuscitation Council-Guidelines for the advanced management of the airway and ventilation during resuscitation - Resuscitation 1996 ; 34 : 201 - 230.
3. - Durand P., Lanchier-Queinnec C., Devictor D. - Techniques en pédiatrie. - Encycl. Méd. Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Paris). Pédiatrie, 1995 : 4 - 150 - A - 27, 1-25.
4. - Floret D. - Particularités pédiatriques de l’intubation. - Réan. Urg. 1998 ; 7 : 501 - 509.
5. - Couturier C., Laguenie G., Meistelman Cl., Bargy F. - Les abords veineux percutanés chez le nouveau-né, le nourrisson et l’enfant. - Encycl. Méd. Chir. (Editions Scientifiques et Médicales, Elsevier SAS. Paris). Anesthésie-Réanimation, 1982 ; 36 - 742 - A - 10, 1 - 20.
6. - Rosetti Va., Thompson Bm., Miller J. Mateer Jr, Aprahamian C. - Intraosseous infusion : an alternative route of paediatric intravascular access. - Ann. Emerg. Med. 1985 ; 14 : 885 - 888.
7. - Fiser DH. - Intraosseous infusion. - N. Engl. J. Med. 1990 ; 322 : 1579 - 1581.